趙帝，郭劍，徐建紅通信作者)

（浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院麻醉科，浙江 義烏 322000）

1 病例資料

1.1 基本信息

患者男性，70 歲，5 個 月前發(fā)現“右上肺腫瘤（肺癌考慮）”，近期復查有增大趨勢，擬全麻下行“肺癌根治術”。既往高血壓病史10 年，最高105/180mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片 5mg QD 治療，控制可；5 年前發(fā)生腦卒中，神經內科治療（具體不詳），遺留右側肢體輕微活動障礙（肌力Ⅳ級）；發(fā)現冠心病病史1 年，4 個月前冠脈造影提示“左主干20%狹窄伴鈣化；左前降支近中段30%狹窄伴鈣化；右冠近中段75%狹窄，中遠段30%狹窄伴鈣化，遠段30%狹窄”，行右冠近中段PTCA+雅培EVERLINK 藥物支架1 枚植入，TIMI 血流3 級，術后予以阿司匹林片100mg qd 及氯吡格雷75mg qd口服雙抗治療。3 個月前患者自行停止口服氯吡格雷，自訴支架置入后無明顯胸悶、胸痛，活動可，入院后予以阿司匹林口服及低分子肝素皮下注射抗凝治療，心內科會診提示：目前無明顯手術禁忌，患者長期服用抗血小板藥物，氯吡格雷未正規(guī)用藥，存在再發(fā)急性冠脈事件、急性腦栓塞及血栓風險。本次入院頸動脈超聲檢查提示“雙側頸動脈硬化伴多發(fā)混合斑形成”，頭顱MR 檢查提示“左側基底節(jié)區(qū)及側腦室旁軟化灶”，肺功能檢查提示“肺通氣功能及彌散功能正?！保碾妶D檢查無殊，凝血、生化、常規(guī)等檢驗無殊?；颊咴\斷為：右上肺腫瘤（肺癌考慮）、冠心?。≒CI 術后）、高血壓病、腦梗后遺癥，NYHA 分級Ⅱ級，ASA Ⅲ級，MTES 7 分?？苾扔懻?，患者PCI術后抗凝不規(guī)范，圍術期心腦血管意外風險大，但肺癌手術為限期手術，專科會診無明顯手術禁忌，手術繼續(xù)。

1.2 手術情況：

患者于2017-11-6 在全麻下行“胸腔鏡下右上肺癌切除+縱膈淋巴結清掃+胸腔閉式引流術”，常規(guī)麻醉誘導及維持，圍術期有創(chuàng)血壓波動在30%以內，氧合佳，電解質及內環(huán)境可，手術時間3h，手術順利，術中液體入量：晶體1000mL，膠體500mL，出血200mL，尿量300mL，術后入PACU，復蘇順利，術后返回病房。

1.3 轉歸

轉入病房后6h，患者突發(fā)定向力差，命名性失語，右側肢體肌力減弱，急查頸動脈CTA 示：兩側頸動脈及右側椎動脈硬化伴斑塊形成，管腔輕度變窄；左側頸內動脈起始段腔內密度略欠均勻，左側大腦中動脈M1 段遠段及其遠端分支未見顯影，請結合臨床，考慮急性腦栓塞。急診腦血管造影提示：左側大腦中動脈閉塞，代償差；予以左側大腦中動脈予機械取栓1 次成功，見新鮮血栓；左側大腦中動脈極重度狹窄，予球囊擴張。手術順利，術后轉入ICU 治療，次日下午，拔除氣管導管，患者神志轉清，右側肢體肌力恢復如初。拔管后積極予以阿司匹林及氯吡格雷口服抗凝、阿伐他丁降脂治療，病情穩(wěn)定轉回專科病房繼續(xù)神經功能鍛煉及康復治療，第8 日康復出院。

2 討論

2018 年原發(fā)性肺癌診療指南指出：手術治療在非小細胞肺癌診療中地位顯著，存在手術條件的，建議手術治療，對患者的轉歸有利[1]?；颊逷CI 術后4 個月，抗凝藥物使用不規(guī)范，欲行非心臟手術，圍術期再發(fā)急性冠脈事件、急性腦栓塞及血栓風險極高，最佳手術時間應該規(guī)律、有效抗凝治療以后進行。然而，肺癌為限期手術，為圍術期的管理帶來了挑戰(zhàn)。

再者，患者老年，既往存在冠心病、頸動脈粥樣硬化/狹窄、腦梗史病史，加之PCI 術后抗凝治療不規(guī)范，圍術期腦卒中意外風險高[2-3]。圍術期應避免血壓劇烈波動（基礎值±30%以內），保障大腦的血液供應；避免低氧血癥的發(fā)生，保障腦氧供需平衡。圍術期低血壓、缺氧容易誘發(fā)大腦血管痙攣，血供不足，誘發(fā)腦卒中的發(fā)生。

2016 年美國心臟病學會及心臟協(xié)會關于冠心病患者雙聯抗血小板治療指南指出：雙聯抗血小板治療是冠心病藥物治療的基石，對于冠心病患者，早期啟用抗血小板治療均可有效減少血栓事件，改善預后[4]。2017 年歐洲心血管協(xié)會發(fā)布的最新的冠心病雙聯抗血小板治療指南推薦：對于冠脈支架植入術后的患者，不論植入何種類型支架，推薦阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯抗栓治療維持 1 個月；推薦三聯抗栓治療在12 個月后停用抗血小板藥物[5]。擬行擇期非心臟手術患者的雙抗治療推薦：低出血風險時，推薦圍手術期繼續(xù)應用阿司匹林，術后盡早開始推薦的抗血小板治療；對于冠脈支架植入術后的擇期手術，如阿司匹林可在圍手術期維持，至少在 P2Y12受體拮抗劑服用 1 個月后考慮進行；近期發(fā)生過 MI 或其他高缺血風險事件的 DAPT 患者，擇期手術應推遲至 6 個月以后；如圍手術期必須停用口服抗血小板藥物，可以考慮應用靜脈抗血小板藥物過渡，尤其是手術必須在支架植入術后 1 個月內進行時；不推薦在 DAPT 治療的第一個月進行擇期非心臟手術[5]。該患者圍術期的抗凝管理是重中之重，術后未及時進行有效的抗凝治療及監(jiān)測，與患者術后急性腦栓塞發(fā)生相關，為以后的臨床工作提供了經驗教訓。該患者預后良好，與腦栓塞的及時發(fā)現、DSA 的盡早介入、康復治療的盡早干預密切相關，提示術后的急性顱腦意外事件，應盡早干預。

綜上所述，PCI 術后患者行非心臟手術時，應關注患者抗凝相關風險因素。未正規(guī)、規(guī)律、有效抗凝的患者，圍術期發(fā)生心血管意外事件及腦栓塞風險極高，術前應予以重視。非心臟手術需經多學科會診討論后，方可決定手術與否?？鼓委煈撠灤┯谡麄€圍術期，尤其是術后應當進行及時有效的抗凝治療。再者，一旦發(fā)現意外事件，應盡早干預以改善患者預后。