王云霞 吳健雄 梅金周 張娟娟 龔言紅 盧祖洵 蔡日東

結(jié)核病是通過呼吸道傳播的慢性傳染性疾病，涂陽肺結(jié)核患者是結(jié)核病最主要的傳染源。據(jù)估計，未經(jīng)規(guī)范化治療的傳染性肺結(jié)核患者一年可感染10～15人，其密切接觸者是結(jié)核病發(fā)病的高危人群[1-2]。新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者在經(jīng)過2至3周規(guī)范化的抗結(jié)核治療后其傳染性會顯著下降甚至消失[3]。因此，在發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核患者后盡早進(jìn)行住院隔離治療，可極大降低結(jié)核病在人群中的傳播風(fēng)險。很多國家和地區(qū)如英國、日本、美國、中國香港等都制定了結(jié)核病管理的相關(guān)法律法規(guī)，對處于傳染期的結(jié)核病患者實行嚴(yán)格的管理[4]。然而，迄今為止，我國尚未出臺相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定如何對結(jié)核病傳染源進(jìn)行隔離[5]。面對我國嚴(yán)峻的結(jié)核病防控形勢，尤其是耐多藥結(jié)核病的流行，加強結(jié)核病傳染源的住院隔離治療刻不容緩。2017年，國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》提出，“有條件的地區(qū)要開展傳染性肺結(jié)核患者住院治療試點，逐步實現(xiàn)傳染期內(nèi)患者住院治療”。時隔三年，我國涂陽肺結(jié)核患者住院隔離治療工作推進(jìn)緩慢。北京市一項調(diào)查顯示，新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的住院隔離治療率僅為23.17%[6]。由于流動人口多，新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的管理始終是深圳市開展結(jié)核病防治工作的一大難點。2016年，深圳市寶安區(qū)正式啟動涂陽肺結(jié)核患者(自愿)住院隔離兩周試點工作，對患者住院期間的所產(chǎn)生的住院費用自費部分予以減免，總額不超過9000元，并在出院后予以1000元/人的綜合補助，但實施效果并不理想。本研究試圖通過調(diào)查了解深圳市寶安區(qū)涂陽肺結(jié)核患者的住院隔離治療意愿及其不愿住院隔離治療的原因，為有效實施傳染期肺結(jié)核患者的隔離工作提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

2016年10月至2017年8月期間，對在深圳市寶安區(qū)慢性病防治院結(jié)核病防治科就診的肺結(jié)核患者進(jìn)行問卷調(diào)查。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①確診的涂陽肺結(jié)核患者；②無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病(如心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌疾病及精神性疾病等；③知情同意者。

二、調(diào)查方法

采用方便抽樣的方式，通過自行設(shè)計的問卷對涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。問卷主要分為三個部分：第一部分為患者的基本信息，包括性別、年齡、戶籍來源、教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險以及居住情況；第二部分為患者的臨床癥狀包括是否患有其他疾病(如糖尿病、高血壓等)、胸片是否顯示有空洞；第三部分為患者住院隔離治療意愿及其不愿意住院隔離治療的原因。在調(diào)查開始前，研究人員先對寶安區(qū)慢性病防治院結(jié)核病防治科門診醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查方法培訓(xùn)，然后由門診醫(yī)生將所需要填寫的問卷分發(fā)給涂陽肺結(jié)核患者，并指導(dǎo)其進(jìn)行問卷填寫。

三、統(tǒng)計分析

由兩名調(diào)查員使用Epidata 3.0軟件將收集到的問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入。運用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，分類資料以頻數(shù)和百分比表示。采用Fisher精確檢驗對不同組別患者的隔離意愿進(jìn)行單因素分析，P值小于0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、涂陽肺結(jié)核患者基本情況

本次共調(diào)查涂陽肺結(jié)核患者312人，男性患者占比為64.10%；患者平均年齡為37.95±14.53歲；以外地戶籍為主，占比為91.67%；有16.67%的患者沒有醫(yī)療保險；大部分患者的人均年收入在3～6萬元，占比為41.67%；有80.77%的患者沒有單獨居室；有79.81%的患者合并其他疾??；此外，有44.87%的患者胸片顯示有空洞。調(diào)查對象基本情況(見表1)。

表1 涂陽肺結(jié)核患者基本情況及住院隔離治療意愿[n,(%)]

二、涂陽肺結(jié)核患者住院隔離治療意愿

被調(diào)查的312名涂陽肺結(jié)核患者中，僅有11名患者愿意進(jìn)行住院隔離治療，占比為3.53%。男性、25～45歲、外地戶籍、已婚、小學(xué)及以下、人均年收入在1～3萬元的、無單獨居室、不患有其他疾病以及沒有空洞的患者不愿住院隔離治療的比例更高。Fisher精確檢驗顯示，不同年齡組患者和是否患有其它疾病患者住院隔離治療意愿差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，25～45歲年齡段患者住院隔離治療意愿低于其它年齡組；不合并其他疾病的患者住院隔離治療意愿比合并其它疾病患者更低。

三、涂陽肺結(jié)核患者不愿住院隔離治療的原因

拒絕住院隔離治療的301名患者中，有79.07%的患者由于住院不方便不愿住院隔離治療；另外，分別有42.52%和36.54%的患者因工作或家庭原因而不愿住院隔離治療；有35.88%的患者因為擔(dān)心住院費用太高而不愿住院隔離治療；此外，有15.61%的患者認(rèn)為自己癥狀較輕，不需要住院隔離治療(見表2)。

表2 涂陽肺結(jié)核患者不愿住院隔離治療的原因[n,(%)]

討 論

一、涂陽肺結(jié)核患者住院隔離治療意愿低，結(jié)核病傳染源管理法制建設(shè)不完善

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前深圳市寶安區(qū)涂陽肺結(jié)核患者的住院隔離治療意愿低，不愿住院隔離治療的患者比例高達(dá)96.47%，高于北京市涂陽肺結(jié)核患者拒絕住院隔離治療率(76.83%)，這可能與深圳市流動人口比例較高有關(guān)[6]。另外，武漢市在2012年～2015年期間開展初治涂陽肺結(jié)核患者免費住院隔離治療試點項目，項目期內(nèi)住院隔離治療患者僅占全部登記初治涂陽肺結(jié)核患者的31.9%[7]?？梢姳M管深圳市寶安區(qū)對肺結(jié)核患者住院治療的補貼力度遠(yuǎn)高于武漢市，但患者的住院隔離治療意愿并未見顯著提高[8]。以上管理實踐提示，僅僅依靠支持性政策促進(jìn)涂陽肺結(jié)核患者住院隔離治療是不夠的，此類政策缺乏對患者個人行為的規(guī)范，因而難以從根本上解決傳染性結(jié)核病患者的管理問題，相關(guān)衛(wèi)生部門很難要求患者住院隔離治療。鑒于當(dāng)前嚴(yán)峻的結(jié)核病防控形勢，國家有必要加強結(jié)核病傳染源管理的法制建設(shè)，通過設(shè)立強制性的法律法規(guī)，以嚴(yán)格規(guī)范結(jié)核患者的就醫(yī)行為，保證有關(guān)部門在開展傳染性肺結(jié)核患者的隔離工作時有法可依。

二、涂陽肺結(jié)核患者不愿住院隔離治療原因分析及建議

與北京市的調(diào)查結(jié)果不同，住院不方便是深圳市涂陽肺結(jié)核患者拒絕住院隔離治療的首要原因。另外，也有患者出于工作、家庭、住院費用過高以及自認(rèn)癥狀較輕等原因而不愿接受住院隔離治療。統(tǒng)計分析顯示，25～45周歲的患者拒絕住院隔離治療率顯著高于其他年齡段。這可能是由于這一年齡段的患者正值青壯年，是家庭經(jīng)濟(jì)的主要來源，更加擔(dān)心住院隔離對工作和家庭的影響；而中老年肺結(jié)核患者更多合并有其他疾病如糖尿病、高血壓等，病情更嚴(yán)重，因此住院隔離治療意愿更高。綜合分析，患者不愿住院隔離治療有工作、家庭和經(jīng)濟(jì)等多方面的原因。

在當(dāng)前尚未出臺相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定如何對結(jié)核病傳染源進(jìn)行隔離時，政策和經(jīng)費保障是促進(jìn)涂陽肺結(jié)核患者住院隔離治療的基礎(chǔ)[9-10]，政府提供除醫(yī)保新農(nóng)合基礎(chǔ)保障之外的專項資金和政策支持是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有力手段。另外，按照《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》，企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患病職工的實際情況給予相應(yīng)的醫(yī)療期；保障上述政策的切實實施能減輕患者對住院隔離治療影響其工作的顧慮。與此同時，有關(guān)部門需加大宣傳力度，增進(jìn)患者對相關(guān)政策的了解，從而切實發(fā)揮政策效用[11]。

患者不愿住院隔離治療多方面的原因也反映出患者抗結(jié)核病治療相關(guān)知識的缺乏以及對結(jié)核病危害和早期隔離治療重要性認(rèn)識的不足。對此，衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)做好涂陽肺結(jié)核患者及其家屬的健康教育工作，提升患者及家屬對結(jié)核病危害和早期隔離治療重要性的認(rèn)知。此外，相關(guān)研究顯示，結(jié)核病患者不愿接受治療與其存在較強的結(jié)核病“病恥感”有關(guān)。公眾對肺結(jié)核的誤解和歧視是結(jié)核病患者病恥感的主要來源[12]，因此，除了加強對患者及其家屬的情感支持和心理建設(shè)外，也應(yīng)通過媒體宣傳建立正確的輿論導(dǎo)向，消除公眾對于肺結(jié)核患者的誤解與偏見，幫助患者在出院后更好地回歸社會。

在當(dāng)前住院隔離治療實施效果不理想的情況下，相關(guān)部門也需要積極探索其他可行有效的隔離治療模式如居家隔離治療[13]。例如，深圳市南山區(qū)嘗試運用運用全球定位系統(tǒng)(Global positioning system,GPS)和移動設(shè)備的應(yīng)用程序?qū)魅拘苑谓Y(jié)核病患者居家隔離期間的活動軌跡以及服藥情況進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示該方式具有一定成效[14]。鑒于目前該方面的實踐與研究較少，在居家隔離過程中如何保證居家隔離效果以及患者家屬的安全，仍有待進(jìn)一步研究。

本研究對深圳市寶安區(qū)312名新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的住院隔離治療意愿及其影響因素進(jìn)行了分析。然而，本研究也存在著一定的局限性，由于僅有11名患者選擇愿意住院隔離治療，因此無法對患者住院隔離治療意愿影響因素做多因素回歸分析，因此，本文僅呈現(xiàn)了單因素分析結(jié)果。

綜上所述，當(dāng)前涂陽肺結(jié)核患者住院隔離意愿較低，患者不愿住院隔離治療有工作、家庭和經(jīng)濟(jì)等多方面原因。我國亟需探索適宜有效的模式和政策提升涂陽肺結(jié)核患者傳染期隔離率，同時國家有必要針對結(jié)核病傳染源進(jìn)行立法管理，以進(jìn)一步規(guī)范傳染性肺結(jié)核患者的就醫(yī)行為，從而降低結(jié)核病在人群中傳播的風(fēng)險。