鐘美慧，李夢帆，金永志，黃毅，黃榮

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院血管外科，上海200062）

0 引言

糖尿病足潰瘍（Diabetic Foot Ulcer，DFU）是糖尿病患者截肢和死亡的主要原因之一，具有發(fā)病率高，治療難度大、治療費用高的特點，一直是國內(nèi)外治療的難點和熱點。如何有效而經(jīng)濟的促進DFU創(chuàng)面愈合，已經(jīng)成為臨床上的重大課題。本文主要對近年DFU的中西醫(yī)治療進展進行綜述。

1 中醫(yī)對DFU的認識和治療

1.1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)對糖尿病性足病的認識源遠流長，將其歸屬為 “脫疽”“消渴”等范疇。中醫(yī)認為DFU的發(fā)病與飲食不節(jié)、情志不和、臟腑虛損、外傷、感受外邪等密切相關(guān)。關(guān)于病機，眾醫(yī)家的看法雖各有偏重，但總體基本為 “本虛”（氣、血、陰、陽）和“標實”（寒凝、血瘀、濕毒、濕熱、痰濁）互結(jié)， “血瘀”則貫穿疾病的始終。闕華發(fā)[1]在傳承中醫(yī)外科大家顧伯華老師的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床，總結(jié)本病病機特點是“因虛感邪（濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”，虛、邪、瘀、腐四者相互作用、互為因果，“瘀”為虛、邪的病理產(chǎn)物及發(fā)腐之源，是發(fā)病的關(guān)鍵。栗德林先生[2]提出瘀塞毒壅是本病發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，糖尿病患者過食肥甘，內(nèi)熱熏蒸而瘀毒內(nèi)生，損及脈絡(luò)，氣血津液的運行和輸布不暢而發(fā)病。胡錦慶等[3]基于絡(luò)病理論，與DFU常累及足部的大、中、微小各級血管的西醫(yī)血管發(fā)病特點相聯(lián)系，提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”的新概念，以“絡(luò)氣郁滯”為發(fā)病之本，為通絡(luò)法防治DFU提供理論指導(dǎo)。

1.2 中醫(yī)內(nèi)治法

1.2.1 辨證論治

中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會將DFU主要分為四個證型[4]進行辨證論治：①濕熱毒盛證：方以四妙勇安湯、奚氏清消方以清熱利濕、活血化瘀。②血脈瘀阻證：方以桃紅四物湯、血府逐瘀湯以活血祛瘀、通絡(luò)止痛。③熱毒傷陰證：方以顧步湯清熱解毒、養(yǎng)陰活血。④氣血兩虛證：方以人參養(yǎng)榮湯、補陽還五湯、八珍湯以益氣活血、活血通絡(luò)。諸方可隨證加減。唐香香等[5]采用聚類分析的統(tǒng)計學(xué)方法對179例糖尿病下肢血管病變患者進行中醫(yī)證候歸納分析，將其分為陰虛火旺，脈絡(luò)瘀熱證：治以養(yǎng)陰活血通絡(luò)法，方用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯、生脈散加減；寒濕困脾，氣滯血瘀證：治以益氣溫陽、補腎健脾法，方用苓桂術(shù)甘湯、真武湯加減；肝胃火旺，濕熱瘀滯證：治以清熱利濕解毒，化痰通絡(luò)之法，方以五味消毒飲、犀角地黃湯加減；氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)證：治以益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)法，方以補陽還五湯，黃芪桂枝五物湯加減。其分析結(jié)果也顯示瘀血病機出現(xiàn)在多個證型中，與歷代醫(yī)家對該病機的論述相一致。顏菊等[6]根據(jù)葉天士“營血”理論，總結(jié)糖尿病足營分證以肢端腫痛、麻木或淺表潰瘍?yōu)榕R床特征，治療以清營湯、黃芪桂枝五物湯等清熱涼營方藥主之；血分證則津血耗竭，破潰創(chuàng)面經(jīng)久難愈，熱灼瘀血復(fù)感外邪直損脈絡(luò)，病情危重，進展快速，以犀角地黃湯、四妙勇安湯等涼血化瘀方藥治療安全有效。

1.2.2 分期論治

闕華發(fā)教授[7]將創(chuàng)面床準備理論應(yīng)用于DFU，對創(chuàng)面進行系統(tǒng)分期：黑期（組織壞死期）、黃期（炎性滲出期）、紅期（肉芽組織期）和粉期（上皮化期）。黑期治以養(yǎng)陰清熱解毒、合營活血止痛，顧步湯或四妙勇安湯和增液湯加減；黃期以涼血清熱解毒、合營利濕消腫，四妙勇安湯合四妙丸加減；紅期及粉期則扶正活血、托毒生肌，補陽還五湯、四君子湯加減。王柄南教授[8]將證、癥、病結(jié)合，以“消、托、補”為原則立法論治。早期：肢涼怕冷，下肢疼痛、麻木，皮膚瘀斑，多用“消”法，溫通經(jīng)脈、活血化瘀，黃芪桂枝五物湯和丹參通脈湯為主。中期：熱毒輕者肢端淺表感染，苔膩，脈滑數(shù)。重者破潰膿惡臭，成“壞疽”之證，治療以“托”法，補氣養(yǎng)血、托毒消腫，方以托里消毒散合四妙勇安湯主之。后期：患者萎黃消瘦，創(chuàng)面膿水稀少而難收，當用“補”法以補氣養(yǎng)血、溫補脾腎，方以八珍湯合四妙勇安湯為主。李為貴等[9]以病程的進展將DFU分為急性感染期、好轉(zhuǎn)緩解期及恢復(fù)期三期，急性感染期為瘀血阻絡(luò)的標實為主要表現(xiàn)，重行氣活血通絡(luò)；好轉(zhuǎn)緩解期以氣、血、陽俱虛的本虛為主，加以溫陽補虛，散寒通絡(luò)；恢復(fù)期在前期病變基礎(chǔ)上責(zé)以心、脾、腎虧虛，津血運行障礙，其在益氣補血、溫經(jīng)補虛的同時也要兼顧痰、瘀的治療。

1.3 中醫(yī)外治法

外治法是祖國醫(yī)學(xué)的特征性用法，有著歷史悠久的治療經(jīng)驗和獨具特色的治療方法，不同的治療方法根據(jù)疾病的不同階段有序運用才能取得肯定的療效。

1.3.1 急性感染期

DFU急性感染期濕熱火毒熾盛，“急則治其標”，當以祛邪、祛腐為主。

1）祛腐清創(chuàng)術(shù)。急性感染期由于大量炎癥反應(yīng)及病損組織堆積，創(chuàng)面多滲液、膿性分泌物堆積，為具體探知病損程度，如感染波及范圍、肌腱有無病變腐敗、肉芽的新老、竇道的有無等，徹底而對癥的清創(chuàng)此時顯得尤為重要。王麗翔等[10]應(yīng)用奚氏中藥化腐清創(chuàng)術(shù)，筋疽以清筋術(shù)著重清理變性腐敗的足部肌腱組織，脫疽以蠶食術(shù)，中藥以紫朱軟膏治療90例DFU患者，發(fā)現(xiàn)脫疽愈顯率66.7%，筋疽愈顯率76.2%，均顯著高于對照組（P<0.05），證實其臨床療效確切。

2)清熱解毒祛腐中藥外用。中醫(yī)外用藥物種類多樣，包括膏劑、散劑、塌滯法等，不同的藥物以不同的制劑及使用方法發(fā)揮出最大的功效，使中醫(yī)藥擁有強大的生命力。①膏劑（包括箍圍療法）：馬瑩瑩等[11]使用全蝎軟膏外用治療濕熱毒盛證DFU，方由蜈蚣、全蝎、冰片組成，共奏去腐生肌、清熱止痛之功，通過觀察療效指標發(fā)現(xiàn)，其能有效改善患者疼痛、癥狀及滲液情況，并在改善潰瘍面積、創(chuàng)面積分及炎癥指標有明顯療效。王彬等[12]針對DFU濕熱毒盛型，根據(jù)四畔理論應(yīng)用清熱燥濕、活血斂創(chuàng)生肌的八味箍圍膏進行治療，觀察發(fā)現(xiàn)，治療后患者創(chuàng)周皮溫高、皮色紫暗、疼痛腫脹諸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)壞死區(qū)和周圍組織間的清晰分界線，為徹底清創(chuàng)提供理想時機。②散劑：巴元明等[13]探討天樓消腫散治療糖尿病足的可能作用機制，方君以重樓清熱解毒、拳參、制天南星以消腫止血、燥濕化痰為臣，山奈、樟腦除濕止癢為使。在對60只大鼠進行分組處理治療后，發(fā)現(xiàn)使用天樓消腫散治療組足背動脈內(nèi)膜光滑、無明顯脂質(zhì)沉積及浸潤表現(xiàn)，血清中足背動脈中HIF-1α、VEGF蛋白表達及MVD明顯提高，作者認為其可能是促進糖尿病足潰瘍愈合的機制之一。③溻漬療法。是以藥液濕敷、淋洗、浸泡患處的方法來達到治療效果的治療方法，急性感染期多以清熱解毒抗感染藥為組方基礎(chǔ)。嚴志登等[14]將急性感染期分為濕熱下注型和脾虛濕困型，在以加味四黃湯溻漬創(chuàng)面的基礎(chǔ)上分別予萆薢滲濕湯內(nèi)服和參苓白術(shù)散加減內(nèi)服觀察其療效，結(jié)果其接受治療患者均治愈，致殘及截肢率為0。作者還發(fā)現(xiàn)在好轉(zhuǎn)恢復(fù)期使用加味四黃溻漬也能取得良好的治療效果。復(fù)方黃柏液具有清熱解毒祛腐，消腫止痛的功效，在現(xiàn)代藥理研究中，已證實其具有廣譜抗菌、提高免疫力、刺激血管新生、促進創(chuàng)面愈合等作用[15-16]。王寧等[17]使用復(fù)方黃柏液涂劑溻漬治療糖尿病潰瘍感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者55例，結(jié)果表明針對糖尿病足MRSA感染，復(fù)方黃柏液涂劑溻漬法在促進創(chuàng)面縮小和降低中醫(yī)證候積分上均有良好效果，體現(xiàn)了中醫(yī)溻漬法在創(chuàng)面耐藥菌感染治療上的優(yōu)勢。

1.3.2 好轉(zhuǎn)恢復(fù)期

DFU好轉(zhuǎn)恢復(fù)期濕熱毒邪十去七八，但邪去正虛，“緩則治其本”，治療清熱祛腐遞減而扶正漸增以托毒內(nèi)出。

1）蠶食清創(chuàng)。好轉(zhuǎn)恢復(fù)期患者創(chuàng)面漸清而腐肉多，更適于漸進式的蠶食清創(chuàng)療法。由深至淺、從外向內(nèi)，少量多次清除壞死組織，在清創(chuàng)的同時顧護正氣，盡可能地激發(fā)機體自身的生命力，加速肉芽組織的新生。鐘泉[18]使用蠶食清創(chuàng)法聯(lián)合局部噴灑胰島素促進DFU創(chuàng)面修復(fù)愈合，在有效保護肌腱與韌帶、減少細菌內(nèi)毒素吸收及減少乳酸堆積、促進膠原蛋白合成的雙重作用下，治療總有效率達95.0%。

2）灌注療法。對于創(chuàng)口小而基底膿腐未盡患者，使用對癥中藥煎液以灌注，直達病灶。閆程程等[19]改良傳統(tǒng)灌注與溻漬技術(shù)，采用復(fù)方黃柏液負壓滴注治療DFU，治療4周后，其創(chuàng)面炎性因子明顯下降，細菌培養(yǎng)陽性率低于對照組，創(chuàng)面癥狀改善顯著。

3）扶正解毒藥物外用。何澤等[20]將創(chuàng)面腐肉已清，肉芽生長緩慢的好轉(zhuǎn)恢復(fù)期DFU患者分為氣血虧虛證和濕熱毒蘊證，予蠶食清創(chuàng)術(shù)、外用扶正解毒、通絡(luò)生肌膏（主要成分：生黃芪、大黃、黃連、黃芩、當歸、白芷等）及分類湯藥內(nèi)服治療，12周后，外用中藥膏組臨床有效率83.3%，內(nèi)外合治有效率達90.0%，確切了扶正解毒通絡(luò)法治療DFU好轉(zhuǎn)恢復(fù)期的治療療效。王曉耽等[21]在三黃基礎(chǔ)上加入當歸、丹參、桂枝、雞血藤等補血養(yǎng)血、溫通血脈藥物組成三黃生肌愈足液濕敷治療DFU，顯著地縮短了創(chuàng)面愈合時間和潰瘍面積。

4）熏洗法及針刺：熏洗療法適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者或是糖尿病足早期患者，通過益氣化瘀生肌等藥物以一定溫度下產(chǎn)生水蒸氣，在物理熱療和藥效的雙重作用下，促進藥物透皮吸收，有利于擴張血管、促進創(chuàng)面愈合、改善患肢功能恢復(fù)[22]。崔玉志[23]針對濕熱血瘀型糖尿病足使用針刺聯(lián)合中藥熏洗法，針刺膈俞、太溪、解溪、合谷、足三里等穴以祛瘀止痛、活血通絡(luò)，熏洗則以路路通、五倍子、苦參、大黃等行氣活血，消腫散結(jié)。比較其治療前后創(chuàng)面情況、疼痛積分、麻木積分、感覺神經(jīng)速度等評價指標后得出結(jié)論：針刺聯(lián)合中藥熏洗法能有效促進愈合，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解各項濕熱血瘀癥狀，療效顯著。

1.3.3 恢復(fù)期

DFU恢復(fù)期邪毒已去，正氣虛損，患者無明顯全身癥狀，有些遺留足部創(chuàng)面、竇道，當用補法，以補虛生肌斂瘡為要。

1）墊棉繃縛法。適用于腐肉已退，新肉生長，周圍組織有竇腔未閉者，包扎時用棉墊墊壓空腔處，再加繃帶加壓纏縛，以促進腔壁的粘連閉合[1]。

2）拖線法：拖線療法具有對組織損傷小、創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點。向寰宇等[24]以拖線療法提膿化腐，促毒外泄，通過多股絲線的拖拉摩擦刺激瘺管管壁，起到疏通經(jīng)絡(luò)、恢復(fù)局部氣血正常運行的作用，有利于膿腐化脫和新肌生長，在對48例患者的治療中，總有效率為95.83%。

3）生肌類藥物外敷。針對不同證型的恢復(fù)期DFU患者，使用不同的生肌類外敷藥物及劑型，腐肉已脫者，外用生肌散、白玉膏、紅油膏；創(chuàng)面干燥則用復(fù)黃生肌愈創(chuàng)膏、清涼油乳膏等；新生肉芽緩慢，創(chuàng)面晦暗者加用活血祛瘀藥物或乳香沒藥等益氣化瘀中藥濕敷[25]。李博文等探討生肌象皮膏促進DFU愈合的機制，方由當歸、生血余、象皮粉、龜甲等生肌斂瘡藥物組成，治療后發(fā)現(xiàn)新生毛細血管密度和成纖維細胞數(shù)顯著增高，同時實驗發(fā)現(xiàn)生肌象皮膏能抑制Notch1和TGF-β1的表達，抑制創(chuàng)面的過度炎癥反應(yīng)而促進DFU創(chuàng)面愈合。

在DFU的病變過程中，各種外治方法可根據(jù)醫(yī)者的隨證加減靈活應(yīng)用。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心理論，而在此基礎(chǔ)上的內(nèi)外同治是中醫(yī)外科學(xué)治療DFU療效的關(guān)鍵，對DFU不同階段不同證型之間，如何立足整體，著手局部，進行內(nèi)外治之間靈活地應(yīng)用和配合以達到最佳療效極大地考驗著醫(yī)者的技術(shù)。

2 西醫(yī)對DFU的認識和治療

2.1 西醫(yī)對DFU的機制理論

糖尿病足的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前一般認為其發(fā)生基礎(chǔ)是糖尿病神經(jīng)病變和血管病變[26]。患者體內(nèi)持續(xù)的高糖高脂狀態(tài)推動小血管動脈內(nèi)膜損傷，形成微循環(huán)障礙，而在病理狀態(tài)下發(fā)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)、晚期糖化終產(chǎn)物的形成和炎癥反應(yīng)的失調(diào)等，循環(huán)反復(fù)，最終導(dǎo)致下肢潰瘍的形成，隨著DFU的探索深入，近年來基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）基因及微小核糖核酸（miRNA）成為了新的研究方向[27-28]。MMPs是參與細胞外基質(zhì)降解的主要蛋白酶，DFU創(chuàng)面愈合后期，在高血糖下的氧化應(yīng)激或高級糖基化終末產(chǎn)物的影響下，MMPs活性過度激活，引起細胞因子改變和生長因子降解，阻礙內(nèi)皮細胞增殖和新生血管的生成，造成創(chuàng)面難愈。miRNA與相關(guān)靶向基因的相互作用介導(dǎo)了DFU創(chuàng)面愈合過程中關(guān)鍵細胞的病理反應(yīng)：調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞以激活細胞因子（血管內(nèi)皮生長因子、血管生成素-1），促進新血管的分化；促進成纖維細胞的分化、增殖及參與成纖維細胞的遷移，構(gòu)建新生細胞外基質(zhì)；調(diào)節(jié)皮膚基底祖細胞的分化，促進角質(zhì)形成細胞的生長和遷移，加速創(chuàng)面的再上皮化[29]。相關(guān)研究表明在DFU患者中miRNA家族呈失調(diào)狀態(tài)，這也為治療提供了新的思路，人工合成特異性miRNA如外泌體、miRNA模擬物等成為近年來研究的熱點。

2.2 西醫(yī)整體治療

西醫(yī)整體治療包括一般治療和藥物治療。一般治療以控制危險因素為主：普及糖尿病及對糖尿病足的認識；對危險人群的下肢神經(jīng)病變及血管狀態(tài)的定期檢查；控制血糖、血脂、血壓；加強有效運動等對于糖尿病足的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)與治療均有積極作用。藥物治療包括前列地爾、低分子肝素、血塞通等改善微循環(huán)藥物、維生素B、甲鈷胺、醛糖還原酶抑制劑等營養(yǎng)神經(jīng)藥物及根據(jù)患者情況和細菌培養(yǎng)結(jié)果進行控制感染的抗生素藥物治療。隨著心理層面逐漸被重視，關(guān)于DFU患者焦慮抑郁的心理干預(yù)治療也漸趨完善。

2.3 西醫(yī)外科治療

2.3.1 一般外科治療

1）清創(chuàng)治療 清創(chuàng)治療在DFU的治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，清創(chuàng)中結(jié)合患者愈合能力和創(chuàng)面情況，適當去除壞死組織，開放膿腔，從而避免細菌滋生，促進傷口愈合[30]。目前一些新的清創(chuàng)技術(shù)也出現(xiàn)在臨床治療中，如自溶清創(chuàng)、蛋白溶解酶化學(xué)清創(chuàng)、機械清創(chuàng)（負壓吸引術(shù)、超聲清創(chuàng)刀）及生物（蛆蟲）清創(chuàng)等[31]。

2）外科手術(shù)治療 根據(jù)患者不同的病變程度和耐受度采取不同的外科手術(shù)治療。對于血管嚴重病變患者，應(yīng)進行血管重建術(shù)，主要指下肢動脈旁路移植術(shù)，可迅速再通血管，但其手術(shù)難度大且極易形成移植血管血栓，遂逐漸被微創(chuàng)介入所替代[32]。微創(chuàng)介入治療包括經(jīng)皮球囊擴張、支架植入、經(jīng)皮內(nèi)膜旋切、超聲消融等，具有微創(chuàng)、安全、可重復(fù)性等優(yōu)點，是臨床改善患者血供的首選外科方案。脛骨橫向搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)通過刺激組織自然修復(fù)功能，實現(xiàn)受損微循環(huán)的自然重建。曹敏[33]將脛骨橫向搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)與高壓氧治療相聯(lián)合，提高了DFU患者的治療效果，優(yōu)化了治愈時間。負壓封閉引流術(shù)是一項新技術(shù)，通過填塞特殊材料泡沫，再以生物半透膜將創(chuàng)面封閉，使創(chuàng)面形成負壓環(huán)境，進行全方位引流的同時減少了創(chuàng)面感染的機會。吳煒[34]應(yīng)用封閉式負壓引流技術(shù)治療DFU，與傳統(tǒng)換藥療法相比，減少了患者換藥次數(shù)、明顯縮短了創(chuàng)面愈合時間，在減少不良反應(yīng)和減輕疼痛率上也有不俗表現(xiàn)，臨床效果顯著。

2.3.2 醫(yī)用敷料

DFU醫(yī)用敷料近年來應(yīng)需而生，主要包括銀離子敷料、自體富血小板凝膠、生長因子、泡沫類、水膠體類等。醫(yī)者在不同時期可選擇和組合不同類型的敷料為患者進行治療。李斌等[35]在負壓引流下重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料治療DFU，在對比聯(lián)合組與單用組的疼痛積分、創(chuàng)面修復(fù)情況和抗生素使用情況后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單用組。

2.3.3 其他療法

徐榮祥教授創(chuàng)立的MEBO-DFU再生療法，在暴露新鮮組織的暴露創(chuàng)面外用濕潤燒傷膏，根據(jù)濕性愈合機理，加速潰瘍面的愈合，避免截肢的發(fā)生[31]。低強度激光治療，通過刺激線粒體ATP的生成，加速活性細胞的代謝，來促進傷口的愈合[36]。

3 小結(jié)與展望

DFU發(fā)病癥狀強烈，病程漫長，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和心理健康。西醫(yī)治療方式多樣，血管再通或是新型敷料等均有明顯療效，然而其發(fā)病機制復(fù)雜，臨床治療缺乏靶向性，臨床療效難以保證且多數(shù)方式價格昂貴。中醫(yī)治療源遠流長，其立足整體、辨證論治、隨證取方、內(nèi)外同治的方式具有強大的靈活性和生命力，在臨床上展現(xiàn)出不俗的療效，但目前作用機制仍在探索中，缺乏循證依據(jù)的支持。當前中西醫(yī)結(jié)合已經(jīng)成為治療DFU及改善預(yù)后的新思路，筆者認為如何針對不同患者的具體情況進行結(jié)合，共同發(fā)揮優(yōu)勢以獲取最好的療效、提高患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后，將成為未來治療的新方向。