王勇 汪小可 武沛佩 徐愛(ài)暉

【關(guān)鍵字】 慢阻肺；CAT;mMRC；運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)

慢性阻塞性肺疾病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，目前我國(guó)慢阻肺約有1億人[1-2]。運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)(heart rate recovery，HRR)是指患者在完成負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后，其心率的即時(shí)數(shù)值與運(yùn)動(dòng)結(jié)束休息后的心率差值[3]，相關(guān)研究證實(shí)其對(duì)特發(fā)性肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[4-5]。我們前期發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)后1分鐘心率恢復(fù)(heart rate recovery after 1 minute，HRR1)明顯下降，并能反映慢阻肺嚴(yán)重程度[6]。但目前仍不清楚慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)是否和其癥狀評(píng)分及急性加重風(fēng)險(xiǎn)有一定關(guān)系，為此本研究旨在探討慢阻肺穩(wěn)定期患者HRR1和其CAT、mMRC評(píng)分及急性加重風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，進(jìn)而闡明其對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期評(píng)估的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究為前瞻性研究。選取2018年9月～2020年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院因急性加重入住經(jīng)治療后病情穩(wěn)定4周以上、合并肺部占位病變就診的4周內(nèi)未急性加重及門(mén)診隨診的穩(wěn)定期慢阻肺患者，共60例，其中男性46 例(76.67%)，女性14 例(23.33%),年齡68.32±8.62歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年GOLD指南制定的慢阻肺診斷及穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)如下：1)無(wú)法完成6分鐘步行試驗(yàn)患者；2)存在重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常、重度高血壓患者以及靜息狀態(tài)下心率>120/min患者；3)1月內(nèi)有發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死；3)近期服用過(guò)影響心率藥物；4)合并有其他嚴(yán)重臟器疾?。?)不能配合的患者。記錄入選患者性別、年齡、過(guò)去1年的急性加重次數(shù)等基本信息。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽訂知情同意書(shū)。

二、方法

1 6分鐘步行試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)

實(shí)驗(yàn)前患者休息至少10分鐘，試驗(yàn)時(shí)囑患者以最大速度沿直線在長(zhǎng)約30m長(zhǎng)廊來(lái)回行走6分鐘，測(cè)定結(jié)束時(shí)即時(shí)心率。試驗(yàn)結(jié)束后患者休息1分鐘，測(cè)定休息1分鐘后即時(shí)心率，運(yùn)動(dòng)后即時(shí)心率與休息1min后心率差值即為HRR1。

2 CAT評(píng)分和mMRC評(píng)分

CAT評(píng)分共包含8個(gè)項(xiàng)目：咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上樓時(shí)氣喘、日?；顒?dòng)、情緒、睡眠、精力，由患者自行打分，每個(gè)項(xiàng)目5分，共40分，一般CAT超過(guò)10分，即提示疾病對(duì)患者存在一定影響。mMRC主要用來(lái)評(píng)價(jià)呼吸困難，同樣由患者根據(jù)其呼吸困難程度評(píng)分，為0～4分，常以2分為界，≥2分即提示呼吸困難重。

3 統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、慢阻肺患者HRR1和CAT評(píng)分相關(guān)性分析

CAT評(píng)分主要用來(lái)衡量慢阻肺患者的健康狀況，是反映癥狀對(duì)慢阻肺患者影響的重要評(píng)估指標(biāo)。通過(guò)對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期患者HRR1和CAT相關(guān)性比較分析顯示：慢阻肺穩(wěn)定期患者HRR1值越低，CAT評(píng)分越高，且呈明顯負(fù)相關(guān) (Pearson Correlation,r=0.611：表1)，且兩者比較具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以上結(jié)果表明，HRR1能在一定程度上反映慢阻肺患者的生活質(zhì)量。

二、慢阻肺患者HRR1和mMRC評(píng)分相關(guān)性分析

mMRC是作為評(píng)價(jià)慢阻肺患者呼吸困難的重要指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也有一定價(jià)值，我們同時(shí)對(duì)HRR1和mMRC評(píng)分相關(guān)性也進(jìn)行了分析。類(lèi)似于CAT研究結(jié)果，慢阻肺穩(wěn)定期患者HRR1值越低，其mMRC評(píng)分也越高。Pearson相關(guān)分析提示兩者具有明顯負(fù)相關(guān) (Pearson Correlation,r=0.549：表1)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，因此，HRR1對(duì)慢阻肺患者呼吸困難癥狀判斷也有一定的價(jià)值(見(jiàn)圖1)。

表1 慢阻肺患者HRR1與CAT及mMRC評(píng)分的相關(guān)性

三、慢阻肺頻繁急性加重組和非頻繁急性加重組HRR1比較

一般將慢阻肺每年急性加重次數(shù)≥2次定義為頻繁急性加重，是預(yù)測(cè)未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的重要參數(shù)。我們根據(jù)患者過(guò)去1年急性加重次數(shù)，將慢阻肺患者分為頻繁急性加重組(29例)和非頻繁急性加重組(31例)，然后對(duì)其HRR1進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：頻繁急性加重組HRR1 為14.38±7.02次/分，非頻繁急性加重組HRR1為24.68±7.67次/分：頻繁急性加重組中HRR1顯著低于非頻繁急性加重組，且兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非頻繁急性加重組中HRR1較頻繁急性加重組平均高10.30次/分(圖1)。以上表明，頻繁急性加重組HRR1下降更為明顯。

圖1 慢阻肺頻繁急性加重組和非頻繁急性加重組HRR1比較

四、慢阻肺各組(ABCD)HRR1比較

下一步我們根據(jù)ABCD評(píng)價(jià)工具將患者分組，其中A、B、C、D組分別包括16、15、14、15例患者，其HRR1分別為29.81±5.17次/分、19.20±5.93次/分、18.79±6.55次/分、10.27±4.59次/分。同時(shí)多組間比較分析發(fā)現(xiàn)，ABCD各組間的HRR1差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)，且總體呈下降趨勢(shì)。

圖2 慢阻肺各組(ABCD)HRR1比較

討 論

GOLD指南推薦慢阻肺穩(wěn)定期患者應(yīng)根據(jù)其癥狀及急性加重風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，從而制定合理的治療策略。臨床上，一般根據(jù)CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分及急性加重次數(shù)對(duì)患者進(jìn)行ABCD分組。本研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺穩(wěn)定期患者在完成6分鐘步行試驗(yàn)后，其心率恢復(fù)HRR1和CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)，且急性加重頻繁患者HRR1較非頻繁患者明顯下降；慢阻肺ABCD各組HRR1有顯著差異，且呈逐漸下降趨勢(shì)。因此，運(yùn)動(dòng)后HRR1對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期的評(píng)估具有重要價(jià)值。

運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)是運(yùn)動(dòng)后自主神經(jīng)對(duì)心率變化的調(diào)節(jié),是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)已在臨床上得到推廣，近年來(lái)，其在呼吸系統(tǒng)疾病領(lǐng)域也得到了較多關(guān)注[7-8]。運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)已被證實(shí)和特發(fā)性肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓疾病的病死率密切相關(guān)[4-5]。在慢阻肺研究方面，Shiroishi等[9]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)能反映慢阻肺恢復(fù)期患者的6分鐘步行距離及血氧飽和度，而Lacasse等[10]則證實(shí)其和慢阻肺患者的病死率也有一定關(guān)系。最近，Rodríguez等[11]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)是預(yù)測(cè)慢阻肺急性加重的重要生物標(biāo)記。而我們的研究則進(jìn)一步展示了慢阻肺穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)與其CAT、mMRC評(píng)分呈明顯的負(fù)相關(guān)，而急性加重頻繁的患者運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)下降更為明顯。

為評(píng)估癥狀，GOLD推薦使用CAT和mMRC評(píng)分系統(tǒng)[12]。CAT主要由日常生活能力、呼吸道癥狀等8個(gè)項(xiàng)目組成，用來(lái)評(píng)價(jià)慢阻肺患者健康狀況，可體現(xiàn)患者的生活質(zhì)量，而mMRC則是通過(guò)呼吸困難評(píng)分評(píng)價(jià)患者的癥狀，同時(shí)這二者對(duì)慢阻肺的死亡風(fēng)險(xiǎn)均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，是目前評(píng)估慢阻肺應(yīng)用最廣泛的二種方法[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后HRR1與CAT、mMRC評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，患者HRR1越低，則CAT、mMRC評(píng)分越高，反映慢阻肺癥狀越重、生活質(zhì)量越差，因此，HRR1在一定程度上能反映慢阻肺穩(wěn)定期患者的癥狀和健康狀況。本研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，急性加重頻繁患者HRR1下降更為明顯，反映了該指標(biāo)在預(yù)測(cè)患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)也有一定價(jià)值。

GOLD指南自2017年已將肺功能從ABCD分組中分離，目前ABCD分組根據(jù)急性加重史、CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分分組從而指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期的治療。在我們研究中，我們同時(shí)比較了ABCD各組患者HRR1，并發(fā)現(xiàn)各組間HRR1具有顯著差異，且總體呈下降趨勢(shì)。

慢阻肺ABCD分組是慢阻肺綜合評(píng)估的重要工具，但仍存在一定局限性，如：CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分方法均以問(wèn)卷的方式來(lái)完成，存在一定的主觀偏倚，特別是對(duì)理解能力欠佳的患者，另外，其并不能完全反映患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力。HRR1是一種客觀量化指標(biāo)，能更好的反映患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力[9]，且簡(jiǎn)便、易于操作，可作為慢阻肺綜合評(píng)估的重要補(bǔ)充。

綜上所述，慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)對(duì)慢阻肺病情的評(píng)估具有重要價(jià)值，HRR1在未來(lái)可能作為慢阻肺分組的重要參考指標(biāo)，有助于快速評(píng)估患者病情。