李志群，李敏

（廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

0 引言

急性上消化道出血是消化內(nèi)科的常見急癥，是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸或胰膽病變等引起的急性出血，伴有血容量迅速降低，患者極易發(fā)生失血性休克等癥狀，對其生命安全造成重大威脅。成年人每年發(fā)病100/10萬~180/10萬，病死率為2%~15%[1]急性上消化道出血的病死率不僅需要及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)療救助，有效的護(hù)理措施也是至關(guān)重要?，F(xiàn)對近年來的護(hù)理進(jìn)展，綜述如下。

1 急救護(hù)理研究進(jìn)展

1.1 常規(guī)急救護(hù)理

患者入院后，立即安置在搶救室或靠近護(hù)士站的病房，給予持續(xù)氧氣吸入和心電監(jiān)護(hù)，要求患者臥床休息，床上解決大小便，[2]尤其是血壓和血紅蛋白偏低，血凝四項(xiàng)中纖維蛋白原偏低的患者。快速開通兩條以上靜脈通路，采用雙管雙輸法進(jìn)行補(bǔ)液[3]，臨床表明，急性上消化道患者臨床上使用雙管雙輸法，能改善患者血流動(dòng)力及缺氧狀態(tài)?？焖倥溲?，與輸血科聯(lián)系，追蹤血源是否緊張，想辦法為患者聯(lián)系上血液制品。協(xié)助患者清理口鼻腔血跡，保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理，防止血腥味影響患者情緒。

1.2 明確病因?qū)ΠY治療護(hù)理

急性上消化道出血以潰瘍性出血和食管胃底靜脈曲張破裂出血較為常見，以食管炎損傷和消化道腫瘤次之。臨床以嘔血、便血為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血容量性休克。出現(xiàn)休克的患者要立即糾正休克，要注意保暖，進(jìn)行深靜脈穿刺可快速補(bǔ)充血容量，同時(shí)可監(jiān)測中心靜脈壓，防止肺水腫、心力衰竭。休克得以糾正后，立即安排內(nèi)鏡下直視止血。在胃鏡的指導(dǎo)下，可明確出血點(diǎn)，有助于醫(yī)師鑒定出血類型[4]，方便內(nèi)鏡護(hù)士準(zhǔn)備止血器械及藥品。對于不能耐受麻醉藥的患者，可先行磁控膠囊胃鏡檢查[5]，無需麻醉，安全、準(zhǔn)確全方位多角度直視胃內(nèi)病變，指導(dǎo)醫(yī)師下一步對患者的治療。雖不能取活檢及內(nèi)鏡下治療，但對不能耐受麻醉的患者來說仍是很大的福音，尤其是早癌的篩查[6]。目前某醫(yī)院正在大力推廣，同時(shí)也慢慢被人們接受。內(nèi)鏡術(shù)后要注意觀察患者腹部情況，有無穿孔及再出血的現(xiàn)象。密切觀察生命體征、尿量等。內(nèi)鏡下止血效果欠佳時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)多學(xué)科會診，內(nèi)鏡室、介入科、外科會診[7]，考慮是下一步手術(shù)方案，護(hù)理人員做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 藥物觀察護(hù)理

質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合止血藥物的使用，要注意觀察不良反應(yīng)。例如奧曲肽[8]，為常用藥物之一，其化學(xué)成分是人工合成的八肽化合物[9-10]，止血效果明顯，胃腸道嘔吐反應(yīng)輕，能有效防止患者因藥物因素二次嘔血。生長抑素也是常用藥物[11]，應(yīng)用于肝硬化引起的上消化道出血，效果甚佳。常用為持續(xù)靜脈泵入及靜脈推注，靜脈推注時(shí)速度宜慢?？诜寡幬铮顺Ｓ媚竷龈煞?，近來臨床觀察發(fā)現(xiàn)，配合使用生物止血流體膜（由哈爾濱礎(chǔ)潤醫(yī)療器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)），效果更佳。生物止血流體膜有良好的體外細(xì)胞相容性和體內(nèi)免疫相容性[12]。內(nèi)鏡術(shù)中噴灑出血?jiǎng)?chuàng)面，術(shù)后口服，口服后讓患者輕輕轉(zhuǎn)換體位，讓藥物與創(chuàng)面充分接觸[13]，能大大降低再出血率。植入試驗(yàn)結(jié)果表明,生物止血流體膜植入機(jī)體后不會引起機(jī)體的免疫排斥反應(yīng),生物相容性好,可作為良好的止血產(chǎn)品應(yīng)用于臨床[14]。

另外，因其具有可吸收的特性，對人體亦不會造成影響[15]。

2 飲食護(hù)理研究進(jìn)展

目前消化道出血患者的飲食管理以病情輕重來進(jìn)行，有研究表明，病情輕且不易再次出血的患者如急性胃黏膜病變、消化道異物的患者盡早進(jìn)食[16]，可有效縮短飲食的耐受時(shí)間，減少術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)。因早期飲食能夠降低術(shù)后其由于禁食引發(fā)的不良情緒，提高其術(shù)后生活質(zhì)量，改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，達(dá)到快速恢復(fù)的目的[17]。病情危重的出血患者，如肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃腫瘤患者，急性出血期間，仍以禁食禁飲為主，由靜脈輸入患者所需的營養(yǎng)物質(zhì)。出血停止48h后可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，觀察無不良反應(yīng)后，可逐漸增加高維生素、高熱量流質(zhì)，可提供個(gè)體化飲食護(hù)理[18]，根據(jù)每位患者不同的出血病因，制定詳細(xì)的飲食食譜，分發(fā)給患者家屬，指導(dǎo)患者家屬烹飪食物。如食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者開放飲食后限制蛋白質(zhì)的攝入，指導(dǎo)患者嗜酒者戒酒; 囑患者應(yīng)規(guī)律進(jìn)食，避免食用生、冷、硬、粘性及刺激性食物、飲料，少量多餐，防止該類食物對曲張的靜脈造成二次損傷，逐漸由流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食過渡，注意維生素的補(bǔ)充，逐步恢復(fù)患者身體機(jī)能。

3 心理護(hù)理研究進(jìn)展

上消化道出血的患者，由于病程長，病情反復(fù)，治療花費(fèi)大而使患者心情抑郁、煩躁、焦慮、恐懼。護(hù)理人員根據(jù)患者的心理變化，首先是保持病房安靜、整潔、舒適，去除病房異味，患者嘔血時(shí)，要立即清理血跡，開窗通風(fēng)。以嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)，贏得患者的信任，講解科室成功的案例，宣教疾病相關(guān)專業(yè)知識，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊哂胁贿m主訴時(shí)，要耐心傾聽，需要解決不適時(shí)，要立即處理。對于抑郁型性格內(nèi)向的患者[19]，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者交談，引導(dǎo)患者說出心里的想法。針對不同心理問題的患者，提出針對性的護(hù)理干預(yù)措施，提高患者的遵醫(yī)行為，使治療護(hù)理順利進(jìn)行。建立病友微信群[20]，把相同病種患者組建一個(gè)微信群，同時(shí)家屬也加入其中，通過在群里發(fā)布疾病相關(guān)知識圖片、視頻等，減少患者的孤獨(dú)感[21]，提高的生活的求生欲望,保持健康的心態(tài)，對于反復(fù)出血入院的患者，可采取分級心理護(hù)理[22]。護(hù)理人員可通過不同級別心理問題給予不同的心理護(hù)理，尤其是年紀(jì)輕，經(jīng)濟(jì)收入不好的患者，通過有針對性的一對一心理疏導(dǎo)，能有效的改善患者的心理狀態(tài)。恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，能有效緩解患者抑郁、煩躁、焦慮、恐懼的心理，提高患者治療的依從性，提高生活質(zhì)量。

4 預(yù)見性護(hù)理研究進(jìn)展

預(yù)見性護(hù)理是指根據(jù)某些特定規(guī)律、可控誘發(fā)因素，潛在危險(xiǎn)因素以及發(fā)病先兆等采取相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理而稱之，護(hù)理人員通過對出血情況的進(jìn)行預(yù)見性評判，發(fā)現(xiàn)出血先兆，為搶救提前做好護(hù)理準(zhǔn)備，防止出血威脅患者生命。針對上消化道大出血，其發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)復(fù)發(fā)率高，病死率高度的臨床特點(diǎn)，我們應(yīng)盡量利用其常見規(guī)律，做好預(yù)見性護(hù)理和心理護(hù)理，盡量減少患者的生理和心理上的傷害，爭取達(dá)到緩解病情，挽救患者生命的目的。護(hù)理人員值班期間，在特定時(shí)間段要精神集中。臨床觀察表明：每年秋冬季節(jié)交換期間及每日凌晨0-7時(shí)，上消化道出血患者出血率及死亡率最高。這與季節(jié)寒冷，飲食結(jié)構(gòu)變化及患者每天此時(shí)處于睡眠狀態(tài)，反應(yīng)力差，不易察覺到小量出血等因素有關(guān)。另外，每天的傍晚16時(shí)-晚間23時(shí)也要提高警惕。因?yàn)榇藭r(shí)均是患者進(jìn)食不久后，食物摩擦的時(shí)間，故在這個(gè)時(shí)間段要做好預(yù)見性護(hù)理，加強(qiáng)巡視患者，教會患者自我觀察和預(yù)防，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)報(bào)告值班人員。對于發(fā)熱患者，患者出血后可能出現(xiàn)低熱[23]，護(hù)理人員要監(jiān)測患者體溫并記錄，同時(shí)做好生活護(hù)理，如更換床單衣物等，保持患者舒適度。同時(shí)護(hù)理人員要增加巡房次數(shù)，發(fā)現(xiàn)患者異常時(shí)要仔細(xì)傾聽，辨別患者有無胃部不適、咽喉部癢感、脈搏增快且細(xì)弱、腸鳴音亢進(jìn)等，早期可通過血壓、脈搏和腸鳴音變化情況，來判斷出血情況以便及時(shí)處理。輸血患者要及時(shí)復(fù)查血常規(guī)和凝血功能四項(xiàng)，關(guān)注血常規(guī)的血紅蛋白，如輸血后血紅蛋白值不升或下降[24]，應(yīng)警惕再出血可能。為再出血提前準(zhǔn)備好應(yīng)對措施。因此，高質(zhì)量的預(yù)見性護(hù)理，能有效提高搶救的成功率，顯著降低病死率，在臨床有重要的意義。

5 健康教育研究進(jìn)展

健康教育 實(shí)施全程督導(dǎo)式健康教育模式[25]，從患者入院開始，全面的評估患者的需求，住院過程中，通過面對面的交談，向患者宣教相關(guān)知識，同時(shí)播放制作好的健康教育視頻，利用每個(gè)病房的電視機(jī)及護(hù)士站大廳的投影儀等，定時(shí)間播放，讓患者充分了解消化道出血的病因、治療、護(hù)理。住院期間，實(shí)施階段性健康教育[26]，對不同恢復(fù)期的患者，實(shí)施不同的健康教育方案。出血期患者告知患者禁食的重要性，以臥床休息為主，配合治療護(hù)理是贏得治愈的最佳方案，鼓勵(lì)患者克服各種生理及心理上的困難，專心配合治療。出血停止期，慢慢恢復(fù)飲食，飲食及活動(dòng)要循序漸進(jìn)，適當(dāng)?shù)娘嬍衬苡行У幕謴?fù)體能。制作健康教育小冊子，分發(fā)給患者，讓患者及家屬熟悉該疾病的相關(guān)知識，包括居家自我觀察與自救，飲食、活動(dòng)、用藥及預(yù)防措施等內(nèi)容。出院后還需指導(dǎo)患者充分休息、勞逸結(jié)合，維持積極樂觀健康的心態(tài)，減少心理因素對疾病的影響。對不同文化程度的患者，實(shí)施圖譜菜單式健康教育[27]，護(hù)理人員根據(jù)患者的年齡，文化程度，病因等不同，根據(jù)患者的需求，讓患者在健康教育中由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，提升患者的自我管理能力。對行動(dòng)不便的患者，可推行“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)[28]，針對該類患者，通過平臺下訂單，護(hù)理人員根據(jù)患者不同的需求準(zhǔn)備用物上門為患者服務(wù)，使患者住院-居家的康復(fù)連成一體?；颊叩淖晕夜芾硇袨榭梢杂行Э刂撇∏榘l(fā)展，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥發(fā)生[29-30]。實(shí)踐證明，大多數(shù)上消化道出血的患者是由不健康的生活方式及飲食習(xí)慣引起的，針對這一特點(diǎn)，護(hù)理人員制定有效的健康教育資料實(shí)施在患者身上，取得良好的效果。

綜上所述，上消化道出血危及患者生命，其每項(xiàng)護(hù)理措施都是相輔相成，缺一不可。比如急救護(hù)理是保障患者最基本生命的第一道防線；飲食護(hù)理能有效的恢復(fù)患者的身體機(jī)能，促進(jìn)康復(fù)；心理護(hù)理能解除患者恐慌心理，減輕心理負(fù)面情緒；預(yù)見性護(hù)理能有效的排除危險(xiǎn)因素，為快速康復(fù)保駕護(hù)航；健康教育能使患者增長相關(guān)知識，提高生活質(zhì)量。因此，科學(xué)有效的護(hù)理措施，對上消化道出血的患者有重大的臨床意義，值得推廣。