李大海

（遷西康力醫(yī)院，河北 唐山）

0 引言

在中國醫(yī)療發(fā)展中一直都忽略了病案信息管理技術的重要性，與醫(yī)學相比，它沒有得到發(fā)展和改進，這導致了在同一行業(yè)中病案信息管理技術和其他職業(yè)發(fā)展水平的不平等。從而致使醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)缺乏關注，導致病案信息管理技術長時間的落后于其他，并隨著信息技術的不斷發(fā)展，影響了醫(yī)療管理的科學性質。從網(wǎng)絡技術、數(shù)據(jù)庫技術和數(shù)字技術的發(fā)展來看，利用科學化的信息病案管理的方法對于醫(yī)院科學的發(fā)展十分重要。同時，檔案信息管理能力被視為醫(yī)院等級評估過程中的重要標準之一，其在醫(yī)院等級評估中起著重要作用。

1 病案信息管理技術的含義

1.1 含義

病案信息管理技術為相應時代要求從而誕生的用于管理病案信息的一項科學現(xiàn)代技術。病案信息管理技術使得醫(yī)院更容易查閱病案檔案，能夠在科學管理病案的工作中對調取檔案的工作流程更加簡化，從而便利了醫(yī)院病案的科學管理[1-2]。在有效管理病案信息工作進行時，需要在管理科室中設立專門業(yè)務，并確保通過專業(yè)化和系統(tǒng)化的管理來進一步發(fā)展。就醫(yī)院現(xiàn)狀來看，醫(yī)務人員日常工作的數(shù)量和范圍都得到了明確界定，并通過有效的分類，大大提高了管理過程的效率。這通過確保有關法律和條例在管理標準中得到執(zhí)行，提高了病歷信息管理的質量[3-4]。

1.2 意義

隨著醫(yī)院規(guī)模的擴增以及相應數(shù)據(jù)的積累，大規(guī)模的數(shù)據(jù)處理對醫(yī)院的管理提出了新的要求，醫(yī)院的管理方法也應該逐漸改變，改變了傳統(tǒng)的人工數(shù)據(jù)處理方法，建立專門的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)管理的效率和質量，盡可能避免人為錯誤。如果，醫(yī)院實現(xiàn)了計算機化的病案管理，可以通過病人的姓名和身份號碼來提取病人以前的病案，直接與病人討論病情。管理病人的后續(xù)治療，控制和改善病人病案書的質量，實施有效的信息管理[5]。因此，病案信息管理技術不僅可以有效地規(guī)范和管理病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)，而且還可以提高病人對醫(yī)院管理的信奈度。

2 在醫(yī)院等級評審里，病案信息管理技術的具體作用

2.1 將病案管理意識提高

醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平都和疾病信息管理技術關系密切，疾病信息管理技術能夠在醫(yī)院質量管理中是否能夠通過等級評審發(fā)揮關鍵作用。等級評審評估的關鍵目的是顯現(xiàn)出醫(yī)院工作中“質量、安全、服務”的所有基本要求，在整個等級評估期間使用客觀的、可視的證據(jù)通過醫(yī)院的管理審視[6-7]。因此在醫(yī)院等級評估中使用病案信息管理技術，需要提高管理人員和醫(yī)務人員對病案管理的認識，并提高對病案管理的思想意識和操作意識。定期訪問“中等”醫(yī)院病房，開辦病案管理培訓班，為醫(yī)務人員提供短期培訓。然后聘請病案管理專家來開設課程，以提高醫(yī)務人員對病案的基本知識。

2.2 病案信息管理系統(tǒng)的建設

在搭建病案管理系統(tǒng)時，必須結合學術發(fā)展，在醫(yī)院建造期間，必須更加重視病案管理系統(tǒng)。將大型數(shù)據(jù)管理技術、DRGS-PPS技術等技術引進，從而搭建一個專門的數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)管理，更多地注意數(shù)據(jù)的深度轉換，以滿足醫(yī)院的常規(guī)需要[8]。優(yōu)化和整合醫(yī)院的資源，充分利用數(shù)據(jù)管理，將病案管理系統(tǒng)作為反應醫(yī)院全面運作的基礎，并為評估醫(yī)院的水平提供基礎。

2.3 將病案信息管理科學化

使用疾病信息管理技術從而提升了醫(yī)院的病案管理的科學性。使用計算機技術、網(wǎng)絡技術、數(shù)據(jù)庫技術、大數(shù)據(jù)概念和電子病歷等現(xiàn)代技術，使得疾病信息管理更加科學，減少傳統(tǒng)管理方式和手工技術的使用，從而減少病案數(shù)量[9]。疾病管理過程中的缺陷，改變以前不適宜的質量控制問題，及時發(fā)現(xiàn)和處理傳統(tǒng)病案管理中無法發(fā)現(xiàn)和難以解決的問題，因此，提高了病案管理工作的質量和效率。在醫(yī)院管理病歷時，使用計算機技術復制病歷，編制病人姓名主要索引，共享自然項目，借用病歷檔案，跟蹤病歷的系統(tǒng)，病歷主頁上的信息質量控制，病歷的寫作質量控制，疾病代碼數(shù)據(jù)庫和信息傳遞等，技術內(nèi)容的改進使得收集過程得以進行。從更方便、更有效的病歷管理信息分類和存檔的角度來看，采用疾病信息管理技術的醫(yī)院不僅便利了統(tǒng)計人員的工作，而且便利了醫(yī)院管理人員、各個科室的醫(yī)護人員的工作。為病人、社會使用者和政府當局可以提高醫(yī)院管理層的信心，從而將患者對醫(yī)院建設的滿意度和信心提升。

2.4 病歷書寫質量的提高

病歷寫作技術和寫作質量是疾病信息管理的一個重要方面。書寫質量、書寫技術和病歷質量保證系統(tǒng)有助于評估病歷的書寫質量和書寫技巧。現(xiàn)有的病歷書寫技術可以被描述為既落后又先進，而在病歷寫作中使用落后的寫作技術將直接影響到病歷寫作的質量。如果要適當、合理和有效地使用EMR病歷寫作技術，就必須進行深入研究，可以通過以下方式實現(xiàn)這一點：住院患者自然計劃中的六個共同要素不應書寫重復[10]：①寫作規(guī)則，在病人入院/住院病歷中規(guī)定初步診斷和診斷。②書面規(guī)則，在原始病歷中規(guī)定診斷和診斷計劃，確定診斷、診斷基礎和病歷的特征；在原始病歷中綜合治療疾病的風險評估項目；病歷和外科檔案所需要素的標準表格；減少病歷中重復的手寫項目；管理疾病構成中的重復項目；護理檔案的寫作規(guī)格等。上面可以減少病歷中出現(xiàn)的不良內(nèi)容，改進病歷的寫入技術，并提高病歷的寫入質量。這增加了醫(yī)院檢查過程中病歷的質量。護理檔案也是病案構成的一個重要組成部分，而且在寫作過程中，護理檔案的編制耗時太長。這增加了護理人員的不必要的寫作工作，并減少了護理人員與病人接觸的時間。記錄護理記錄的過程越長，錯誤和缺陷的可能性越大，記錄護理記錄的時間越長，護理時間越短，病人就越容易提出申訴。因此，有必要對護理記錄的書面內(nèi)容進行檢查，如果護理記錄是根據(jù)病人的情況和護理等級編制的，則有必要根據(jù)現(xiàn)實的原則確定是否有必要寫護理記錄。

2.5 患者知情權的行使

由患者（包括患者本人、其家屬、患方代表人）和醫(yī)生共同簽署的知情同意表格，表格是關于另一類疾病的數(shù)據(jù)和資料，將其備份和保存。在醫(yī)院等級評審過程中，也要進行現(xiàn)場檢查。在接受外科或醫(yī)藥治療之前，患者有權依法給予知情同意，醫(yī)院必須履行通知的法律義務。在簽署知情同意書時，患者應履行知情同意的義務。根據(jù)各國的不同，知情同意的類型可能高達百種。應該依照我國現(xiàn)行法律、規(guī)章等都明確要求臨床醫(yī)師和醫(yī)療機構履行法律義務，提供信息，完成醫(yī)療記錄，并簽署知情同意書。

2.6 等級評審工作效率的增加

繼續(xù)優(yōu)化病案信息管理，并繼續(xù)提高醫(yī)院水平評估的效率。相應的危險報告和醫(yī)院的醫(yī)療措施已成為醫(yī)院等級評估和基本證據(jù)的基本標準。對醫(yī)院整體水平的評估已成為影響醫(yī)院評估結果和提高評估過程效率的重要基礎。信息系統(tǒng)的建立是信息不斷發(fā)展的產(chǎn)物，醫(yī)院在不斷發(fā)展的過程中逐漸將信息系統(tǒng)應用于日常工作，提高了工作效率。建立病案信息系統(tǒng)有助于彌補病案管理方面的某些缺陷，改善病案日常管理的科學性質，提高信息使用的準確性，治療某些不存在疾病的病案。需要人工治療，提高醫(yī)院管理水平，進一步提高醫(yī)院管理的整體質量，在醫(yī)院等級評估過程中為醫(yī)院分配點，促進醫(yī)院的整體質量。

3 結語

在醫(yī)院的管理等級評價過程中，使用疾病信息管理技術可能更為有效。使用疾病信息管理技術可以提高電子記錄管理的科學水平，提高醫(yī)院評定程序的效率和醫(yī)療記錄的寫作質量，并提高醫(yī)院的效率和效力。水平評估特別重要，值得用于醫(yī)院本身的工作質量。