河北中醫(yī)學院

楊新櫟 王也民△趙亞碩 宋紀顯 安繼仁△△ 吉恩生(石家莊 050091)

提要 五苓散出自東漢張機《傷寒雜病論》，是針對“氣化不利，客水停留，真水不布”這一病機而設定的方劑。其選藥配伍及煎服方法皆針對此病機而設。六經(jīng)辨證涉及太陽與太陰兩經(jīng)。臨證中無論何病何種表現(xiàn)但診見此病機皆有投用此方之道理。讀方悟法，由點及面，推而廣之，以病機之不變應病候之萬變。

五苓散一方在東漢張機的《傷寒雜病論》中多次出現(xiàn)，總計11條。從出現(xiàn)條文可見“小便不利”“發(fā)熱”“水入口則吐”“煩”“口渴”“痞”“臍下悸”“吐涎沫”“癲?！薄懊}浮”皆是五苓散的適應證。然中醫(yī)講同病異治、異病同治，僅知曉在外的癥狀尚難準確辨治，認清病機才能洞見制方之神韻，實踐之中才可臨事不惑。

1 對五苓散方藥及煎服法的認識

1.1 方解 五苓散由桂枝(去皮)、澤瀉、豬苓(去皮)、白術、茯苓5味藥所組成，至于具體藥量在《傷寒論》與《金匱要略》中尚不一致，但藥物之間的用量比例卻一致，都是2∶5∶3∶3∶3。黃煌曾提出對待經(jīng)方的絕對劑量不可執(zhí)守，但相對劑量卻不容忽視。

氣化不利乃本方所對應之根本病機，故本方著重恢復氣機升降，使邪水去，真水布。其中澤瀉直趨州都，助膀胱分化所藏津液之清濁，使清濁兩路各行其道；得豬苓、茯苓通利水道之功顯；桂枝溫陽化氣，氣足則能推水以行，從而恢復三焦決瀆之職,又配合諸多利水之品，是通陽不在溫，而在利小便；白術燥濕健脾，既補所需津液，又利無用之邪水,配合茯苓培太陰中土使清升濁降，又防邪水侮土，可知亦涉太陰之經(jīng)，合桂枝則溫通化氣之力著。此5藥并用則邪水得利，津液得布。

條文中言口渴雖甚，但全方幾無滋陰生津之功，可知津液不虧，乃陽氣虛而不化津液之故。此方調(diào)節(jié)治理了全身水液代謝，不可只理解為“太陽膀胱”。黃煌[1]對此認為“膀胱”代指一身津液運行，絕不只是膀胱一腑。否則六經(jīng)辨證則同臟腑辨證無有區(qū)別。況且太陽之腑主氣者為膀胱，從氣者為小腸，小腸主液亦處下焦，五苓散中白術、茯苓、桂枝皆可針對小腸主液失司的病變。

1.2 藥物組成 豬苓：《本經(jīng)》中謂其味甘、性平，可通利水道。其色黑直接作用于水府，利尿以引內(nèi)蓄之邪水外出。澤瀉：《本經(jīng)》甘味、寒，可消除水飲；補五藏，令人肥健?！秳e錄》論可補虛損，消痞滿；止消渴泄精；利小便，水停三焦膀胱?？马嵅云湮断虤w腎，而補水之本。由此可知澤瀉一味即可攻補兼施。正如冉雪峰言世人多知其有瀉之效，卻不知有澤之功。白術：苦溫，主痙病、黃疸，汗證；《別錄》謂味甘。主大風行于身面，頭痛眩暈；除水濕痰飲，治心下滿、霍亂、嘔吐下利；通利腰臍間血，補益津液，溫胃，消谷食，嗜食等；江部洋一郎等[2]認為其利水作用是將肌水、腹水向心下→小腸→膀胱引導。且能守護胃氣，不使其過度地向上向外。茯苓：《本經(jīng)》謂其味甘性平，《別錄》言其能止渴，膈上痰水，開胸腹，伐腎中邪氣，長陰，增氣力等效；《經(jīng)方藥論》論述到茯苓有袪除惡水，運行良水，通利三焦且養(yǎng)陰的作用。此藥與澤瀉都有將祛邪與扶正兩方面于一身的特點。正所謂邪水多一分則真陰少一分。桂枝：《本經(jīng)》載有2種?！灸倒稹啃翜?，主治咳逆上氣，利關節(jié)；補益中氣，喉痹、結氣?！竟劰稹啃翜?，主治百疾，調(diào)養(yǎng)精神，調(diào)和顏色。為諸藥先聘通使，久服不老輕身，顏面光華媚好如童子。對此所載品種不一的情況，江部洋一郎等研究發(fā)現(xiàn)桂、牡桂、菌桂似同一物，因皮之老嫩、厚薄,味之濃淡而引出不同名稱[2]。但對于我們后世而言分清選用桂枝還是肉桂才更具現(xiàn)實意義。羅東逸[3]認為若是太陽寒邪侵犯，用桂枝散邪以治太陽。若是雜病，膀胱虛弱，寒水積聚，必用味厚之肉桂，則虛寒邪氣可得宣泄運行。章楠也提出無表邪選肉桂，有表邪則選桂枝，皆屬宣化三焦之法。

1.3 煎服法 原文載有“上五味，搗為散。以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈”的字樣。此方用散不用湯，究竟是何用意？李東垣云：“散者散也，去急病用之?！弊魃┡c湯劑相比，患者服下的水量會大大減少，這對于本有津液內(nèi)停蓄水的肌體減輕了一定的負擔，尤其是對于水入口即吐的水逆證者。也有認為散劑多適于邪氣居無常處的病證。當然還有以五苓散為基礎方的湯劑，如甘露飲，此方屬于水飲郁而化熱，在五苓散的基礎上加了寒水石、滑石、石膏、炙甘草，為什么有炙甘草？吳雄志[4]認為茯苓有效成分需要酸性水才便于提取，甘草含有甘草酸，如果沒有甘草，茯苓的有效成分不易溶出。但是散劑就沒有關系，上消化道是酸性，吃到胃中經(jīng)過消化道的酸性作用可溶出茯苓的有效成分。由此可以看出仲景的組方用方之妙。正因如此，在近代一些醫(yī)家經(jīng)驗總結中確實認為其湯劑效果不如散劑[5]。

至于“多飲暖水，汗出愈”，意在溫陽氣，水氣遇溫則行，輔以發(fā)汗，有表邪則利于發(fā)汗解表，無表邪亦可使水飲從內(nèi)外分消。此發(fā)汗非是手段，而是目的，汗出乃需陽氣鼓動，證明陽氣通行，所謂司外揣內(nèi)，見微知著。醫(yī)家趙錫武先生認為多飲暖水，是補充津液之不足。良有深意。為何見汗出則示愈？此為微微還出的正汗，乃是目的，而非治法，正常汗出提示津液運行內(nèi)外暢達，氣化無咎。同時可得知陰液未因利水而傷，此方利水不得傷陰，恰合葉天士“養(yǎng)陰不在血，而在津與汗”之謂。

2 臨床應用及感悟

2.1 水腫 只要辨證準確，對于西醫(yī)診斷下的多種水腫都有屬于五苓散證的可能性。二苓具有抑制腎小管對水鈉重吸收并促進水鈉排泄起到利尿的效用；澤瀉含鉀元素，可調(diào)節(jié)血鉀濃度，達到補鉀利尿的目的[6]。有臨床報道五苓散的療效優(yōu)于五苓膠囊，尤其對于腎性水腫的治療[7]?？蓵圆灰溯p視古方用法。

2.2 汗癥 汗癥是人體津液代謝紊亂而導致水液運行失常的病證。水液之所以能正常代謝是通過氣化作用實現(xiàn)的，主要依賴肺脾腎三焦的調(diào)節(jié)。自古止汗之法多言補氣、滋陰、養(yǎng)血、清熱、調(diào)和營衛(wèi)等法，卻罕見化氣利水之法。五苓散治何種汗癥才有的放矢，黃煌教授依據(jù)臨床經(jīng)驗提出了“五苓散體質(zhì)”，分為實胖、虛胖、瘦弱3種。實胖型見面多油且光，腹部肥胖，按之滿而無痛，納食可，易腹瀉或便溏，易疲乏；虛胖型面色多黃白，或黯黃，無油光，易浮腫且腹壁肌肉松軟，汗出多，常感肢體困重；瘦弱型者多面色黃白，或黯黃，多無油光，易眩暈，多有心下、臍下動悸之感，易浮腫，易腹瀉，易出現(xiàn)胸水、腹水。且多有器質(zhì)性疾病[8]。臨床上往往有無證可辨的情況，此時不妨寄托于體質(zhì)辨證，也體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀特點。若是暑天可加滑石、寒水石、石膏、甘草煎湯服用，即桂苓甘露飲。另外，陰部潮濕多汗而見小便短赤，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩。用五苓散加蒼術10 g，薏苡仁、苦參各12 g，赤小豆30 g。服藥2周告愈[9]。劉偉中[10]用本方化裁治療各種汗證取效佳。

2.3 貧血 五苓散全方無一味補血之品，所治“貧血”并非是血虛，而是“水毒”，但其所表現(xiàn)出來的卻是一派血虛證候。何謂“水毒”？漢方家鲇川靜先生論到此種貧血非是血容量不足，而是脈道中邪水太多，這過剩的水邪即是水毒。血液因而被稀釋了，表現(xiàn)出貧血的癥狀[11]。所以對此治不在補血，而在利水。另外，馬彥玲[12]醫(yī)師有用五苓散合白虎湯化裁治療再生障礙性貧血的成功案例，說明只要認真辨證，合理組方用藥，看似普普通通的方劑也能發(fā)揮奇效，使頑癥、痼疾盡快痊愈。

2.4 便秘 李文龍等[13]以五苓散方治療功能性便秘，優(yōu)于口服福松治療的療效。從《傷寒論》244條：“……小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。”可知五苓散能治便秘，造成便秘的病機繁多，而五苓散所治屬“濕秘”，因氣化不利，真水不布而影響到大腸主液以及傳導變化之職。臨床表現(xiàn)主要以初硬后溏或數(shù)日不大便卻并不痛苦為特點，多兼見口渴，此是濕極似燥，切忌不可投以養(yǎng)陰潤燥、潤腸通便之品。

2.5 斑禿 杜麗春[14]用五苓散加減佐以養(yǎng)血滋陰可治療斑禿療效顯著。中醫(yī)將斑禿稱之為“油風”。經(jīng)曰：“發(fā)為血之余?！惫势洳∫蚩倢訇幯蛔?，實證責瘀血阻滯，虛證即肝腎虧虛。但五苓散所治斑禿卻并非完全符合此類常規(guī)病機，而往往以脾虛濕困為由，正因如此脾所運化水谷精微受礙，氣血生化乏源導致脫發(fā)。治療不可單補氣血，因濕邪內(nèi)盛，用之則水飲濕邪得利，脾復健運之職，助氣血化生之源，自然生發(fā)烏發(fā)。

2.6 假性近視 傳統(tǒng)中醫(yī)將此病歸屬于“能近怯遠證”。傳統(tǒng)認為本病病機為陽氣衰少，陽微陰盛，導致陽受陰侵，光華發(fā)越于近，不能遠視?？捎醚a腎磁石丸或定志丸治療?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為本病多因不良用眼習慣及姿勢而引起睫狀肌水腫痙攣，失其調(diào)節(jié)的一種功能性疾病。五苓散所具化氣利水之效，臨床運用確能改善睫狀肌水腫痙攣，故守本方治療容易獲效。此外，高衛(wèi)萍[15]認為五苓散臨床上可用于水是內(nèi)停或脾虛濕盛所致的一切眼科疾病。

3 結語

五苓散證的條文大都出于《傷寒論·太陽病脈證并治篇》中。故后世命其“太陽腑證”。生理狀態(tài)的“太陽”就是指肌體周身的水液代謝功能[16]。經(jīng)曰“太陽為開”，其具有“開”的屬性，故津液循行于任何一處卡住，即為太陽病。其中水困于一處不得通行，好比是澇災，地下河道不通則不能下滲引流，天之陽氣不足則不能蒸發(fā)。而太陰亦為開，主濕土之氣，水之散布需依土氣之養(yǎng)，所謂“水土合德”。故此種種多屬五苓散證的大象。通過本文對其運用的列舉皆是病異而機同，印證了無論何病何種表現(xiàn)但診見此病機皆可投用此方之道理。正如柯韻伯所認為仲景所設六經(jīng)，可適用百病，不僅僅為傷寒而立，然而雜病、傷寒，治法同理，皆可以六經(jīng)統(tǒng)攝[17]。仲景之法知常達變，既有法度又尚變化，以示醫(yī)者當求機法圓活，不可執(zhí)死方以困活人。