李翠 段永亮 張美 陳其霞 李冬梅

血流感染是臨床上一種非常嚴(yán)重的全身感染性疾病，若不能及時(shí)診斷并給予有效治療，病情可迅速發(fā)展，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。研究[2]報(bào)道，血流感染是重癥監(jiān)護(hù)病房常見院內(nèi)感染類型之一，發(fā)病率在30%～40%，病死率高達(dá)30%。血培養(yǎng)是臨床診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前研究結(jié)果證實(shí)，血流中含菌量低、血液中存在抗菌物質(zhì)、抗生素過度使用及血培養(yǎng)的臨床實(shí)踐欠規(guī)范等因素，均可影響血培養(yǎng)結(jié)果，且血培養(yǎng)耗時(shí)較長，不利于及時(shí)診斷和治療，影響患者預(yù)后[3]。降鈣素原(Procalcitonin, PCT)是近年來研究較多的細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)之一，在細(xì)菌感染性疾病的鑒別診斷中具有良好的靈敏度和特異度[4]。早期診斷血流感染并評估病原菌種類對指導(dǎo)早期抗菌藥物合理使用及患者的轉(zhuǎn)歸具有重要意義，故本研究擬分析PCT在不同病原菌感染所致血流感染時(shí)檢測結(jié)果的差異性，評價(jià)其在鑒別血流感染患者病原菌種類的臨床價(jià)值，為起始抗感染經(jīng)驗(yàn)治療方案的制定提供參考價(jià)值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

采取回顧性分析的方法進(jìn)行研究，選取2018年1月～2019年12月我院收治的血流感染患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為血流感染，診斷參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中關(guān)于血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血培養(yǎng)分離出單一菌株；③采集血培養(yǎng)及PCT檢測標(biāo)本前未使用抗生素治療，且血培養(yǎng)及PCT檢測標(biāo)本采集時(shí)間<24 h；④年齡>18歲；⑤臨床資料完整；⑥了解本研究相關(guān)事項(xiàng)，并簽署了書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他血液系統(tǒng)惡性疾??；②心臟、器官移植、腹部等大手術(shù)后1周內(nèi)或合并多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷等可能影響血清PCT檢測結(jié)果者；③合并其他慢性感染、惡性腫瘤及嚴(yán)重臟器功能損害；④入院前1個(gè)月內(nèi)曾使用過特殊藥物治療，如免疫抑制劑、激素等；⑤妊娠期、哺乳期婦女。本研究共納入512例血培養(yǎng)陽性的血流感染患者，其中男261例，女251例，年齡18～79歲，平均(55.27±17.38)歲。

二、方法

1 血培養(yǎng)

所有操作均嚴(yán)格按照無菌操作程序進(jìn)行。需氧瓶、厭氧瓶均采集患者靜脈血8～10 mL，2 h內(nèi)送檢。采用Bact/ALERT 3D 240型全自動(dòng)血培養(yǎng)分析儀(法國梅里埃生物公司)進(jìn)行培養(yǎng)，血培養(yǎng)結(jié)果陽性者，將培養(yǎng)液轉(zhuǎn)移接種于血平板、中國藍(lán)平板和沙氏斜面培養(yǎng)基，采用API細(xì)菌生化鑒定系統(tǒng)及BioMerieux VITek2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀完成菌種鑒定，并排除污染菌。

2 血清PCT檢測

所有研究對象均于采集血培養(yǎng)標(biāo)本的同時(shí)無菌采集靜脈血4 mL，于室溫條件下靜置60 min，隨后離心(4 000 rpm)10 min，留取血清待測。采用生物梅里埃PCT檢測儀及原裝配套試劑檢測血清PCT 濃度，所有操作按照試劑盒使用說明嚴(yán)格進(jìn)行。血清PCT水平以≥0.5 ng/ml為陽性閾值。

3 分組

將上述患者根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為革蘭陰性菌感染組(G-菌組)、革蘭陽性菌感染組(G+菌組)和真菌組，收集所有研究對象年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index, BMI)等基本情況，并進(jìn)行組間比較。

三、質(zhì)量控制

①制定明確的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及研究對象的篩選流程，并嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)和流程納入研究對象。②所有研究對象血培養(yǎng)檢測、菌種鑒定及血清PCT水平檢測均由我院檢驗(yàn)科同一批經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行檢測，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。③認(rèn)真詳實(shí)核對研究對象的基本信息及相關(guān)數(shù)據(jù)，以確保收集信息和資料的真實(shí)性、完整性。④采用雙軌錄入法錄入數(shù)據(jù)資料，錄入后進(jìn)行核對、補(bǔ)漏、校正，以確保數(shù)據(jù)的可靠性和真實(shí)性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理

結(jié) 果

一、血流感染患者病原菌分布情況

本研究共納入512例血培養(yǎng)陽性的血流感染患者，其中G-菌348例，占67.97%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等為主；G+菌133例，占25.98%，以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬等為主；真菌31例，占6.05%。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將上述患者分為G-菌組、G+菌組和真菌組，其中G-菌組348例，男176例，女172例，年齡18～78歲，平均(55.31±17.45)歲；G+菌組133例，男70例，女63例，年齡18～79歲，平均(55.25±17.19)歲；真菌組31例，男17例，女14例，年齡18～79歲，平均(55.26±17.20)歲。三組患者在性別、年齡等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述患者病原菌分布情況(見表1)。

表1 血流感染患者病原菌的分布(n=512)

二、血流感染患者不同菌種感染者血清PCT水平的比較

G-菌組患者血清PCT水平明顯高于G+菌組、真菌組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCT陽性率也明顯高于G+菌組、真菌組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)。G+菌組患者血清PCT水平明顯高于真菌組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但G+菌組患者PCT陽性率與真菌組無顯著性差異(P>0.0167)(見表2)。

表2 三組患者血清PCT水平及PCT陽性率的比較

三、血清PCT水平鑒別不同菌種感染的ROC曲線分析

當(dāng)血清PCT Cut-off值分別為7.02 ng/mL、0.95 ng/mL、1.07 ng/mL時(shí)，血清PCT水平鑒別G-菌與G+菌、G-菌與真菌、G+菌與真菌的檢測效能最優(yōu)，ROC AUC分別為0.68、0.73、0.64(見表3、圖1)。

表3 血清PCT水平在不同菌種感染鑒別中的檢測效能

圖1 血清PCT水平鑒別不同菌種的ROC曲線分析(A：G-菌與G+菌；B：G-菌與真菌；C：G+菌與真菌)

討 論

早期診斷和識別病原體困難致喪失及時(shí)抗菌治療時(shí)機(jī)是血流感染患者病死率高的原因之一。因此，早期鑒別不同病原體所致血流感染可指導(dǎo)起始抗菌藥物合理使用，在改善患者預(yù)后、降低病死率方面具有重要積極作用。本研究512例血流感染患者血培養(yǎng)分離到的病原菌中，以G-菌為主，占67.97%，其次為G+菌，占25.98%，僅6.05%為真菌，這與衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)近年來的檢測數(shù)據(jù)顯示G-菌是血流感染的優(yōu)勢菌種的結(jié)果相符[6]，而主要病原菌的組成略有不同，可能與血流感染患者病原菌的分布存在人群和區(qū)域的差異有關(guān)。

PCT是降鈣素前肽，是一種無激素活性的糖蛋白，在正常代謝情況下，人體內(nèi)PCT分泌量極少，但在病原體感染后PCT濃度顯著升高[7]。已有較多研究[8-9]證實(shí)，PCT對于細(xì)菌感染具有較高的靈敏度。本研究結(jié)果顯示，G-菌組血清PCT水平及陽性率均明顯高于G+菌組、真菌組，而G+菌組血清PCT水平高于真菌組，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]一致。與G+菌和真菌不同，大多G-菌的細(xì)胞壁上含有內(nèi)毒素，而內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生的最主要刺激因子。G-菌感染進(jìn)入血流時(shí)，一方面通過誘導(dǎo)全身性炎癥反應(yīng)，引起PCT合成和釋放增多，另一方面其細(xì)胞壁上的內(nèi)毒素可直接刺激機(jī)體，誘導(dǎo)PCT-mRNA翻譯產(chǎn)生PCT[11]。李宇等[12]研究結(jié)果顯示，PCT在G-菌所致肺炎的診斷中有顯著意義，而對G+所致肺炎診斷意義不大，提示了PCT產(chǎn)生機(jī)制與G-菌釋放的內(nèi)毒素相關(guān)。因此，檢測血清PCT水平可能有助于區(qū)分不同病原菌所致血流感染。

本研究在血清PCT水平鑒別不同菌種感染的ROC曲線分析中，得到最佳閾值分別為7.02 ng/mL、1.07 ng/mL時(shí)，血清PCT水平鑒別G-菌與G+菌和G+菌與真菌所致血流感染的AUC分別為0.68、0.64，靈敏度、特異度均不高，提示血清PCT水平可區(qū)分G-菌與G+菌和G+菌與真菌所致血流感染，但鑒別診斷性能較弱。而在最佳閾值為0.95 ng/mL時(shí)，血清PCT水平鑒別G-菌與真菌所致血流感染的AUC為0.73，靈敏度、特異度分別為80.32%、71.20%，提示血清PCT水平對G-菌與真菌所致血流感染的鑒別診斷中有一定的價(jià)值。國內(nèi)一項(xiàng)監(jiān)測ICU感染者的PCT動(dòng)態(tài)變化的研究[13]表明，與G+菌、真菌感染比較，G-菌感染下的PCT含量的波動(dòng)范圍最廣，峰值最高。同時(shí)也研究[14]PCT含量除了在不同病原體感染間存在差異，還可能與細(xì)菌負(fù)荷和感染嚴(yán)重程度有關(guān)，即細(xì)菌負(fù)荷越大，刺激機(jī)體分泌PCT越多。因此，本研究推測血清PCT水平對不同病原體所致血流感染的鑒別診斷效能不佳,可能與PCT水平受病原體種類、感染時(shí)間、細(xì)菌負(fù)荷等多種因素影響有關(guān)。

血清PCT水平檢測在不同菌種所致血流感染的鑒別診斷中有一定的應(yīng)用價(jià)值，對于病原菌種類的評估具有輔助作用，在實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)需結(jié)合患者的相關(guān)臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。本研究也存在一定的局限性。首先，本研究缺乏血培養(yǎng)陰性患者作為對照組，其次，未對血流感染患者血清PCT水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，僅通過單一時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平檢測鑒別病原體種類不夠嚴(yán)謹(jǐn)。因此，今后應(yīng)進(jìn)行更科學(xué)的大樣本量研究，以進(jìn)一步明確血清PCT水平對不同病原體所致血流感染的鑒別診斷價(jià)值。