孫黎，阮美丹

（新疆維吾爾藥業(yè)有限責任公司，湖北 武漢 430000）

0 引言

清熱卡森顆粒由單味中藥菊苣組成，處方來源于維吾爾古典醫(yī)籍，現(xiàn)已收載于《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準（維吾爾藥分冊）》中。清熱卡森顆粒利用菊苣的全草入藥，臨床上用于濕熱黃疸、脂肪肝的治療。菊苣系維吾爾族習用藥材，為菊科植物毛菊苣Cichorium glandulosum Boiss. et Huet 或菊苣 Cichoriumintybus L .的干燥地上部分或根，性味微苦、咸，涼，歸肝膽、胃經(jīng)，具有清肝利膽、健胃消食、利尿消腫的功效，用于濕熱黃膽、胃痛食少、水腫尿少的治療[1]。本文主要對清熱卡森顆粒治療濕熱黃疸的作用機理進行淺析，為其在臨床上的應用提供理論支持。

1 濕熱黃疸的病因病機

黃疸病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸”。黃疸從病邪來看，主要是濕邪致病。在《金匱要略》中寫到：“黃家所得, 從濕得之”，隋代巢元方在《諸病源候論·黃疸諸候·九疸候》中記載：“凡諸疸病, 皆由飲食過度, 醉酒傷勞, 脾胃有濕熱所致”，可見濕邪是導致黃疸發(fā)生的重要病理因素。

濕熱黃疸是以濕熱病邪為主要致病因素引起的黃疸，臨床特征表現(xiàn)為身黃、目黃、溺黃、皮膚顏色鮮明如橘等[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學認為人體遭受濕熱毒濁之邪侵襲后，病邪進入人體蘊結(jié)于中焦，熏蒸于肝膽，遂使膽汁外泄于肌膚而導致黃疸；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，影響了脾胃的生理功能，脾胃運化功能失常，不能升清降濁，導致濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱交蒸熏染肌膚而發(fā)生黃疸；或者由于結(jié)石、積塊瘀阻于膽道，使膽液偏離正常膽道故隨血泛溢而成黃疸[3]。

唐代孫思邈在《千金翼方·黃疸》中寫到：“時行熱病，多必內(nèi)瘀著黃”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)濕熱黃疸多屬于肝臟實質(zhì)細胞彌漫性炎癥，肝細胞變性壞死、血竇內(nèi)細胞增殖等一系類肝臟的病理變化累及膽腑，使膽管內(nèi)壓升高導致膽汁成分通過血膽屏障進入血液，導致膽汁淤積于肝臟之中[2]。該理論與祖國醫(yī)學中的肝脈瘀阻的實質(zhì)性病理是一致的，這說明濕熱黃疸的發(fā)生與血瘀相關(guān)。所以對于濕熱黃疸的病因病機，還須有一個全面的認識，有濕熱并不一定發(fā)黃，比如濕熱類溫病即濕熱邪氣影響中焦脾胃，卻很少發(fā)為黃疸，但當病邪影響到血分，出現(xiàn)“瘀熱以行”時才發(fā)為濕熱黃疸?？芍?，濕熱黃疸的發(fā)病是由濕熱、瘀綜合導致。

2 濕熱黃疸的治療

濕熱黃疸濕為根本，瘀為重要的致病因素，所以臨床上在治療濕熱黃疸時多用清熱除濕、利疸退黃、活血化瘀等治法[4]?！督饏T要略·黃疸病》篇中寫到：“諸病黃家，當利其小便”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又說“治濕不利小便非其治也”，可見利小便、祛濕熱是治療濕熱黃疸的重要治則之一。在很多古方中，治療濕熱黃疸會用利水滲濕的藥物配伍，例如茯苓、澤瀉等；脾具有運化水液和升清的生理功能，根據(jù)“治濕勿忘脾”的理論，所以在治療濕熱黃疸時又會添加一些健脾的藥物，如薏苡仁、蒼術(shù)、扁豆等，脾健運則運化水液功能強盛，利于水濕的祛除。

還有一些醫(yī)者在臨床實踐時發(fā)現(xiàn)，一般在治療濕熱黃疸時首先會使用清熱解毒利濕退黃之品，但是僅用這些藥物治療濕熱黃疸時其退黃作用較緩，而在使用了活血化瘀之品后其退黃作用迅速[2]。究其原因“脾色必黃，瘀熱以行”，即存在于血分的淤積濕熱病邪由脾經(jīng)轉(zhuǎn)輸于人體的其他部位，行于體表，遂發(fā)為黃疸病，故著名老中醫(yī)關(guān)幼波老先生曾提出“治黃必治血，血行黃易卻”的治療理論[5]，可見活血化瘀在治療濕熱黃疸是必不可少的一部分。

3 清熱卡森顆粒（菊苣）治療濕熱黃疸的機理

在菊苣的化學成分分析研究中，從菊苣分離得到多糖類、萜類、黃酮類、酚酸類化合物和多種維生素、金屬元素等[6]。菊苣中存在大量的糖類成分，其中多糖類成分中以菊粉居多[7-8]。在一項研究中[9]將從菊苣根中提取的菊粉多糖制成注射液，對家兔進行了注射實驗，其結(jié)果提示菊粉注射液對家兔有降壓、利尿的效果，且其藥效隨著靜脈給藥劑量的增加而增加。此外，還發(fā)現(xiàn)菊苣含有苦味物質(zhì)山萵苣素、山萵苣苦素、馬栗樹皮素和馬栗樹皮苷等，研究發(fā)現(xiàn)這些苦味物質(zhì)具有抗菌、改善消化、清肝利膽等功效[10]。在對馬栗樹皮苷的研究中發(fā)現(xiàn)，其有鎮(zhèn)痛、利尿及促進尿酸排泄的作用[11]，推測菊苣中含有的苦味物質(zhì)為其藥效的活性成分之一，在今后的研究中應重點對其中的苦味物質(zhì)進行深入研究，有利于了解菊苣藥理作用機制。另一研究表明菊苣提取物能夠較好的抑制高尿酸血癥SD 模型大鼠腎臟糖轉(zhuǎn)運體Glut9 的表達，并且能夠加快尿酸的排泄，降低腎小管重吸收的效果[12]。高尿酸血癥引發(fā)的病證如痛風等，其病因一般為嘌呤或者尿酸的代謝出現(xiàn)障礙，人類的嘌呤最終代謝產(chǎn)物為尿酸，尿酸主要在肝臟、肌肉等生成，經(jīng)由腎臟、消化器官排出體外。研究表明菊苣通過多途徑多靶點效應抑制了尿酸的生成和促進尿酸排泄，顯著降低尿酸在體內(nèi)的含量，這一點與菊苣的利尿消腫、清肝利膽等功效相符[13]。綜上研究表明菊苣具有利小便、祛濕的藥理作用。

菊苣還具有和活血祛瘀藥等同的藥理作用。據(jù)藥理研究表明，活血祛瘀藥具有改善血液流動力學、血液流變學、減低血壓、抑制血栓形成等作用[14]。現(xiàn)代醫(yī)學認為血瘀主要表現(xiàn)為微循環(huán)障礙和血液流變學改變[15]。血液流變學是研究人和動物體內(nèi)血液變性與流動性的科學，宏觀血液流變學有血液黏度、血漿黏度、血沉，血液及管壁應力分布；微觀血液流變學有紅細胞聚集性、紅細胞變成性，血小板聚集性、血小板黏附性等，又稱為細胞流變學[16]。在一項研究中顯示，菊苣在降低尿酸、甘油三酯的同時，還明顯改善了血液流變學和纖溶系統(tǒng)活性，如降低全血粘度、血漿粘度，提高血漿纖溶酶原激活物（t-PA）活性，降低纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）活性，調(diào)整t-PA/PAI 比值及降低纖維蛋白原含量等[17]。此外，血液流變學與血糖、血脂息息相關(guān)，隨著血糖的不斷升高，患者的血液黏度及血運阻力可隨之增加，糖尿病患者自身存在糖代謝失衡現(xiàn)象，通?？刹l(fā)脂類代謝異常，導致其血液中總膽固醇水平升高，并直接堆積在患者血管內(nèi)皮上，進而造成血管壁增厚硬化，加上組織供氧較差，紅細胞代償性產(chǎn)生，使血細胞壓積提升，最終增加全血黏度[18]。而菊苣具有降血糖和降血脂[19]的藥理作用，這可能與其可以改善血液流變學具有密切關(guān)系，通過降低全血粘度、調(diào)節(jié)脂類代謝進而達到降血糖和血脂的作用。

研究發(fā)現(xiàn)菊苣對胃腸道有一定的調(diào)節(jié)作用，菊苣多糖能促進雙歧桿菌生長、增加短鏈脂肪酸的合成，且限制了乳酸和乙酸的腐敗及潛在的致病菌的增值，對腸道微生物起到改善作用[20]。多項研究也表明，服用益生元如菊苣多糖和低聚果糖可用于緩解選擇性腸道炎癥[21-22]。菊苣具有調(diào)理胃腸道的功能，幫助恢復胃腸道生理作用，達到健胃消食的功效。根據(jù)中醫(yī)基礎理論，脾氣以升為順，胃氣以降則和，二者經(jīng)脈相互絡屬，互為表里，若食滯胃脘、胃失和降，則會影響脾的升清和運化的功能，脾不能運化水濕會導致水液在體內(nèi)聚積，濕熱搏結(jié)熏蒸會導致濕熱黃疸的產(chǎn)生，而菊苣健胃消食、調(diào)理脾胃利于濕熱黃疸的治療及康復。

在濕熱黃疸的病理過程中，患者血紅素升高，嚴重的會影響肝功能，導致肝功能衰竭。藥理研究表明，菊苣具有較強的保肝作用[23]，它可以保護受損的肝細胞，抗肝纖維化、治療脂肪肝。肝纖維化是由持續(xù)不斷的肝損傷所致，在菊苣抗肝纖維化的機制研究[24]中發(fā)現(xiàn)菊苣能顯著抑制血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的水平，減輕肝細胞脂肪變性及炎性細胞浸潤，以及抑制透明質(zhì)酸（HA）、層粘蛋白（LN）、羥脯氨酸（HyP）水平的升高，且病理觀察提示其可以明顯地抑制纖維的增生，還能明顯降低肝纖維化大鼠肝組織中異常升高的丙二醛（MDA）的含量，通過升高體內(nèi)抗氧化物超氧化物岐化酶和還原性谷胱甘肽的含量來提高機體的抗氧化系統(tǒng)能力從而保護細胞免受氧化損傷。而HA 是反應慢性肝纖維化和炎性改變最敏感的指標，LN 也有助于早期肝纖維化的診斷，在肝纖維化增生時LN 會急劇升高，而谷胱甘肽能激活多種酶，在肝臟中含量最高且具有多種多樣的生理活性，能提高血漿一氧化氮含量而改善肝臟微循環(huán)，這些指標的變化說明菊苣具有抑制肝損傷和抗肝纖維化的作用。另一研究表明菊苣提取物可以降低四氯化碳引起的血清ALT 和AST 升高，四氯化碳還會引起膜脂質(zhì)的過氧化損傷肝細胞，從而損害肝臟結(jié)構(gòu)的完整及功能，而菊苣可能通過提高肝臟細胞的抗氧化能力達到拮抗四氯化碳所引起的肝損傷，從而保護肝臟[25]。菊苣的保肝、抗肝纖維化以及抗炎、抗氧化的藥理作用可能為治療濕熱黃疸提供支持。

綜上，菊苣不僅具有利尿祛濕、保肝以及調(diào)理腸胃的功效，還具有改善血液流變學的作用，這說明清熱卡森顆?？捎糜谂R床上濕熱黃疸的治療，具體作用機制還有待后期進一步研究。