馬賽仙，李建立

（1.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000；2.河北省人民醫(yī)院，河北省 石家莊 050000）

0 引言

隨著人口老齡化的加劇及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,臨床上接受手術(shù)治療的老年患者呈明顯升高的趨勢,老年患者由于本身的肺易損傷性、肺功能的退行性變化及多合并多種慢性疾病等原因，圍手術(shù)期呼吸機相關(guān)的肺損傷(VILI)和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，現(xiàn)就老年腹腔鏡手術(shù)通氣管理的研究進(jìn)展予以綜述。

1 老年患者肺功能的改變

年齡相關(guān)的肺系統(tǒng)解剖、生理和免疫改變以及慢性肺部疾病的高發(fā)病率使老年患者患肺組織疾病的風(fēng)險增加[1]。其生理性改變主要包括肺實質(zhì)減少、肺泡破裂融合、肺彈性回縮力降低等。肺彈性的喪失導(dǎo)致“閉合容積”或肺容積的增加，在此基礎(chǔ)上，小氣道會過早塌陷[2]。此外，隨著年齡的增長，胸壁和肺實質(zhì)中的外周機械感受器和化學(xué)感受器感知乙酰甲膽堿引起的支氣管收縮的能力以及相關(guān)的肺功能下降也明顯降低[3]，長期吸煙會加速這些與年齡有關(guān)的變化[4], 麻醉和外科手術(shù)會進(jìn)一步損害患者的肺功能，導(dǎo)致圍術(shù)期肺部并發(fā)癥(PPCs)。所以尋找適合老年人的通氣模式變得尤為重要。

2 氣腹與體位對通氣的影響

腹腔鏡術(shù)是以腹腔充氣為基礎(chǔ)，擴大工作面積，對器官進(jìn)行可視化和操控, 術(shù)中氣腹的建立與全身血流動力學(xué)、肺力學(xué)的變化以及腹腔內(nèi)器官微循環(huán)血流量(MCBF)的下降有關(guān)[5-6],頭低腳高位（Trendelenburg）時[7,9]，在重力作用下腹腔內(nèi)容物和膈肌進(jìn)一步壓迫胸腔，增加胸膜腔內(nèi)壓[10], 降低肺順應(yīng)性(Cdyn)，影響術(shù)后肺功能[11]。

3 通氣管理

3.1 小潮氣量(VT)

早期研究表明大VT造成氣道壓過高，肺泡過度膨脹，引發(fā)肺部及全身炎性反應(yīng)，造成VILI，導(dǎo)致PPCs發(fā)生率增加[12]。單純小VT 可避免上述結(jié)果，但肺泡周期性開放閉合增加肺應(yīng)變和肺不張導(dǎo)致肺損傷[13]。Treschan等認(rèn)為小VT不能改善術(shù)后肺功能[14]，而李卿等的研究表明小VT顯著降低患者肺炎發(fā)生率[15]。近年來的研究表明，小VT和全肺復(fù)張(ARM)后聯(lián)合適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)降低PPCs[16]。對于高齡和術(shù)后肺部并發(fā)癥高危的患者，F(xiàn)utier等[17]研究發(fā)現(xiàn)，小VT組(200例)術(shù)后7d內(nèi)PPCs的發(fā)生率明顯低于大VT組 (200 例 )。

3.2 PEEP

合適的PEEP可以避免肺泡塌陷和防止肺內(nèi)分流，PEEP過高導(dǎo)致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制，PEEP過低則起不到肺泡復(fù)張的作用，但如何選擇恰當(dāng)?shù)?PEEP 尚有爭議[18-19]。有研究表明6 cmH2OPEEP減少肥胖動物開放腹部手術(shù)中肺部損傷和炎癥的發(fā)生[20]，Wang等認(rèn)為在Trendelenburg體位腹腔鏡手術(shù)中小VT聯(lián)合8 cmH2OPEEP水平改善Cdyn, 降低VD/ VT且不增加Qs / Qt[21]。一項大樣本薈萃分析表明根據(jù)患者病情個體化調(diào)整 PEEP 尤為重要[22]。Pereira等[23]的研究發(fā)現(xiàn)不同個體間的電阻抗斷層成像引導(dǎo)下的PEEP 值各不相同，且與常規(guī)4 cmH2O的PEEP相比，在血流動力學(xué)影響無差異的情況下電阻抗斷層成像引導(dǎo)個體化PEEP通氣策略降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率。張才軍等[24]的研究表明小VT、全肺復(fù)張后聯(lián)合個體化最佳PEEP的策略改善患者氧合，減少生理無效腔，改善肺順應(yīng)性。

3.3 驅(qū)動壓(driving pressure, DP)

通過階梯式分析9個隨機試驗中的35621例ARDS患者發(fā)現(xiàn)，驅(qū)動壓為生存率的獨立影響因素[25]。Lanspa等[26]在對接受機械通氣的危重非ARDS患者進(jìn)行的大規(guī)?；仡櫺苑治鲋?，發(fā)現(xiàn)VT與30天死亡率相關(guān)，而DP與30天死亡率無關(guān)。一項國際多中心觀察性研究觀察了來自50個國家共 2377 例 ARDS 患者驅(qū)動壓與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，DP ≤14cmH2O時患者28 d生存率增加約10%[27]。也有研究顯示，DP <19cmH2O時患者預(yù)后改善[28]。

目前認(rèn)為DP可能是比VT 、PEEP與預(yù)后聯(lián)系更緊密的參數(shù)，但目前大多數(shù)研究是回顧性或觀察性研究，僅說明DP對PPCs有預(yù)測價值。Park等[29]首次對DP進(jìn)行的前瞻性隨機對照試驗，比較DP引導(dǎo)的個性化通氣策略與常規(guī)肺保護性通氣的肺保護作用，結(jié)果表明，應(yīng)用以DP為導(dǎo)向的個體化機械通氣策略可以降低PPCs的發(fā)生率，但是術(shù)中通過監(jiān)測DP來優(yōu)化通氣還需要進(jìn)一步研究證明。

3.4 肺復(fù)張(ARM)

ARM是指對于機械通氣的患者，間斷給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定時間，使萎陷的肺泡重新復(fù)張。有研究表明術(shù)中采用保護性通氣策略(LPVS)，包括低潮氣量、增加呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)和間斷肺復(fù)張，可以降低腹部手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[30-32]。Reiss等[33]在健康小鼠機械通氣時施加ARM，小鼠呼吸力學(xué)參數(shù)較未施行肺復(fù)張的小鼠相對穩(wěn)定，而未施行ARM的小鼠，大多發(fā)生肺塌陷，肺換氣功能減弱，血管通透性增加，血清和肺泡灌洗液中的中性粒細(xì)胞和炎性因子增加。基礎(chǔ)研究和臨床試驗均表明，肺復(fù)張可提高肺順應(yīng)性，減少肺不張，改善氧合和降低肺損傷的發(fā)生。

王潔茹等[34]認(rèn)為全身麻醉的腹腔鏡婦科手術(shù)患者拔除氣管導(dǎo)管前行肺復(fù)張，可有效減少隨后PACU內(nèi)低氧血癥的發(fā)生，加速患者恢復(fù)。也有研究指出,小VT(6~8 mL/kg)復(fù)合一定PEEP(6~8 cm H2O)或 ARM(每隔0.5h進(jìn)行一次),相對于傳統(tǒng)的通氣模式(VT12mL/kg)有明顯的肺保護作用[35]。李銳等[36]認(rèn)為在氣腹建立后 5 min 和氣腹結(jié)束時進(jìn)行ARM可緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期局部肺通氣下降，但對肺不張和低通氣無改善作用, 但間斷肺復(fù)張的時機尚無定論。

3.5 通氣模式的選擇

臨床實踐表明，不合理的機械通氣模式導(dǎo)致患者肺臟出現(xiàn)不同程度的損傷[37]。容量控制通氣模式（volume-controlled ventilation, VCV）是目前全身麻醉時應(yīng)用最廣泛的通氣模式[38],但其恒定的流速會造成較高的吸氣峰壓,導(dǎo)致肺內(nèi)氣體分布不均,增加氣壓傷的發(fā)生率。壓力控制通氣模式(pressure-controlled ventilation, PCV)是另外一種較為常用的通氣模式，其產(chǎn)生氣道壓力較低,但通氣量受肺順應(yīng)性的影響較大，容易發(fā)生通氣不足[39-40]。壓力控制容量保證通氣(pressure-controlled ventilation-volume guaranteed, PCVVG)是一種相對先進(jìn)的通氣模式，近年來在麻醉學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用,該模式通過恒壓提供減速氣流,并能夠根據(jù)患者每次呼吸的力學(xué)參數(shù)自動調(diào)整,采用最小的正壓給予預(yù)定的潮氣量，結(jié)合了VCV和PCV兩種通氣模式各自的優(yōu)勢[41-42]。

一項薈萃分析表明，接受PCV和VCV腹腔鏡手術(shù)的患者的血流動力學(xué)參數(shù)相似，但是PCV患者的呼吸數(shù)據(jù)略有改善[43]。賀偉忠等[44]研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中VCV、PCV、PCV-VG三種通氣模式均可安全應(yīng)用于人工CO2氣腹期通氣，PCV-VG模式可降低氣道阻力、改善胸肺順應(yīng)性，減輕CO2潴留，在肺保護方面更具優(yōu)勢。PCV-VG 模式用于老年患者腹腔鏡腹部手術(shù)能夠降低氣道壓力、改善肺順應(yīng)性以及肺泡氧化、減輕肺損傷以及全身創(chuàng)傷[45]。

4 總結(jié)

在腹腔鏡手術(shù)比例迅速增長的今天，麻醉醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)更加嚴(yán)峻，需要更加充分地了解腹腔鏡手術(shù)對患者呼吸循環(huán)等生理功能的影響。隨著對機械通氣的不斷研究，一些治療觀念也在逐漸轉(zhuǎn)變，通氣模式也在不斷更新，LPVS也越來越受到關(guān)注。實施機械通氣，不單單要保證基本的通氣和氧合，還要盡可能地減少VILI的發(fā)生。麻醉醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)前保護性通氣策略中，綜合考慮單獨或聯(lián)合運用PEEP、IRV及ARM等通氣策略，既要防止肺泡萎陷又要警惕肺泡過度擴張， 努力將圍術(shù)期肺損傷、術(shù)后肺部感染及肺不張的發(fā)生率降到最低。選擇最適合患者的個體化通氣模式，使圍術(shù)期的麻醉方案逐漸向個體化方向發(fā)展，幫助患者平穩(wěn)安全地渡過圍手術(shù)期。