唐雪婷，甘麗萍，何永紅

（新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū) 空勤科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

氣管切開(kāi)是臨床搶救和治療呼吸道梗阻患者的重要護(hù)理措施之一。但氣管切開(kāi)對(duì)患者是一種損傷，有較多的并發(fā)癥，甚至意外發(fā)生。行氣管切開(kāi)的患者需加強(qiáng)護(hù)理，尤其是呼吸道護(hù)理。密切觀察病情變化，對(duì)提高搶救成功率，減少并發(fā)癥極為重要。

1 臨床資料

5例危重病人，患者均為男性，長(zhǎng)期臥床，氣管切開(kāi)帶管時(shí)間3～10年，年齡48～82歲，使用呼吸機(jī)3～10次，上機(jī)天數(shù)8～45 d。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 病房環(huán)境

每日定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清潔、新鮮，室內(nèi)溫度20～22 ℃，濕度50%～60%，物體表面及地面用含氯消毒液擦拭，2次/d。避免空氣中塵土飛揚(yáng)。病房?jī)?nèi)配備快速手消毒液，有效預(yù)防交叉感染。每日空氣凈化機(jī)消毒病房3次，40 min/次。每月進(jìn)行室內(nèi)空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)和培養(yǎng)2次。嚴(yán)格限制陪護(hù)人員，患有呼吸道感染者絕對(duì)禁止接觸病人。

2.2 氣管套管的護(hù)理

氣管切開(kāi)局部保持清潔干燥，切口每日更換3次敷料，有滲血滲液及時(shí)更換。切口用0.9%氯化鈉棉球清洗，再用碘伏棉球消毒切口周圍皮膚和套管翼。氣管內(nèi)套管每6 h清洗、消毒1次，本病例采用過(guò)氧化氫消毒。氣管套管定期更換，預(yù)防并發(fā)癥。

3 氣管切開(kāi)后的固定

氣管切開(kāi)后，使用繃帶固定氣管套管，使繃帶平整，毛邊裹進(jìn)里面，使其不會(huì)掉毛屑，繃帶寬度應(yīng)窄于管翼固定扣，系帶松緊度以容納一個(gè)手指為免宜，不宜打活結(jié)，以免自行松開(kāi)，套管固定不牢靠易脫出。每班檢查繃帶松緊度，及時(shí)調(diào)整。

4 氣管切開(kāi)后的濕化

呼吸道只有保持濕潤(rùn)，維持分泌物適當(dāng)?shù)恼扯龋拍鼙３趾粑鲤ひ?纖毛系統(tǒng)的正常生理和防御功能。氣管切開(kāi)后氣道加濕功能喪失，纖毛功能減弱，造成分泌物排出不暢，因此做好氣道濕化是人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。

4.1 機(jī)械通氣

對(duì)于痰液粘稠時(shí)，使用加熱加濕器保持呼吸道濕潤(rùn)。使患者感到呼吸道濕潤(rùn)溫和、舒適，咳痰容易。加熱加濕器設(shè)置溫度37 ℃，避免溫度過(guò)高，防止?fàn)C傷氣道。濕化管道每日更換、清洗消毒，防止感染。

4.2 非機(jī)械通氣

對(duì)于痰液少且不粘稠時(shí)，采用面罩霧化器，根據(jù)痰液的顏色、性質(zhì)和量給予持續(xù)或間斷濕化。此方法既能保持有效濕化，減少痰痂形成，又可防止過(guò)度濕化。濕化液以滅菌注射用水或0.9%的鹽水為基礎(chǔ)，根據(jù)患者病情、痰培養(yǎng)藥敏情況加入藥物，避免了生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，進(jìn)而引起肺水腫，不利于氣體交換的弊端[1]。

5 吸痰

吸痰時(shí)機(jī)：聽(tīng)診痰鳴音，氣道壓升高報(bào)警音，患者咳嗽作為吸痰指證。

5.1 吸痰管及負(fù)壓的選擇

操作前應(yīng)選擇好合適的吸痰管及負(fù)壓，注意既要避免過(guò)大的吸痰管，過(guò)高的壓力帶來(lái)氣管內(nèi)壁的損傷及肺不張，又要避免過(guò)小的吸痰管，壓力過(guò)低導(dǎo)致不能有效的清除分泌物，而過(guò)于頻繁的反復(fù)吸痰加重氣道損傷。吸痰管應(yīng)選用外徑不超過(guò)內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2帶側(cè)孔的硅膠管，負(fù)壓應(yīng)在80～150 mmHg[1]。吸痰管一用一換。

5.2 吸痰前、后的給氧

吸痰可引起低氧血癥、心律失常、低血壓發(fā)生，故吸痰前、后均給純氧3～5 min，以提高機(jī)體氧氣儲(chǔ)備。

5.3 預(yù)防感染

吸痰增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。每次吸痰必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后應(yīng)洗手，戴消毒手套、口罩、帽子，使用一次性吸痰管。吸痰液使用滅菌注射用水，每4 h更換1次。

5.4 吸痰方法

吸痰是動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，每次吸痰時(shí)間不宜找過(guò)15 s，次數(shù)不超過(guò)3次，以免發(fā)生低氧血癥及創(chuàng)傷。采用淺層吸引發(fā)進(jìn)行吸痰，盡量避免深層吸引，因?yàn)榭梢饸獾鲤つp傷和炎癥，以及可能導(dǎo)致氣道出血，繼發(fā)氣道堵塞的危險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證明，吸引管插入深度應(yīng)比氣管切開(kāi)插管再長(zhǎng)1～2 cm，這種深度能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生且吸痰效果好，明顯優(yōu)于吸痰管插入深度小于氣管切開(kāi)套管深度的方法和吸痰管插入到遇阻力后再上提的方法。吸痰是觀察患者的心率、血壓和血氧飽和度的變化，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，判斷痰液的粘稠度。

6 基礎(chǔ)護(hù)理

6.1 有效的翻身叩背

霧化吸入后協(xié)助患者翻身、叩背，使藥物與痰液充分接觸后并發(fā)揮藥效，可先給予叩背3～5 min。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，保持頭頸和肩于一條直線，避免頸部扭動(dòng)，氣管套管保持90°防止管路伸拉、脫落。叩背時(shí)自肺下葉由下向上，由外向內(nèi)，向肺門方向利用腕力，五指合攏手背弓起，手心呈空心狀以適度的力量叩擊，頻率50～80次/min[2]，每2 h翻身叩背1次，也可使用排痰機(jī)選擇適宜的模式給予叩背。叩背時(shí)觀察患者生命體征情況。

6.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理

氣管切開(kāi)患者不能經(jīng)口進(jìn)食，做好口腔護(hù)理，觀察口腔情況時(shí)吸出口腔及咽喉部分泌物，避免細(xì)菌吸入，口腔潰瘍，感染等。4次/d洗必泰溶液棉球進(jìn)行口腔護(hù)理，操作時(shí)棉球用無(wú)菌鑷擰干，防止棉球掉入口腔，動(dòng)作要輕柔。做好口腔護(hù)理可降低吸入性肺炎的危險(xiǎn)。

6.3 鼻飼護(hù)理

氣管切開(kāi)后，患者的正常吞咽功能受到影響，進(jìn)食困難，大多需要長(zhǎng)期留置鼻胃管來(lái)保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期鼻飼者選擇適宜管型，本病例患者使用的是鼻腸管，留置長(zhǎng)度適宜，根據(jù)拍片顯示位置判斷是否到腸內(nèi)位置，且妥善固定，使用高舉平臺(tái)法，防止鼻部受壓。鼻飼時(shí)床頭抬高45°[3]或協(xié)助患者取坐位，減少胃內(nèi)容物從胃向食道反流。合理控制鼻飼量及鼻飼的速度，選擇適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，保證患者每日足夠能量供應(yīng)。

7 結(jié)論

搶救和治療呼吸道梗阻嚴(yán)重的病人，在臨床上通常會(huì)采取氣管切開(kāi)手術(shù)，輔助病人呼吸，進(jìn)而行手術(shù)給患者帶來(lái)了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者造成肺部感染，危及患者生命。由此看來(lái)，對(duì)氣管切開(kāi)手術(shù)的病人，進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理是非常有必要的[4]。