魏玉磊 劉騰飛 韓媛媛 袁偉 王宇琛 鄭茂東 董躍華 張振明

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌最常見的病理類型，占肺癌總數(shù)80%以上[1]。外科手術(shù)切除是NSCLC首選治療方法，但IIIa/N2期患者屬于疾病中晚期階段，單純手術(shù)治療效果差。因此，多數(shù)研究者建議對其進行多學(xué)科治療模式[2]，新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy，NCT)成為其治療策略之一，并獲得一定成功。尋找合適的腫瘤標記物，預(yù)測NCT療效，是肺癌研究領(lǐng)域的熱點。Ki-67是最為廣泛應(yīng)用的增殖細胞標記物[3-4]，在腫瘤細胞的增殖過程中發(fā)揮重要的作用。

本研究通過對NCT前后的腫瘤組織中Ki-67表達進行檢測，探討 Ki-67表達變化與NCT療效和預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

一、臨床資料

回顧整理本院2014年1月至2018年12月，收治臨床分期為cT1-3N2M0的NSCLC患者(即ⅢA-N2期)。經(jīng)統(tǒng)計共60例：男34例，女性26例；年齡61.7±6.9歲；吸煙史39例；鱗癌23例，腺癌31例，其他類型6例。

納入標準：①術(shù)前經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診；②初治患者；③可手術(shù)切除；④系統(tǒng)檢查排除轉(zhuǎn)移可能；⑤預(yù)計生存時間超過6個月；⑥重要臟器功能無嚴重異常；⑦體力狀況(ECOG)評分：為0～2分；⑧能夠堅持隨訪；⑨簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

排除標準：①入院前接受過任何抗腫瘤相關(guān)治療；②有N3病變和遠處轉(zhuǎn)移；③合并嚴重全身疾病。

二、治療方案

患者進行NCT+手術(shù)治療。NCT使用(鉑類與紫杉醇、吉西他濱和培美曲塞等)兩聯(lián)方案，共2周期?；熃Y(jié)束后3～5周，進行效果評估。若病情無明顯進展，行手術(shù)治療。若進展，改為其他治療。所有患者術(shù)后給予輔助化療4個周期，具體根據(jù)患者身體情況調(diào)整，對切緣陽性者輔以放療。手術(shù)要求：手術(shù)方式均為開放手術(shù)(后外側(cè)入路)，肺葉或全肺切除或姑息手術(shù)，加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

三、化療療效的評價及標準

根據(jù)實體瘤評價標準(RECIST1.1)，臨床療效評價分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)。CR+PR為客觀緩解率(ORR)。CR+PR者為療效顯著患者，SD+PD者為療效不顯著患者。

四、Ki-67表達的判斷標準

Ki-67表達采用免疫組化SP進行檢測。在10×20高倍視野下，隨機選5個視野，按腫瘤細胞中陽性比例計算。Ki-67目標細胞核中出現(xiàn)棕黃色顆粒記為陽性細胞，陽性細胞比例<20%為(-)，≥20%(+)。

五、隨訪

手術(shù)后通過門診復(fù)查或電話隨訪。門診復(fù)查根據(jù)患者具體情況需要時進行。術(shù)后隨訪每3個月隨訪一次，自第3年每6個月隨訪一次。無進展生存期(Progression Free Survival, PFS)和總生存期(overall survival，OS)作為研究終點。截止時間2019年 6月 30日。

六、觀察指標

NCT后臨床療效和Ki-67表達水平。臨床療效和Ki-67的關(guān)系。患者生存預(yù)后和Ki-67表達與預(yù)后的關(guān)系，及單因素和多因素分析。

七、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和生存分析采用Kaplan-Meier法，用Log-rank進行顯著性檢驗。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床療效和手術(shù)效果

NCT后，CR 4例，PR 28例，SD 25例，PD 3例，ORR為53.3%。療效顯著者32例，療效不顯著者28例。R0切除率87.7%(50/57)。

注：由于進行手術(shù)治療患者為57例，3例PD患者未進行手術(shù)治療，因此，以下分析時3例PD患者給予剔除。

二、NCT前后Ki-67表達情況

NCT前癌組織中Ki-67表達的陽性率63.2% (36/57)，NCT后陽性率43.9%(25/57)，經(jīng)NCT有11例(19.3%)患者Ki-67表達表達陽性轉(zhuǎn)為陰性，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)(見表1)。

表1 Ki-67在NCT前后表達變化情況

圖1 癌組織Ki-67的表達(×200)

三、臨床療效和Ki-67的關(guān)系

療效顯著(CR+PR)組Ki-67表達的陽性率10/32(31.3%)，療效不顯著(SD)組Ki-67表達的陽性率15/25(60.0%)，經(jīng)統(tǒng)計分析兩組差異有顯著性(P<0.05)(見表2)。

表2 臨床療效與Ki-67的關(guān)系

四、生存分析

1 57例患者獲術(shù)后隨訪，平均隨訪時間24.0 月(6～57月)。

2 術(shù)后1、2、3 年的總生存率分別為86%、67%、45%，中位總生存期(OS)為35.0月；術(shù)后1、2、3 年無進展生存率分別為63%、40%、21%，中位無進展生存期(PFS)為 24.0月。

3 Ki-67表達與總生存時間(OS)的關(guān)系

NCT后Ki-67表達陰性32例(56.1%)，中位總生存期(OS)是47.3月；Ki-67表達陽性25例(43.9%)，中位總生存期(OS)是25.6月，兩組間Kaplan-Meier法進行生存分析，χ2=16.625 P<0.001，兩組間比較差異有顯著性(P<0.01)，說明Ki-67表達陰性患者獲得較高總生存時間(OS)(見圖2)。

圖2 Ki-67表達陰性組與陽性組OS比較

4 Ki-67表達與無進展生存期(PFS)的關(guān)系

NCT后Ki-67表達陰性組，中位無進展生存期(PFS)是27.1月；Ki-67表達陽性組，中位無進展生存期(PFS)是12.1月，兩組Kaplan-Meier法進行生存分析，χ2=19.588P<0.001，兩組間比較差異有顯著性(P<0.01)，說明Ki-67表達陽性患者無進展生存期(PFS)較差(見圖3)。

圖3 Ki-67表達陰性組與陽性組PFS比較

五、單因素分析

單因素分析顯示，Ki-67表達陰性和R0切除患者具有更好的2年P(guān)FS和OS，P<0.05(見表3)。

表3 患者預(yù)后單因素分析

六、多因素分析

進行采用COX風(fēng)險比例模型多因素分析，Ki-67陰性表達和R0切除是預(yù)后獨立危險因素，P<0.05(見表4、5)。

表4 NCT后對于OS的多因素分析

表5 NCT后對于PFS的多因素分析

討 論

ⅢA-N2期NSCLC是局部晚期肺癌的一種特殊類型[5]，其治療方案目前存在較大爭議，傳統(tǒng)治療效果并不理想，5年生存率僅為15%～23%[6]。近年腫瘤的新輔助化療(NCT)越來越受到研究者重視，逐漸被引入肺癌的治療當中，被認為其在多方面有助于患者治療[7]。NCT能夠縮小腫瘤體積，減少微轉(zhuǎn)移，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，從而改善預(yù)后。除此之外，能夠評價機體對化療藥物敏感性，為后續(xù)藥物選擇提供幫助[8]。

本研究顯示，60例ⅢA-N2期NSCLC患者NCT后，CR 4例，PR 28例，SD 25例，PD 3例，ORR為53.3%，再一次印證了NCT的臨床療效。但NCT并不是對每一個患者有效，臨床療效不顯著者占46.7%，甚至3例患者因為PD而改用其他治療，有延誤治療時機的可能，所以進行NCT一定要告知并征得患者家屬同意。

NCT雖使很多患者獲益，但仍有部分患者效果不理想，甚至耽誤治療可能。因此需要尋找合適的腫瘤標記物，幫助其預(yù)測效果及預(yù)后，為患者選擇更佳的個體化的治療方案。細胞異常增殖是腫瘤細胞的基本生物學(xué)特征，增殖活性與不良預(yù)后密切相關(guān)。Ki-67是細胞增殖密切相關(guān)的核抗原，是最為廣泛應(yīng)用的增殖細胞標記物。Ki-67在多種腫瘤被認為是制定NCT方案的重要參考依據(jù)[9]。

Ki-67表達水平和NCT療效密切相關(guān)。Li等[10]研究120例乳腺癌患者顯示，NCT可以降低乳腺癌中Ki-67的表達水平，且其水平變化與NCT的療效密切相關(guān)。潘婷婷等[11]研究顯示在胃癌NCT中Ki-67高表達患者具有更好的NCT反應(yīng)率和pCR率，且NCT后Ki-67降低者具有更好的有效率。本研究顯示，NCT前癌組織中Ki-67表達的陽性率是63.2%，NCT后是43.9%，有11例(19.3%)患者Ki-67表達轉(zhuǎn)為陰性，且具有統(tǒng)計學(xué)差異。臨床療效顯著組和療效不顯著組Ki-67表達的陽性率分別為31.3%和60.0%，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義。說明NCT可以降低腫瘤Ki-67表達水平，NCT效果好的患者Ki-67表達水平下降也更為明顯。

Ki-67表達和肺癌發(fā)生發(fā)展預(yù)后密切相關(guān)。He等[12]研究68例NSCLC標本顯示， Ki-67在癌組織陽性表達率明顯高于正常組織中。同時顯示，Ki-67陽性表達率與腫瘤分化、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸膜浸潤等臨床病理特征明顯相關(guān)。Alessandro等[13]的一項383的例NSCLC患者的隊列研究表明，Ki67表達與肺腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤分期密切相關(guān)。Song等[14]的Meta分析結(jié)果顯示NSCLC患者Ki-67的高表達與OS (HR 1.59，95%CI1.35～1.88，P<0.001) 和DFS (HR 2.21，95 % CI 1.43～3.43，P<0.001)的預(yù)后較差有關(guān)，其中男性(OR=1.89,P<0.001)、吸煙者(OR=2.20,P<0.001)、腫瘤晚期(OR=1.46,P=0.004)或分化較差(OR=1.47,P=0.002)的患者中更多出現(xiàn)Ki-67高表達。本研究顯示，新輔助化療后Ki-67表達陰性者32例OS是47.3月，而25例Ki-67表達陽性者OS是25.6月；Ki-67表達陰性和陽性者PFS分別為27.1月和12.1月；兩組患者OS和PFS都具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。單因素分析顯示，Ki-67表達陰性患者具有更好的2年P(guān)FS和OS。多因素分析提示，Ki-67表達陰性是預(yù)后獨立危險因素。

Ki-67在臨床應(yīng)用中存在的問題。首選是Ki-67檢測缺乏統(tǒng)一的標準，不同實驗室之間差別較大[15]。其次，Ki-67的臨界值尚存在爭議[16]，不同腫瘤和同種腫瘤不同文獻中，Ki-67的臨界值差異較大。再次，不同腫瘤之間Ki-67是否具有同等評估作用，也不確定。最后，活檢和穿刺獲得的組織中Ki-67表達情況，能不能代表腫瘤總體[17]，也需要探討。

綜上我們認為，Ki-67可以作為肺癌的分子標志物，在一定程度上可以使用它預(yù)測ⅢA-N2期NSCLC新輔助化療效果和預(yù)后。