代平，何其舟，陳旭，劉姝蘭，張艷麗

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 放射科，四川 瀘州 646000）

0 引言

2019新型冠狀病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）在全球大范圍爆發(fā)。新型冠狀病毒?。–OVID-19）確診的金標(biāo)準(zhǔn)是新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測陽性[1]，但據(jù)目前資料顯示病毒核酸檢測存在假陰性，且無法一發(fā)病就得到檢測結(jié)果；胸部HRCT是早期診斷COVID-19主要指標(biāo)之一，而核酸檢測相對于CT檢查存在滯后性，CT檢查比核酸檢測更敏感、更早期，有專家呼吁將CT結(jié)果列為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文對新型冠狀病毒性肺炎的CT影像學(xué)表現(xiàn)、解剖基礎(chǔ)及病理機(jī)制做一綜述，旨在為新型冠狀病毒性肺炎的臨床篩查及評估提供參考與幫助。

1 新型冠狀病毒肺炎的命名

2019年12 月，新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）被 發(fā) 現(xiàn)[2-3]；2020 年1月，WHO將其命名為2019新型冠狀病毒（2019 Novel Coronavirus, 2019-nCoV）[4]；2020年 2月 8日，國家衛(wèi)健委宣布命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”（Novel Coronavirus Pneumonia, NCP）[5]。2020年2月11日，國際病毒分類委員會（International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV）的冠狀病毒研究小組（Coronavirus Study Group，CSG）將新型冠狀病毒正式命名為“SARS-CoV-2”，并認(rèn)定SARSCoV-2是SARS冠狀病毒的姊妹病毒[6]；同時2020年2月11日，WHO將由新型冠狀病毒（2019-nCoV）引發(fā)的疾病正式命名為：“2019冠狀病毒病” (Corona Virus Disease 2019，COVID-19)?！癈o”代表“冠狀”，“Vi”為“病毒”，“D”為“疾病”，而19代表最初的病例是在2019年出現(xiàn)。

2 影像解剖基礎(chǔ)、分布特點(diǎn)

病毒顆粒微小，直徑約60~140nm，經(jīng)氣道吸入后，容易到達(dá)氣道遠(yuǎn)端，主要侵犯終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管[7]，病毒無完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，進(jìn)入氣道后冠狀病毒以肺泡上皮細(xì)胞為靶細(xì)胞，累及肺的間質(zhì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，肺外周帶血管和淋巴豐富，免疫細(xì)胞參與炎性反應(yīng)明顯[8]，新型冠狀病毒肺炎的本質(zhì)是間質(zhì)性肺炎。肺內(nèi)間質(zhì)包括中軸間質(zhì)和周圍間質(zhì)，中軸間質(zhì)包括支氣管血管束和小葉中央間質(zhì)；周圍間質(zhì)包括胸膜下、小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)。結(jié)合文獻(xiàn)報道[8]COVID-19早期炎性反應(yīng)以次級肺小葉為基本單位，常表現(xiàn)為胸膜下、外周帶類圓形磨玻璃影，隨著病變進(jìn)展向周圍小葉、支氣管血管束蔓延、融合，表現(xiàn)為大片狀、彌漫分布。

3 病理特征

2020年2月18日，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心（302醫(yī)院）王福生團(tuán)隊(duì)首例報道一例新冠肺炎死亡患者的病理結(jié)果[9]，患者男性，50歲，起病第8天出現(xiàn)呼吸困難，第9天確診，2周后死亡；CT影像示雙肺斑片影。肺部病理顯示雙肺彌漫性肺泡損傷，肺組織有透明膜形成、肺泡上皮脫落、肺泡腔見滲出及散在單核細(xì)胞，小血管擴(kuò)張。肖書淵團(tuán)隊(duì)[10]回顧性發(fā)現(xiàn)2名因肺腺癌接受肺葉切除的患者在手術(shù)時合并COVID-19，病理顯示除腫瘤外，2名患者的肺部均表現(xiàn)出水腫，蛋白質(zhì)滲出，少量炎性細(xì)胞浸潤，局灶性多核巨細(xì)胞形成，透明膜不突出。因2名患者術(shù)前均未表現(xiàn)肺炎的臨床特征，推測這些病理表現(xiàn)可能屬于COVID-19肺炎的早期改變。COVID-19同屬于SARS 相關(guān)冠狀病毒（SARSr-CoV），且COVID-19的病理特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）的病理特征非常相似。因此推測COVID-19與SARS和MERS冠狀病毒可能具有相同的病理變化，病理上分為急性滲出性炎、脫屑性肺泡炎及終末細(xì)支氣管炎（脫屑變）和修復(fù)性增生等3種時期[11]。急性滲出早期為急性間質(zhì)性炎，以少、中等量淋巴細(xì)胞為主的肺泡間隔炎細(xì)胞浸潤，隨著病變進(jìn)展，彌漫性肺泡上皮損傷，區(qū)域性肺水腫，部分肺泡腔內(nèi)透明膜形成，光鏡下偶見肺泡上皮內(nèi)病毒包涵體樣結(jié)構(gòu)；脫屑變期為固有的或增生的肺泡上皮及終末細(xì)支氣管上皮與基底膜解離，脫落入肺泡腔內(nèi)，部分上皮細(xì)胞壞死和凋亡，并與炎性滲出物混雜；增生修復(fù)期為肺泡上皮及終末細(xì)支氣管上皮的增生。

4 影像檢查方法

COVID-19早期主要經(jīng)呼吸道感染肺部，故胸部影像學(xué)表現(xiàn)成為新冠肺炎的重要診療決策依據(jù)之一，影像學(xué)檢查成為病例篩查、早期確診及療效評價等重要手段，目前主要的檢查手段包括胸部X線與CT，前者為重疊影像，診斷價值有限，對早期、輕微的炎性改變易漏診，假陰性較多；可用于重癥及危重癥患者的床旁檢查。CT為斷層影像，無重疊結(jié)構(gòu)干擾，尤其是高分辨率CT，能準(zhǔn)確地檢出早期病灶，并對病變性質(zhì)及范圍進(jìn)行評估，是COVID-19的首選影像學(xué)檢查方法[12]。

5 影像表現(xiàn)與分期

5.1 影像學(xué)表現(xiàn)

①病灶分布[13]：病變以胸膜下、肺外周帶分布為主，可沿支氣管血管束周圍分布，或胸膜下、肺外周帶及沿著支氣管血管束分布；部分彌漫分布，呈“白肺”表現(xiàn)。②數(shù)目：李小虎等[13]報道55例COVID-19患者首次CT肺部異常表現(xiàn)中，局灶分布14例、多發(fā)分布33例、彌漫分布8例；吳婧等報道[8]130例新型冠狀病毒肺炎中，86.9%為多發(fā)，6.9%為單發(fā)（超早期），進(jìn)展期常為多發(fā)。③病灶形態(tài)及邊界：吳婧等報道形態(tài)包括斑片狀及結(jié)節(jié)狀[8]；有學(xué)者報道為斑片狀、楔形或扇形分布[14-15]，邊緣模糊，伴有暈征或反暈征；有時表現(xiàn)為圓形或棉花團(tuán)狀、網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)，部分表現(xiàn)為條索影[16]。④病灶密度[17]：表現(xiàn)為4種類型：磨玻璃影、磨玻璃影合并實(shí)變影、磨玻璃影合并網(wǎng)格影及混合型。⑤病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)[17-18]：細(xì)網(wǎng)格影，典型表現(xiàn)為鋪路石征；小血管增粗，支氣管充氣征；支氣管血管束增粗。⑥病變鄰近結(jié)構(gòu)：胸膜增厚或胸膜牽拉移位；胸膜下可有線樣透亮影；胸腔積液、心包積液和縱隔淋巴結(jié)增大少見，劉海峰等報道[19]的106例COVID-19中，縱隔淋巴結(jié)增大24例（22.6%），胸腔積液 3例（2.8%），心包積液 1例（0.9%），胸膜受累/增厚2例（1.9%）；>60歲患者19例（19/26，79.2%）發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)增大。⑦動態(tài)隨訪：影像學(xué)所見GGO數(shù)量增加、密度增高、范圍增大、實(shí)變增加時，常提示疾病進(jìn)展；肺內(nèi)病灶減少，無新發(fā)GGO，病灶邊界變清晰，則提示影像學(xué)好轉(zhuǎn)。姬廣海等[20]報道38例COVID-19發(fā)病7~10天接受第2次復(fù)查，65.79%(25/38)病灶范圍縮小，密度減低；4例原發(fā)病灶增大；4例病灶未見變化；4例原發(fā)病灶范圍縮小、密度減低，伴隨新病灶出現(xiàn)，以磨玻璃密度影伴實(shí)變影為主，其中1例進(jìn)展為“白肺”。

5.2 影像學(xué)分期

分為4期[21]：①早期，雙肺或單側(cè)肺斑片狀GGO或小結(jié)節(jié)影，或較淡GGO背景下見局部細(xì)小網(wǎng)格，病灶多位于胸膜下、肺外周帶。②進(jìn)展期，病灶進(jìn)展及變化迅速，雙肺病變范圍增大，累及多個肺葉，由雙肺周圍向中央進(jìn)展，GGO密度增高，部分病變內(nèi)見充氣支氣管征及增粗血管影，小葉間隔增厚明顯，肺內(nèi)實(shí)變明顯增多，可伴纖維索條影，結(jié)節(jié)周圍可出現(xiàn)“暈征”，新發(fā)病變以雙肺中、下葉胸膜下分布為主，通常無胸腔積液。③重癥期，雙肺廣泛或彌漫實(shí)變?yōu)橹?，?nèi)見充氣支氣管征，少數(shù)可呈“白肺”表現(xiàn)，少數(shù)伴單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。④轉(zhuǎn)歸期，雙肺病變逐漸吸收，病灶范圍縮小，密度減低，病灶數(shù)量減少，可見殘留纖維條索影，少數(shù)可見細(xì)支氣管擴(kuò)張。

6 鑒別診斷

6.1 其他病毒肺炎

病毒性肺炎的病毒較小，最先累及肺泡壁，影像表現(xiàn)多以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?，伴肺泡壁水腫，CT表現(xiàn)為GGO、實(shí)變、小葉間隔增厚、網(wǎng)格狀影等。常見病毒有巨細(xì)胞病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）。巨細(xì)胞病毒性肺炎，常有人類獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）病史，器官移植以及大劑量使用激素和免疫抑制藥物史，病史對診斷有提示作用。SARS、MERS與COVID-19均與冠狀病毒相關(guān)，CT征象相似，文獻(xiàn)報道SARS 和 MERS 進(jìn)展快[22]，COVID-19肺炎輕癥為主，預(yù)后較SRAS和MERS好。各種病毒性肺炎的影像表現(xiàn)類似，最終診斷需結(jié)合臨床資料、流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，確診需要病原學(xué)檢測。

6.2 病毒以外感染性肺炎

①細(xì)菌性肺炎：常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌、非發(fā)酵菌，通常起病急，以高熱、寒顫、咳嗽、咳痰為特征；實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞偏高、中性粒細(xì)胞計數(shù)增高；影像上累及肺實(shí)質(zhì)為主，呈葉或段分布。與病毒性肺炎間質(zhì)改變不同。②真菌肺炎：臨床常有移植、惡性腫瘤、血液病等免疫力低下病史；影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，經(jīng)氣道吸入，呈散在分布，累及氣道、肺泡，以肺血管為中心肉芽腫，可有樹芽征、磨玻璃影、實(shí)變結(jié)節(jié)、空洞、空氣半月征、反暈征等征象，實(shí)驗(yàn)室檢測真菌孢子或菌絲可確診。③支原體肺炎：以兒童與青少年常見，血常規(guī)中白細(xì)胞可以正?；蜉p微異常，此點(diǎn)與COVID-19有一定交叉，影像表現(xiàn)支原體肺炎影像表現(xiàn)為支氣管壁增厚，沿支氣管血管束的斑片影，細(xì)支氣管“樹芽征”；實(shí)驗(yàn)室支原體抗體陽性。COVID-19很少出現(xiàn)支氣管增厚和“樹芽征”。④卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)：是艾滋病患者最主要的機(jī)遇性感染之一，常合并其他感染，如結(jié)核、真菌等。影像學(xué)表現(xiàn)以肺門為中心向肺外帶擴(kuò)散，最后成彌漫性病變，CT表現(xiàn)為磨玻璃影、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、肺氣囊、“月弓征”及“地圖樣”等典型特征；可出現(xiàn)肺大泡、自發(fā)性氣胸。PCP相關(guān)檢測查找卡氏肺孢子蟲病原體。

6.3 其他非感染性病變

①機(jī)化性肺炎：影像表現(xiàn)胸膜下或氣管周圍斑片狀GGO或?qū)嵶儯巫咝蕴攸c(diǎn)，“暈征”和“反暈征”常見，邊界多清楚，少數(shù)有肺門、縱隔淋巴結(jié)增大、胸腔積液等。②嗜酸性細(xì)胞肺炎（EP）：可有哮喘病史；肺泡灌洗液和外周血嗜酸性細(xì)胞計數(shù)增多；影像特征為胸膜下周圍部分布呈斑片狀的GGO或?qū)嵶?，典型的呈肺水腫的“負(fù)影”，EP與COVID-19影像改變極其相似，需結(jié)合外周血或肺泡灌洗液鑒別。③血管炎：多發(fā)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)與肺血管相連，可有充氣支氣管征和空洞，暈征和反暈征，胸膜下分布少見，周圍出現(xiàn)磨玻璃樣影，常提示肺泡出血或梗死；實(shí)驗(yàn)室檢查胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（cANCA）抗體陽性有助于診斷。④吸入性肺炎：常見于神經(jīng)病學(xué)情況(腦血管意外、腦外傷、多發(fā)硬化)、頭頸部癌、食管和胃異常（失遲緩）等患者，影像表現(xiàn)無特異性，常見斑片或樹芽征，下葉多見，診斷需要結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)。⑤肺水腫：常見類型有心源性、神經(jīng)源性及腎性肺水腫等；影像表現(xiàn)以肺門為中心大片狀陰影，形成典型“蝶翼征”，有“重力依賴”分布特點(diǎn)，小葉間隔光滑增厚，支氣管血管束增厚，胸腔積液，治療后變化快。⑥彌漫肺泡出血：臨床可有咯血、進(jìn)行性呼吸困難、貧血，影像表現(xiàn)為彌漫肺泡磨玻璃影、實(shí)變影。⑦肺泡蛋白沉著癥：是一種不明原因慢性彌漫性肺疾病，支氣管肺泡灌洗液呈米湯樣或豆腐渣樣白色混濁，靜置后有沉淀，是其典型表現(xiàn)；影像典型表現(xiàn)為鋪路石征。

7 影像新技術(shù)應(yīng)用

近年來人工智能（AI）技術(shù)正逐漸在許多行業(yè)應(yīng)用，基于醫(yī)學(xué)影像的AI處理在COVID-19也發(fā)揮著重要作用。在設(shè)備方面，影像科可以利用機(jī)器人來完成某些替代性工作，比如急診檢查室自動消毒機(jī)器人、基于人工智能的掃描定位等。在軟件方面，基于深度學(xué)習(xí)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)病灶自動檢出、病灶分割、精準(zhǔn)量化、病程監(jiān)控等功能[23]。充分利用人工智能技術(shù)在疫情防控及輔助診斷中的重要作用，可以輔助放射醫(yī)生，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解隔離防控和醫(yī)務(wù)人員緊缺的困難局面。

總之，COVID-19是一種新發(fā)現(xiàn)、高傳染性的疾病，影像檢查和診斷是新冠肺炎疫情防控和臨床療效評估的重要一環(huán)，特別在無相關(guān)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)不典型及核酸檢測假陰性的情況下，影像學(xué)尤為重要。面對一種突如其來、未知的疾病，探討COVID-19的影像表現(xiàn)、演變過程和規(guī)律還需要結(jié)合病理資料進(jìn)行大樣本、多中心的研究。