韓 雪，王斌全，安俊紅，張春萍，袁麗榮

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

研究顯示，我國20 歲及以上成年人慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患病率為8.6%，40 歲以上人群COPD 患病率為13.7%，60 歲以上人群COPD 患病率超過27%，年齡越大，COPD患病率越高。全國COPD總患病者為9 990萬人，近1 億人[1]。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計顯示，2012 年有超過300 萬人死于COPD，約占全球死亡人數(shù)的6%，預(yù)計至2033 年我國將有6 500 萬人死于COPD[2-3]。COPD是常見的且易被人們嚴(yán)重忽視的疾病，已成為我國乃至全球第三大致病死亡因素，呈現(xiàn)高患病率、高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)率以及低知曉率的特點(diǎn)。COPD 病人主要癥狀為長期、慢性、遷延的呼吸系統(tǒng)癥狀，如長期咳嗽、咳痰、呼吸困難、體力下降等。病情遷延不愈，不僅降低了個人生活質(zhì)量，同時增加了家庭負(fù)擔(dān)，給個人及家庭造成諸多負(fù)面影響[4]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人管理模式對降低疾病發(fā)生率，減少患病人數(shù)，提升病人生命質(zhì)量，預(yù)防、控制呼吸系統(tǒng)慢性疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要價值[5]?，F(xiàn)對目前國內(nèi)外COPD 管理模式構(gòu)建、發(fā)展現(xiàn)況進(jìn)行綜述。

1 國外COPD 病人醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人管理模式研究現(xiàn)狀

國外COPD 病人管理模式包括慢性病照護(hù)模式（chronic care mode，CCM）、慢性病自我管理模式（chronic disease self-management，CDSM）、延續(xù)性護(hù)理模式（transitional care mode，TCM）和英國慢性病管理（chronic disease management,CDM）系統(tǒng)模式[6]。慢性病照護(hù)模式是在病人、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的一種照護(hù)模式，需要社區(qū)資源和政策支持、衛(wèi)生系統(tǒng)支持、臨床信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理、衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計（團(tuán)隊成員任務(wù)、隨訪計劃制訂等）、共同決策、病人自我管理六大要素進(jìn)行重塑和整合[7-8]，以促進(jìn)病人以及醫(yī)療團(tuán)隊的有效交互作用。慢性病自我管理模式是通過病人健康教育項目，提高病人戰(zhàn)勝疾病的自信心，即自我效能[9]；通過改變病人行為和控制病人的情緒等方式改善病人的健康狀況。該管理模式能夠有效改善病人的自我效能、自我管理行為和健康結(jié)局，促進(jìn)公共衛(wèi)生資源的合理利用[10]。延續(xù)性護(hù)理模式是19 世紀(jì)50 年代提出的，是指在不同健康服務(wù)系統(tǒng)或相同健康服務(wù)系統(tǒng)的不同條件下，為住院或出院病人提供一種有序、協(xié)調(diào)、持續(xù)的照護(hù)行為。建議通過照護(hù)者與病人的溝通、協(xié)調(diào)來保證照護(hù)行為的延續(xù)，降低病人再入院率和不良事件發(fā)生率。2001年—2007 年，美國國立衛(wèi)生研究院的護(hù)理研究會（National Institute of Nursing Research，NINR）針對出院病人開展了數(shù)次延續(xù)性照護(hù)服務(wù)和組織計劃，將“延續(xù)性”歸納為三大核心內(nèi)容：病人信息的延續(xù)性、照護(hù)協(xié)議的管理延續(xù)性和照護(hù)關(guān)系的延續(xù)性[11]。常見的延續(xù)性護(hù)理模式包括出院計劃、過渡護(hù)理、個案管理、家庭醫(yī)師協(xié)調(diào)模式[6]。CDM 系統(tǒng)模式是英國等歐洲國家對CDM 的主要方式，主要組成要素包括社區(qū)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、自我管理支持、工作流程設(shè)計、政策支持和醫(yī)療信息系統(tǒng)[12]。該模式特別重視社區(qū)藥師的作用[13-14]。

2 國內(nèi)COPD 病人醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人管理模式研究現(xiàn)狀

醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人管理模式是一種連續(xù)、協(xié)調(diào)、綜合的管理模式[15]。該模式由三級甲等醫(yī)院專家組提供專業(yè)支持，以社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對病人的健康教育為主導(dǎo)，體現(xiàn)以病人為中心的理念，同時家屬也參與其中。模式構(gòu)成:①以三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家為主的技術(shù)支持團(tuán)隊，利用專業(yè)知識管理疾病，由于COPD 病人易合并心理、營養(yǎng)問題，故需要納入內(nèi)分泌科、精神科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作管理；②以社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為主體的教育團(tuán)隊，定期開展健康教育講座、組織病人觀看相關(guān)視頻進(jìn)行疾病健康教育，內(nèi)容包括病情監(jiān)測、飲食和用藥指導(dǎo)等[10]；③以病人及其家屬為主的支持小組，大多數(shù)COPD 病人存在不同程度的心理問題，家屬缺乏疾病照護(hù)知識、經(jīng)驗，故對家屬進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)對提高家屬照護(hù)能力以及病人生活質(zhì)量具有重要意義。具體模式如下。

2.1 成立延伸管理小組 ①呼吸內(nèi)科醫(yī)生2 名，負(fù)責(zé)為社區(qū)病人制訂COPD 診療方案，對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核；②社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生2 名，負(fù)責(zé)定期對COPD 病人進(jìn)行一般體檢篩查、肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、專項健康教育等，組織COPD 病人間進(jìn)行經(jīng)驗分享、小組活動、交流慢性病控制經(jīng)驗等；③社區(qū)護(hù)士2 名，負(fù)責(zé)建立并完善病人的健康檔案及病人的隨訪工作；④研究小組聯(lián)絡(luò)員1 名，負(fù)責(zé)呼吸內(nèi)科和社區(qū)醫(yī)生的聯(lián)絡(luò)，準(zhǔn)確記錄病人的具體情況，及時向醫(yī)生反饋信息并且?guī)椭∪诉M(jìn)行自我管理[16]。

2.2 管理模式與內(nèi)容 首先，家庭要與對點(diǎn)幫扶的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行簽約，由社區(qū)主管護(hù)士詳細(xì)收集病人的一般資料和疾病相關(guān)狀況等，建立并完善病人的健康檔案。具體實施方法：①分組管理，主管護(hù)士將COPD病人進(jìn)行分組，每人發(fā)放一本健康管理手冊，將病人集中起來進(jìn)行健康教育，如組織觀看COPD 健康教育視頻、演示呼吸康復(fù)技能訓(xùn)練方法、培訓(xùn)吸入裝置操作等，每月1 次，共進(jìn)行6 次，每次30～45 min。個別病人因病情較重導(dǎo)致行動不便時，由家屬或主要照護(hù)者代替病人進(jìn)行深入學(xué)習(xí)、交流，或由社區(qū)護(hù)士入戶管理。②采取“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式。社區(qū)醫(yī)生將COPD 病人納入微信群，或者通過指導(dǎo)幫助病人下載相關(guān)APP 等方式與病人進(jìn)行互動與聯(lián)系[17]。每日推送相關(guān)知識，提高COPD 病人的自我管理能力。

2.3 具體實現(xiàn)形式 ①慢性病建檔：包括門診和住院病人建檔；②住院宣教：病人入院后進(jìn)行全程疾病宣教，講解COPD 相關(guān)知識，監(jiān)督病人根據(jù)手冊自我學(xué)習(xí)，每周組織2 次或3 次示教，通過健康教育展報、健康教育手冊、健康教育講座、網(wǎng)絡(luò)媒介等形式進(jìn)行宣教；③出院指導(dǎo)：包括電話回訪、網(wǎng)絡(luò)平臺回訪、門診隨訪；④延伸服務(wù)：通過舉辦主題活動日活動、家庭走訪關(guān)注病人情況，通過網(wǎng)絡(luò)在線問答為病人答疑解惑；⑤康復(fù)運(yùn)動：指導(dǎo)病人進(jìn)行營養(yǎng)康復(fù)、運(yùn)動康復(fù)、呼吸康復(fù)、重癥早期康復(fù)；⑥心理疏導(dǎo)：使病人盡量保持良好心態(tài)，配合慢性病管理，實現(xiàn)自我管理。

3 思考與展望

COPD 關(guān)鍵不在于住院治療，而在于持續(xù)的，全面的慢性病管理[5]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人管理是近年來廣泛應(yīng)用的慢性病管理模式，屬于院外延續(xù)性服務(wù)范疇，符合醫(yī)院分級診療原則。醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人管理堅持把病人放于中心位置，社區(qū)、家庭協(xié)同服務(wù)，兩級醫(yī)院信息共享，緊密銜接，不僅注重專科治療，而且通過雙向轉(zhuǎn)診可以更好地實現(xiàn)隨訪，能夠為COPD 病人提供連續(xù)、全面的預(yù)防及治療。綜合分析國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國對COPD 病人的管理由單一模式逐漸向綜合模式轉(zhuǎn)變，更加注重醫(yī)院、社區(qū)、家庭、個人的一體化管理，更加注重多學(xué)科協(xié)作。盡管當(dāng)前對COPD 的管理模式日趨完善和多樣，內(nèi)容基本涵蓋了癥狀及用藥管理[18]等內(nèi)容，但很難做到以病人為中心的個性化干預(yù)[19]，同時也為COPD 管理提供了新的方向。第一，制定個體化管理模式。國內(nèi)研究在進(jìn)行干預(yù)前，對病人生理、心理、社會狀態(tài)的評估較少，國外在近幾年的研究中，注重了解病人的心理狀態(tài)、生活方式、所處環(huán)境對行為的影響等[20-21]。無論采取哪種管理模式，只有了解病人在不同階段的狀態(tài)與需求，才能夠制定合理的、個體化的COPD 管理計劃。第二，完善COPD病人管理的評價體系和評估工具。衡量COPD 管理的有效性，國內(nèi)大多數(shù)采用生存質(zhì)量和自我管理能力指標(biāo)，國外研究更多采用雙重評價標(biāo)準(zhǔn)，既有行為改變、生存質(zhì)量等綜合評價指標(biāo)，又有病人心理狀態(tài)評價指標(biāo)。我國可借鑒國外這種系統(tǒng)、直觀的評價方式，提高我國COPD 管理水平。第三，與高血壓、糖尿病相比，基層醫(yī)生對COPD 的防治能力處于較低水平,與目前慢性病防治工作對基層醫(yī)生的要求不符[22]。社區(qū)醫(yī)生是居民健康的“守門人”，是向本社區(qū)服務(wù)輻射區(qū)域的居民提供常見病、多發(fā)病、慢性病等診療服務(wù)的主體。因此，切實提升他們對COPD 的防治能力和水平是推動我國慢性病整體防治工作的關(guān)鍵。加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)，提升社區(qū)服務(wù)能力，加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)基層的對接將是今后的努力方向。第四，將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”融入COPD 病人日常管理工作中。為貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，截至2019 年2 月25 日，全國有6 個省市開展試點(diǎn)工作。呼吸系統(tǒng)慢性病的管理思路，必須充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，病人住院期間，以專科護(hù)士的健康教育與資深醫(yī)師的專業(yè)管理為主；出院后連續(xù)、全面、個體化記錄病人信息資料；通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行隨訪；定期進(jìn)行效果評估[23-24]。第五，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。在三級甲等醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間進(jìn)行“牽線”，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，推動資源下沉，提升基層服務(wù)能力，更好地實施分級診療，充分發(fā)揮三級甲等醫(yī)院的輻射帶動作用，努力實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”[25]。第六，秋冬季是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)時節(jié)，存在與流感等呼吸道傳染病疊加的風(fēng)險，故應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)COPD 病人的自我管理，做好居家防護(hù)。