周建鵬，謝春香，韓春如，劉敏，李明★

（1.青海省黃南州公安局，青海 黃南；2.青海省黃南州同仁市公安局，青海 同仁；3.青海省黃南州公安局澤庫縣公安局，青海 澤庫；4.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都）

0 引言

醫(yī)院病歷是指患者在醫(yī)院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護理等醫(yī)療過程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費用支付情況的原始記錄，它是第一手資料。病歷資料是重要的醫(yī)學(xué)文獻，它全面反映了醫(yī)務(wù)人員對疾病診斷和治療的過程。此外，它還是醫(yī)療、教學(xué)、科研等諸多領(lǐng)域的基礎(chǔ)資料和原始檔案材料，同時也是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療糾紛處理的重要法律依據(jù)[1]。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，病歷資料的真實性和準確性將會對鑒定工作產(chǎn)生顯著的影響。在法醫(yī)鑒定中病歷資料作為鑒定文書的重要組成部分，是鑒定的最主要、最直接的依據(jù)[2]。尤其是在傷病關(guān)系鑒定中，病歷資料更是重要的關(guān)鍵性證據(jù)資料。但如何甄別審查病歷資料而準確應(yīng)用到法醫(yī)鑒定中來，是當下法醫(yī)鑒定工作中一個瓶頸性難題，也是亟待解決的問題。通過以下案例的分析，期望對今后法醫(yī)學(xué)鑒定中審查應(yīng)用病歷資料有所啟示和借鑒。

1 案例

1.1 簡要案情

患者，男，56歲，某年10月3日“車禍4+小時”入住某大學(xué)附屬醫(yī)院治療，診斷為橫結(jié)腸動脈破裂、結(jié)腸損傷、小腸損傷、左脛腓骨干粉碎性骨折；10月19日轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院進行治療，12月15日出院；次年4月23日再次入住該醫(yī)院進行治療，于5月22日出院。某司法鑒定機構(gòu)以交通事故致腹部閉合性損傷腸造口術(shù)后“部分腸切除，影響消化吸收功能”為依據(jù)，按《人體損傷致殘程度分級》之規(guī)定評定傷殘等級為八級。次年6月23日某法院要求對傷殘等級進行重新鑒定。

1.2 病歷摘要

某年10月3日“車禍傷4+小時”，入住某大學(xué)附屬醫(yī)院。查體：T36.5 ℃，P80次/min，R18次/min，BP130/80 mmHg，腹部膨隆，腹部觸診全腹軟，上腹部有壓痛反跳痛，中上腹可觸及腫塊，質(zhì)韌，大小約15.0 cm×8.0 cm×8.0 cm，邊界不清，邊緣不規(guī)則，入院后急診行腹CT提示：胃竇下方局限性較大血腫；腹盆腔少量積血；肝臟前緣少許積氣；食管胸中下段后壁可疑增厚，呈休克血壓，考慮腹腔內(nèi)臟器出血致失血性休克可能，左脛腓骨干粉碎性骨折，周圍軟組織挫裂傷。隨即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)大量積血（約2000 mL），結(jié)腸、小腸及系膜廣泛挫傷及淤血，于橫結(jié)腸系膜根部探及大量血凝塊，清除血凝塊后見結(jié)腸中動脈右側(cè)一動脈分支活動性出血，遂以4-0Prolene線縫扎止血。小腸漿膜可見一大小約1.5 cm破損，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸亦分別可見大小約1.0 cm破損，腸壁未完全破裂，均予以間斷縫合修補。10月19日，因持續(xù)低燒，感染未能控制，轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院，入院后該院于10月23日在神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)脛骨開放骨折切開復(fù)位有限內(nèi)固定、外支架固定術(shù)。10月26日腹部CT檢查提示：結(jié)腸及小腸損傷術(shù)后，橫結(jié)腸中段破裂、周圍積氣。10月30日在全身麻醉下行剖腹探查回腸單腔造口術(shù)，術(shù)中見：腹腔局部較多粘連，無法確定回腸遠近端，遂向上延長切口5 cm，分解右下腹腸袢間粘連，發(fā)現(xiàn)回盲部有修補原線結(jié)，確定回腸遠近端后，據(jù)回盲瓣約15 cm分離回腸系膜切斷回腸，遠端還納入腹，近端脫出腹壁等待造口。造口術(shù)后給予患者對癥處理。于12月15日出院。次年4月23日年因“回腸造口術(shù)后6+個月”再次入住該醫(yī)院，于4月27日在全麻下行回腸造口還納術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)廣泛粘連，不能完全將結(jié)腸分離，且未明顯捫及橫結(jié)腸處狹窄部位，不能明確該部位是否通暢，遂決定行“短路手術(shù)”。術(shù)后予以對癥治療，于5月22日出院。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

8月22日對患者進行法醫(yī)臨床學(xué)檢查。查體見：左下腹皮膚一橫行條狀瘢痕長3 cm×1 cm，其右側(cè)三條縱行條狀瘢痕分別長3.5 cm×0.4 cm、3.5 cm×0.9 cm、3.5 cm×0.5 cm，腹部正中皮膚一縱行條狀瘢痕長24 cm×（0.5～2.0 cm），右上腹皮膚一縱行條狀瘢痕長5.5 cm×1.2 cm，右下腹皮膚見一不規(guī)則瘢痕大小9 cm×6 cm。

1.4 鑒定結(jié)論

患者因交通事故致腹部閉合性損傷，造成多處結(jié)腸、小腸破裂，行修補術(shù)，符合《人體損傷致殘程度分級》“胃、腸或者膽道修補術(shù)后”之規(guī)定，構(gòu)成十級傷殘?；啬c造口術(shù)、回腸造口還納術(shù)及“短路術(shù)”與患者在交通事故中所受外傷之間沒有充分證據(jù)證明存在因果關(guān)系，故不宜評定傷殘等級。

2 討論

重新鑒定是因鑒定結(jié)論經(jīng)質(zhì)證不能作為證據(jù)導(dǎo)致，重新鑒定因時間跨度長原始損傷都已治療終結(jié)，故法醫(yī)學(xué)鑒定中以病歷記載作為鑒定的重要依據(jù)，特別是腹腔臟器原始損傷情況只能通過病歷資料記載來予以認定，因此通過認真甄別和審查病歷資料綜合分析掌握損傷后的整個診療過程，確定外傷與治療后果或結(jié)局之間是否存在病理性基礎(chǔ)依據(jù)是得出客觀準確鑒定結(jié)論的重要保障。本例重新鑒定中對患者在某醫(yī)院所行“腸造口術(shù)”“腸造口還納術(shù)”及“短路術(shù)”治療后果與患者外傷之間以不存在因果關(guān)系未予以認定。理由：首先，患者10月19日轉(zhuǎn)入某醫(yī)院治療，10月26日該醫(yī)院根據(jù)腹部CT（委托方因原始數(shù)據(jù)丟失為由未提供10月26日腹部CT片）輔助檢查“結(jié)腸及小腸損傷術(shù)后，橫結(jié)腸中段破裂、周圍積氣”為診斷依據(jù)確診橫結(jié)腸遲發(fā)性破裂，并確定于10月30日行剖腹探查腸造口術(shù)，但術(shù)前未再進一步確診性檢查，診斷橫結(jié)腸遲發(fā)性破裂的依據(jù)不充分；其次，10月30日剖腹探查手術(shù)記錄記載中未發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸及其他腸破口部位及處置措施記載，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸破裂及其他腸破裂，不具備行腸造口術(shù)的手術(shù)指征，但醫(yī)院隨即行腸單腔造口術(shù)，不排除術(shù)中醫(yī)源性致腸破裂的可能，以此確定腸造口治療與所受外傷之間無關(guān)聯(lián)性。法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，因果關(guān)系的認定尤為重要，法醫(yī)學(xué)檢查要仔細、全面，臨床資料要齊全，閉合性腹部損傷鑒定，不能因診療上的失誤導(dǎo)致病情加重而改變原來的傷害程度[3]?；啬c單腔造口術(shù)，也稱小腸單腔造口術(shù)，適用于結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔，某些疾病需要做永久性小腸造口術(shù)，如潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉病須做全結(jié)腸切除。腸造口由于改變了糞便的正常出口，并且糞便無法隨意控制，嚴重影響患者的心理和生理健康，故小腸造口術(shù)應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證[4]。第三，次年4月27日行“回腸造口還納術(shù)”因術(shù)中發(fā)現(xiàn)因腸粘連，不能分離結(jié)腸而隨即行腸“短路術(shù)”，符合常規(guī)的手術(shù)治療選擇方式，但該術(shù)與患者外傷之間沒有直接因果關(guān)系[5]，只是對腸造口術(shù)后的一種常規(guī)術(shù)式。某鑒定機構(gòu)鑒定中正是以存在外傷和醫(yī)院治療當中所行“腸造口”“造口還納術(shù)”及“短路術(shù)”治療后果來確定鑒定依據(jù)，按照《人體損傷致殘程度分級》腹部損傷“腸部分切除術(shù)后，影響消化吸收功能”評定八級傷殘，單純按外傷后最終治療后果而言鑒定條款應(yīng)用是準確的，因臨床和實際鑒定工作中，將腸吻合短路術(shù)視為“部分腸切術(shù)”來予以認定，但本案鑒定中對最終治療后果與外傷之間是否有直接因果關(guān)系、未進行客觀辨證分析損傷參與度顯然是缺乏證據(jù)支撐的，鑒定中先入為主，機械性把醫(yī)院治療后果參照鑒定標準直接予以認定有背鑒定原則[6]。

在本案中通過對病歷資料的甄別審查，通過手術(shù)記錄中記載的矛盾點為切入點，結(jié)合對整個診療過程審查，確定了傷病關(guān)系的鑒定依據(jù)。手術(shù)記錄記載著手術(shù)探查情況、操作步驟描述、術(shù)中出血情況、手術(shù)過程是否順利等重要的信息，最能直觀反映出受傷部位損傷的詳細情況，也是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，是法律鑒定的重要資料[7]。特別涉及遲發(fā)性損傷案件，要求盡可能提供手術(shù)記錄、病理學(xué)檢查資料，方能使鑒定意見科學(xué)、客觀，也為案件順利解決提供依據(jù)[8]。基層一線法醫(yī)在實際鑒定工作中往往以確定存在外傷并結(jié)合損傷治療后果或者結(jié)局為鑒定的重要依據(jù)，缺乏對病歷的甄別和審查，從而忽略傷病關(guān)系損傷參與度的分析和判斷的重要性，從而導(dǎo)致一些鑒定結(jié)論偏差。因此，在鑒定工作中通過病歷資料客觀分析來認定傷病關(guān)系是至關(guān)重要的，也是做出客觀準確鑒定意見的前提和保障。隨著法律的不斷完善和人民群眾對維權(quán)意識的不斷提高，對醫(yī)院和鑒定機構(gòu)都提出了更高的挑戰(zhàn)，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條醫(yī)療過錯的推定相關(guān)規(guī)定條款中，對醫(yī)院疾病診療規(guī)范及病歷資料規(guī)范方面做出了具體要求，今后醫(yī)院診療規(guī)范和病歷規(guī)范都將不斷提高和完善，這樣為了提高鑒定科學(xué)性與客觀性，鑒定人應(yīng)當要擁有豐富而扎實的知識儲備水平，具備高度專業(yè)性，同時不斷學(xué)習(xí)分析診療過程和判斷病歷資料的能力，掌握更新的鑒定技術(shù)，要牢記鑒定人法律責(zé)任，保證能夠在工作的過程中，結(jié)合案情和醫(yī)院診療過程進行客觀性分析。通過以上方式，能夠提高法醫(yī)學(xué)鑒定人的專業(yè)素質(zhì)，提供有效的鑒定意見，避免與減少錯誤的鑒定意見出現(xiàn)[9-10]。