孫雅蘭，戎萍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300000）

0 引言

抽動障礙（TD）又稱抽動穢語綜合征，是一種多起病于兒童和青少年時期,多種因素導(dǎo)致的神經(jīng)精神性疾病,臨床主要表現(xiàn)為不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無節(jié)律的一個或多個部位運(yùn)動抽動和(或)發(fā)聲抽動[1]。中醫(yī)古籍中尚無抽動障礙這一病名,現(xiàn)根據(jù)其臨床上的表現(xiàn),將其歸屬肝風(fēng)、慢驚風(fēng)、抽搐、瘛疭等范疇。近年來本發(fā)病率病有上升趨勢,常易共患注意力缺陷障礙、睡眠障礙、學(xué)習(xí)障礙、情緒障礙，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)中藥作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，在兒科疾病的治療上有著數(shù)千年的經(jīng)驗(yàn)，其不良反應(yīng)較少，現(xiàn)將近年來從肝脾治療抽動障礙研究進(jìn)展概述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為,兒童抽動障礙是由多種病因所致,與感受六邪、飲食失常、情志失和、和先天稟賦不足、后天失養(yǎng)等有關(guān)。王素梅[3]教授認(rèn)為，兒童抽動障礙以臟腑失調(diào)，脾虛肝亢為本?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。小兒具有肝常有余的特點(diǎn)，若感受風(fēng)邪，肝失調(diào)達(dá)，則氣機(jī)不暢，肝亢無制，可出現(xiàn)抽動。另小兒脾常不足，加之木亢無制，造成脾失健運(yùn)，脾虛不能正常運(yùn)化水濕，抽動發(fā)作進(jìn)一步加重。馬融[4]教授認(rèn)為兒童多發(fā)性抽動障礙的病因是多方面的，其發(fā)作和五臟均有關(guān)系，但主要和肝、脾關(guān)系密切，肝主筋，若脾虛，肝木乘，則易出現(xiàn)眨眼、搖頭等癥狀。若肝旺乘脾土，脾虛生化不足，不能溫養(yǎng)四肢肌肉，則出現(xiàn)努嘴、咬唇、口角抽動；脾虛生痰，則鼓肚、肢體抖動。因此，肝脾是兒童抽動障礙的主要病理機(jī)制。

2 從肝脾論治

2.1 名家經(jīng)驗(yàn)

馬融[5]教授通過臨床實(shí)踐與豐富理論,提出了“土虛木亢”的學(xué)說，認(rèn)為土虛為本，木亢為標(biāo)，肝亢則風(fēng)動,故而出現(xiàn)面部、四肢、軀體的肌肉抽動；脾虛運(yùn)化失調(diào), 蘊(yùn)化痰濕，且風(fēng)為百病之長,易夾痰流竄全身,風(fēng)痰阻滯全身經(jīng)絡(luò)，因而出現(xiàn)發(fā)聲、穢語等癥狀,因此須標(biāo)本兼治,運(yùn)用平肝、息風(fēng)、實(shí)脾之治法, 方選天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯加減。

陳寶義[6]教授認(rèn)為脾土虛則肝木旺, 肝風(fēng)內(nèi)動, 脾虛生痰，痰濕困脾，風(fēng)挾痰鼓動則抽動,風(fēng)痰聚散不定, 因而抽動反復(fù)發(fā)作，故提出理脾緩肝，化痰息風(fēng)的治療法則，主要以緩肝理脾湯加減治療。主以扶正氣祛邪氣, 標(biāo)本兼治, 使得肝氣條達(dá), 脾氣健運(yùn), 風(fēng)散痰自去。

閆慧敏[7]教授認(rèn)為小兒肝常有余，肝喜條達(dá)主疏泄，肝郁或疏泄太過，均可致肝風(fēng)內(nèi)擾，小兒脾常不足，脾為生痰之源，加之飲食失節(jié)，或喂養(yǎng)不當(dāng)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，遇肝陽引動，痰濕上蒙清竅，則發(fā)為抽動；或肝火內(nèi)盛，灼津?yàn)樘?，致風(fēng)痰鼓動，發(fā)為抽動。故健脾運(yùn)脾，扶土抑木，應(yīng)貫穿小兒抽動障礙治療。遣方用藥時，疏肝理氣解郁多以鉤藤、僵蠶、柴胡、白芍、法半夏、郁金、珍珠母等；健脾運(yùn)脾、消食化積多以太子參、炒白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、山藥等扶土以平肝息風(fēng)。

王素梅[8]教授提出本病的辨治思路主要是確定病因，厘清病位，分清標(biāo)本虛實(shí)，做到方證癥藥相對應(yīng)。提出以扶土抑木為基本原則，以平肝息風(fēng)，健脾化痰為基本治法，有疏肝、平肝等抑木法，健脾、運(yùn)脾等扶土法。疏肝解郁法，多用于性格內(nèi)向，不喜歡與人交流，胸悶喜嘆息表現(xiàn)者，代表方選柴胡疏肝散、四逆散。益氣健脾法，多用于抽動不著，面色無華，納差，便溏，平素易感冒者，代表方四君子湯等。

李宜瑞[9]教授認(rèn)為肝為將軍之官，體陰用陽，臟腑氣機(jī)運(yùn)行依賴于肝氣條達(dá)；脾為后天之本，五臟來源于脾土的濡養(yǎng)。脾的運(yùn)化亦需肝的疏暢條達(dá)，肝氣條達(dá)需脾土濡養(yǎng)，謂之木賴土培，土得木達(dá)，反之則會出現(xiàn)“土虛木旺”“木不疏土”的表現(xiàn)。《小兒藥證直訣》云：凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動則上干頭目。小兒有脾常不足的生理特點(diǎn)，若飲食不節(jié)、調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，導(dǎo)致脾胃損傷，氣血生化不足，脾濕痰聚，木失土養(yǎng)，擾動肝風(fēng)，脾土虛則肝木乘，故而兒童抽動障礙脾虛肝旺者為多。治以抑肝扶木、肝脾同治。健脾益氣以四君子湯為基礎(chǔ)方，將大補(bǔ)之人參換成太子參或黨參，只因小兒雖脾常不足，然卻不受大補(bǔ)。

趙歷軍[10]教授根據(jù)臨床將抽動障礙分為四種類型，雖然四種類型患兒臨床都有發(fā)生，但脾虛患兒較多，多見脾虛痰聚及脾虛肝旺證。采用健脾化痰，平肝息風(fēng)之治法；主要一類用藥為健脾化痰藥，另一類則為平肝息風(fēng)藥，如生龍骨、生牡蠣等，將其共同治療脾虛肝旺證抽動障礙，療效顯著。

李素卿[11]教授根據(jù)萬全“脾常不足”“肝常不足”等理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出兒童抽動障礙主要與肝脾兩臟關(guān)系密切，肝脾在生理上相互為用，互相制約，病理上便會相乘相辱，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝風(fēng)挾痰流竄全身經(jīng)絡(luò)、四肢，會出現(xiàn)抽動部位多變，反復(fù)發(fā)作，治療多從肝脾論治，以扶土抑木，平肝息風(fēng)為準(zhǔn)則，采用六君子湯合瀉青丸化裁，根據(jù)脾虛、肝亢輕重而倚重藥物不同。

2.2 經(jīng)方治療

緩肝理脾湯源自《醫(yī)宗金鑒》, 治以疏肝解郁，調(diào)氣散結(jié)，葛平等[12]在此基礎(chǔ)予以加減，加用人參配茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣；桂枝溫陽祛風(fēng)；羌活、僵蠶熄風(fēng)鎮(zhèn)靜通絡(luò)；川芎活血通經(jīng),行氣緩肝；枳殼降氣化痰；半夏健脾兼化痰；白芍、甘草酸甘斂陰，治療肝郁脾虛小兒抽動癥40例，與鹽酸硫必利對照，治療2個月，結(jié)果治療組近期療效有效率 77.5%，對照組有效率80%，顯示近期療效無顯著性差異（P<0.05），治療組遠(yuǎn)期隨訪6個月療效有效率85%，對照組有效率62.5%，遠(yuǎn)期療效有顯著性差異（P>0.05）。鉤藤湯出自《良方》，主以健脾疏肝益氣，楊清等[13]以鉤藤湯（鉤藤、人參、茯苓、當(dāng)歸、桑寄生、桔梗）治療脾虛肝旺型小兒抽動障礙42例，治療3月，3月治愈26例，4月治愈14例，顯效3例，總有效率92.86%。

3 小結(jié)

由于小兒肝常有余、脾常不足的生理特點(diǎn)，肝氣郁結(jié)則生風(fēng)，脾氣虛弱則生痰，風(fēng)痰膠結(jié)，變生抽動諸癥，故而兒童抽動障礙治療側(cè)重于平肝息風(fēng)、健脾化痰。中醫(yī)藥治療兒童抽動障礙不良反應(yīng)少，抽動癥狀控制明顯，有其獨(dú)特優(yōu)勢。藥物治療的同時，要注意孩子飲食。家長認(rèn)為要加強(qiáng)孩子營養(yǎng)，讓孩子過食肥甘厚膩，或飲食不節(jié)，脾胃受損，造成脾失健運(yùn)，脾虛肝乘，引發(fā)抽動。不健康食物如飲料、膨化食品也會加重癥狀，忌食海鮮、發(fā)物。另外也要重視家庭環(huán)境，首先，希望家長為患兒的生活和學(xué)習(xí)營造輕松和諧的氛圍 ；其次，主張家長對患兒多鼓勵和表揚(yáng)，提倡鼓勵式教育；最后，建議患兒少玩電腦手機(jī)，禁止看恐怖電影、玩刺激游樂設(shè)施，可以多參加平和的戶外活動以轉(zhuǎn)移注意力，保持平和的心態(tài)，切勿過喜或過悲，更要注意維持治療，不可自行停藥。

與此同時我們也應(yīng)該認(rèn)識到一些問題與不足,如中藥療效機(jī)制研究較少等。對于中醫(yī)藥治療兒童抽動障礙,今后還可以在療效機(jī)制包括臨床及實(shí)驗(yàn)研究,以及安全性等方面多做努力。