魏玉磊 劉騰飛 韓媛媛 袁偉 王宇琛 鄭茂東 董躍華 張振明
非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是肺癌最常見的病理類型,占肺癌總數(shù)80%以上[1]。外科手術(shù)切除是NSCLC首選治療方法,但IIIa/N2期患者屬于疾病中晚期階段,單純手術(shù)治療效果差。因此,多數(shù)研究者建議對其進行多學(xué)科治療模式[2],新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy,NCT)成為其治療策略之一,并獲得一定成功。尋找合適的腫瘤標記物,預(yù)測NCT療效,是肺癌研究領(lǐng)域的熱點。Ki-67是最為廣泛應(yīng)用的增殖細胞標記物[3-4],在腫瘤細胞的增殖過程中發(fā)揮重要的作用。
本研究通過對NCT前后的腫瘤組織中Ki-67表達進行檢測,探討 Ki-67表達變化與NCT療效和預(yù)后的關(guān)系。
回顧整理本院2014年1月至2018年12月,收治臨床分期為cT1-3N2M0的NSCLC患者(即ⅢA-N2期)。經(jīng)統(tǒng)計共60例:男34例,女性26例;年齡61.7±6.9歲;吸煙史39例;鱗癌23例,腺癌31例,其他類型6例。
納入標準:①術(shù)前經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診;②初治患者;③可手術(shù)切除;④系統(tǒng)檢查排除轉(zhuǎn)移可能;⑤預(yù)計生存時間超過6個月;⑥重要臟器功能無嚴重異常;⑦體力狀況(ECOG)評分:為0~2分;⑧能夠堅持隨訪;⑨簽署知情同意書,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。
排除標準:①入院前接受過任何抗腫瘤相關(guān)治療;②有N3病變和遠處轉(zhuǎn)移;③合并嚴重全身疾病。
患者進行NCT+手術(shù)治療。NCT使用(鉑類與紫杉醇、吉西他濱和培美曲塞等)兩聯(lián)方案,共2周期?;熃Y(jié)束后3~5周,進行效果評估。若病情無明顯進展,行手術(shù)治療。若進展,改為其他治療。所有患者術(shù)后給予輔助化療4個周期,具體根據(jù)患者身體情況調(diào)整,對切緣陽性者輔以放療。手術(shù)要求:手術(shù)方式均為開放手術(shù)(后外側(cè)入路),肺葉或全肺切除或姑息手術(shù),加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。
根據(jù)實體瘤評價標準(RECIST1.1),臨床療效評價分為:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)。CR+PR為客觀緩解率(ORR)。CR+PR者為療效顯著患者,SD+PD者為療效不顯著患者。
Ki-67表達采用免疫組化SP進行檢測。在10×20高倍視野下,隨機選5個視野,按腫瘤細胞中陽性比例計算。Ki-67目標細胞核中出現(xiàn)棕黃色顆粒記為陽性細胞,陽性細胞比例<20%為(-),≥20%(+)。
手術(shù)后通過門診復(fù)查或電話隨訪。門診復(fù)查根據(jù)患者具體情況需要時進行。術(shù)后隨訪每3個月隨訪一次,自第3年每6個月隨訪一次。無進展生存期(Progression Free Survival, PFS)和總生存期(overall survival,OS)作為研究終點。截止時間2019年 6月 30日。
NCT后臨床療效和Ki-67表達水平。臨床療效和Ki-67的關(guān)系。患者生存預(yù)后和Ki-67表達與預(yù)后的關(guān)系,及單因素和多因素分析。
采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和生存分析采用Kaplan-Meier法,用Log-rank進行顯著性檢驗。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
NCT后,CR 4例,PR 28例,SD 25例,PD 3例,ORR為53.3%。療效顯著者32例,療效不顯著者28例。R0切除率87.7%(50/57)。
注:由于進行手術(shù)治療患者為57例,3例PD患者未進行手術(shù)治療,因此,以下分析時3例PD患者給予剔除。
NCT前癌組織中Ki-67表達的陽性率63.2% (36/57),NCT后陽性率43.9%(25/57),經(jīng)NCT有11例(19.3%)患者Ki-67表達表達陽性轉(zhuǎn)為陰性,兩組比較差異有顯著性(P<0.05)(見表1)。
表1 Ki-67在NCT前后表達變化情況
圖1 癌組織Ki-67的表達(×200)
療效顯著(CR+PR)組Ki-67表達的陽性率10/32(31.3%),療效不顯著(SD)組Ki-67表達的陽性率15/25(60.0%),經(jīng)統(tǒng)計分析兩組差異有顯著性(P<0.05)(見表2)。
表2 臨床療效與Ki-67的關(guān)系
1 57例患者獲術(shù)后隨訪,平均隨訪時間24.0 月(6~57月)。
2 術(shù)后1、2、3 年的總生存率分別為86%、67%、45%,中位總生存期(OS)為35.0月;術(shù)后1、2、3 年無進展生存率分別為63%、40%、21%,中位無進展生存期(PFS)為 24.0月。
3 Ki-67表達與總生存時間(OS)的關(guān)系
NCT后Ki-67表達陰性32例(56.1%),中位總生存期(OS)是47.3月;Ki-67表達陽性25例(43.9%),中位總生存期(OS)是25.6月,兩組間Kaplan-Meier法進行生存分析,χ2=16.625 P<0.001,兩組間比較差異有顯著性(P<0.01),說明Ki-67表達陰性患者獲得較高總生存時間(OS)(見圖2)。
圖2 Ki-67表達陰性組與陽性組OS比較
4 Ki-67表達與無進展生存期(PFS)的關(guān)系
NCT后Ki-67表達陰性組,中位無進展生存期(PFS)是27.1月;Ki-67表達陽性組,中位無進展生存期(PFS)是12.1月,兩組Kaplan-Meier法進行生存分析,χ2=19.588P<0.001,兩組間比較差異有顯著性(P<0.01),說明Ki-67表達陽性患者無進展生存期(PFS)較差(見圖3)。
圖3 Ki-67表達陰性組與陽性組PFS比較
單因素分析顯示,Ki-67表達陰性和R0切除患者具有更好的2年P(guān)FS和OS,P<0.05(見表3)。
表3 患者預(yù)后單因素分析
進行采用COX風(fēng)險比例模型多因素分析,Ki-67陰性表達和R0切除是預(yù)后獨立危險因素,P<0.05(見表4、5)。
表4 NCT后對于OS的多因素分析
表5 NCT后對于PFS的多因素分析
ⅢA-N2期NSCLC是局部晚期肺癌的一種特殊類型[5],其治療方案目前存在較大爭議,傳統(tǒng)治療效果并不理想,5年生存率僅為15%~23%[6]。近年腫瘤的新輔助化療(NCT)越來越受到研究者重視,逐漸被引入肺癌的治療當中,被認為其在多方面有助于患者治療[7]。NCT能夠縮小腫瘤體積,減少微轉(zhuǎn)移,降低腫瘤分期,提高手術(shù)切除率,從而改善預(yù)后。除此之外,能夠評價機體對化療藥物敏感性,為后續(xù)藥物選擇提供幫助[8]。
本研究顯示,60例ⅢA-N2期NSCLC患者NCT后,CR 4例,PR 28例,SD 25例,PD 3例,ORR為53.3%,再一次印證了NCT的臨床療效。但NCT并不是對每一個患者有效,臨床療效不顯著者占46.7%,甚至3例患者因為PD而改用其他治療,有延誤治療時機的可能,所以進行NCT一定要告知并征得患者家屬同意。
NCT雖使很多患者獲益,但仍有部分患者效果不理想,甚至耽誤治療可能。因此需要尋找合適的腫瘤標記物,幫助其預(yù)測效果及預(yù)后,為患者選擇更佳的個體化的治療方案。細胞異常增殖是腫瘤細胞的基本生物學(xué)特征,增殖活性與不良預(yù)后密切相關(guān)。Ki-67是細胞增殖密切相關(guān)的核抗原,是最為廣泛應(yīng)用的增殖細胞標記物。Ki-67在多種腫瘤被認為是制定NCT方案的重要參考依據(jù)[9]。
Ki-67表達水平和NCT療效密切相關(guān)。Li等[10]研究120例乳腺癌患者顯示,NCT可以降低乳腺癌中Ki-67的表達水平,且其水平變化與NCT的療效密切相關(guān)。潘婷婷等[11]研究顯示在胃癌NCT中Ki-67高表達患者具有更好的NCT反應(yīng)率和pCR率,且NCT后Ki-67降低者具有更好的有效率。本研究顯示,NCT前癌組織中Ki-67表達的陽性率是63.2%,NCT后是43.9%,有11例(19.3%)患者Ki-67表達轉(zhuǎn)為陰性,且具有統(tǒng)計學(xué)差異。臨床療效顯著組和療效不顯著組Ki-67表達的陽性率分別為31.3%和60.0%,差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義。說明NCT可以降低腫瘤Ki-67表達水平,NCT效果好的患者Ki-67表達水平下降也更為明顯。
Ki-67表達和肺癌發(fā)生發(fā)展預(yù)后密切相關(guān)。He等[12]研究68例NSCLC標本顯示, Ki-67在癌組織陽性表達率明顯高于正常組織中。同時顯示,Ki-67陽性表達率與腫瘤分化、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸膜浸潤等臨床病理特征明顯相關(guān)。Alessandro等[13]的一項383的例NSCLC患者的隊列研究表明,Ki67表達與肺腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤分期密切相關(guān)。Song等[14]的Meta分析結(jié)果顯示NSCLC患者Ki-67的高表達與OS (HR 1.59,95%CI1.35~1.88,P<0.001) 和DFS (HR 2.21,95 % CI 1.43~3.43,P<0.001)的預(yù)后較差有關(guān),其中男性(OR=1.89,P<0.001)、吸煙者(OR=2.20,P<0.001)、腫瘤晚期(OR=1.46,P=0.004)或分化較差(OR=1.47,P=0.002)的患者中更多出現(xiàn)Ki-67高表達。本研究顯示,新輔助化療后Ki-67表達陰性者32例OS是47.3月,而25例Ki-67表達陽性者OS是25.6月;Ki-67表達陰性和陽性者PFS分別為27.1月和12.1月;兩組患者OS和PFS都具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。單因素分析顯示,Ki-67表達陰性患者具有更好的2年P(guān)FS和OS。多因素分析提示,Ki-67表達陰性是預(yù)后獨立危險因素。
Ki-67在臨床應(yīng)用中存在的問題。首選是Ki-67檢測缺乏統(tǒng)一的標準,不同實驗室之間差別較大[15]。其次,Ki-67的臨界值尚存在爭議[16],不同腫瘤和同種腫瘤不同文獻中,Ki-67的臨界值差異較大。再次,不同腫瘤之間Ki-67是否具有同等評估作用,也不確定。最后,活檢和穿刺獲得的組織中Ki-67表達情況,能不能代表腫瘤總體[17],也需要探討。
綜上我們認為,Ki-67可以作為肺癌的分子標志物,在一定程度上可以使用它預(yù)測ⅢA-N2期NSCLC新輔助化療效果和預(yù)后。