奚月 劣登峰 魏東

胸腔閉式引流是臨床常用的治療自發(fā)式氣胸、膿胸、血氣胸、惡性胸腔積液等的有效方法，也常用于開胸手術(shù)術(shù)后[1]。但是胸腔閉式引流術(shù)后感染的發(fā)生不僅影響治療效果，而且延長住院時間，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至危及患者生命安全[2]。分析胸腔閉式引流術(shù)后病原菌感染特征和感染危險因素有助于降低感染率，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，對臨床治療和預(yù)后判斷有重要意義。鑒于此，本研究回顧性選擇我院近4年來共362例行胸腔閉式引流術(shù)患者臨床資料，了解術(shù)后感染情況，針對病原菌分布特征和可能的感染因素進行探討，以期為臨床提供參考。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲以上，男女不限；②行胸腔閉式引流術(shù)患者；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核性胸腔積液；②術(shù)前已證實存在的感染；③重復(fù)檢出、標(biāo)本污染、采集方法不準(zhǔn)確病例；④臨床資料缺失。自我院數(shù)字化病理管理中心搜集2014年6月至2018年12月行胸腔閉式引流術(shù)患者共362例，將術(shù)后存在明顯感染癥狀體征或影像學(xué)陽性、微生物學(xué)證明感染，送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽性并伴有相應(yīng)臨床感染證據(jù)[3]的患者歸為感染組，其它歸為未感染組。

二、方法

經(jīng)臨床證實術(shù)后感染患者均拍攝X線片或CT，所有患者標(biāo)本采集與病原菌檢測方法均參考文獻[4]，一次性無菌棉簽采集手術(shù)切口感染部位膿液、滲液或胸腔穿刺針穿刺后采用無菌注射器抽吸所需量胸腔積液進行病原菌培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)采用法國生物-梅里埃ATB系列微生物檢驗儀和配套細(xì)菌鑒定試條(ID32GN)進行細(xì)菌鑒定，真菌培養(yǎng)采用薩布羅培養(yǎng)法，培養(yǎng)時間24h，操作流程和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵守美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(clinical laboratory standardization institute ，CLSI)頒布的標(biāo)準(zhǔn)[5]。質(zhì)控菌株購自北京中科質(zhì)檢生物技術(shù)有限公司，大腸埃希菌株標(biāo)準(zhǔn)菌株CICC-21530，銅綠假單胞菌株ATCC27853(5PK/罐)，金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株CICC-21600。

三、臨床資料收集

內(nèi)容包括：一般情況(年齡、性別)、原發(fā)疾病(自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸、賁門食管癌、肺癌、血氣胸、開胸術(shù)后)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、低蛋白血癥、慢性阻塞性肺疾病等)、引流管(引流管留置時間、引流管留置個數(shù))、有創(chuàng)機械通氣、引流管護理(引流瓶、引流口敷料更換時間)、經(jīng)驗性使用抗菌藥物情況(是否聯(lián)合使用抗生素，抗生素應(yīng)用時間)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、感染情況和病原菌分布情況

本組362例胸腔引流患者發(fā)生術(shù)后感染32例，無感染330例；細(xì)菌感染19例(59.38%)，真菌感染12例(37.50%)，合并細(xì)菌、真菌感染1例(3.13%)。11例(34.38%)感染一種病原菌，21例(65.63%)感染兩種及以上病原菌。32例感染患者共檢出55株病原菌，其中G-菌株31株(56.36 %)，G+菌株19株(34.55%)，真菌菌株5株(9.09%)。G-菌以肺炎克雷伯菌(20.00%)檢出率最高、G+菌以金黃色葡萄球菌(14.55%)檢出率最高，真菌以白假絲酵母菌(5.45%)檢出率最高。胸腔閉式引流患者術(shù)后感染病原菌分布(見表1)。

表1 胸腔閉式引流患者術(shù)后感染病原菌分布(n,%)

二、影響胸腔閉式引流術(shù)后感染的單因素分析

年齡≥65歲、自發(fā)性氣胸、合并糖尿病、低蛋白血癥、慢性阻塞性肺疾病、有創(chuàng)機械通氣、引流管留置時間≥72 h、引流管個數(shù)≥2個、引流瓶液體、引流口敷料更換時間≥24 h、圍術(shù)期抗生素使用時間≥72 h、聯(lián)合應(yīng)用抗生素患者術(shù)后感染率較高，高于年齡<65歲、無自發(fā)性氣胸、合并糖尿病、低蛋白血癥、慢性阻塞性肺疾病，未使用有創(chuàng)機械通氣、引流管留置時間<72 h、引流管個數(shù)<2個、引流瓶、引流口敷料更換時間<24 h、圍術(shù)期抗生素使用時間<72 h和未聯(lián)合應(yīng)用抗生素患者(P<0.05)，但胸腔閉式引流術(shù)后感染在性別、引流操作醫(yī)師之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表2)。

表2 胸腔閉式引流術(shù)后感染的單因素分析(n,%)

三、影響胸腔閉式引流術(shù)后感染的多因素分析

以胸腔閉式引流患者術(shù)后是否發(fā)生感染為因變量(0=否，1=是)，納入單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異項目為應(yīng)變量，并將其進行編碼(見表3)，建立Logistic多元回歸模型，Backward法剔除無關(guān)項目(α入=0.05，α出=0.1)，并校正性別等混雜因素影響，最終年齡≥65歲、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、機械通氣、引流管留置時間≥72 h是胸腔閉式引流術(shù)后感染的高危因素(見表4)。

表3 分類協(xié)變量編碼表

表4 胸腔閉式引流患者術(shù)后感染的多因素分析結(jié)果

討 論

本研究胸腔閉式引流術(shù)后感染的發(fā)生率為8.84%，與[6]報道結(jié)果接近，低于何小霞等人[7]報道的開胸手術(shù)患者胸腔閉式引流管相關(guān)感染率(23.34%)。胸腔閉式引流術(shù)本身是一種侵入性操作，引流操作不規(guī)范、術(shù)后護理不到位、患者易感性增加等因素均可導(dǎo)致感染的發(fā)生。胸腔閉式引流術(shù)后感染以引流管病原菌定植感染為主，約占64.29%[7]，因此本研究采集標(biāo)本選擇引流口膿性分泌物或滲液進行病原菌培養(yǎng)。病原菌檢測結(jié)果示細(xì)菌是主要致病菌，其中占比較大的有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等院內(nèi)存在的機會性感染病原菌，考慮原因為引流口與外界相通，導(dǎo)致病原菌的定植導(dǎo)致。

術(shù)后感染的發(fā)生受多種因素影響，本研究顯示年齡≥65歲、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、機械通氣、引流管留置時間≥72h是胸腔閉式引流術(shù)后感染的高危因素，提示高齡、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、輔助機械通氣患者行胸腔閉式引流有較高的術(shù)后感染率，而降低術(shù)后引流管留置時間可降低感染的發(fā)生率。隨著年齡的增長，人機體儲備能力下降，臟器功能和免疫系統(tǒng)逐漸衰退，對病原菌感染抵抗力降低，老年患者是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。年齡被多數(shù)研究證實是多種疾病并發(fā)感染的高危因素[8-10]。糖尿病患者由于機體葡萄糖代謝異常，細(xì)胞供能不足，抑制炎性因子趨化、巨噬細(xì)胞吞噬功能方面均不及正常人群，同時高血糖環(huán)境有助于細(xì)菌滋生，進而加劇或促使了感染的形成和發(fā)展[11]。趙昕等人[12]觀察糖尿病患者T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例偏低，補體C3、C4水平升高，提示糖尿病患者機體體液免疫和細(xì)胞免疫處于異常狀態(tài)，免疫功能受抑制，這也從免疫機制方面解釋了糖尿病人易發(fā)生醫(yī)院感染的原因。本研究感染組患者中62.50%患有糖尿病，高于未感染組患者，多因素分析糖尿病進入回歸方程，且與術(shù)后感染獨立相關(guān)，提示合并糖尿病是導(dǎo)致胸腔閉式引流術(shù)后感染的危險因素，告誡我們在臨床對合并糖尿病患者應(yīng)高度重視，積極控制感染。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)常見疾病，氣道慢性炎癥反應(yīng)是其病理特征之一，此類患者住院治療時間長，部分接受輔助機械通氣、激素等治療，因此合并感染率較高[13]，本研究多因素分析證實，合并慢性阻塞性肺疾病是胸腔閉式引流術(shù)后感染的危險因素。機械通氣患者免疫力低下，氣管內(nèi)操作為條件致病菌侵襲提供了條件，持續(xù)有創(chuàng)機械通氣時間不僅增加呼吸機相關(guān)肺炎的感染機率，同時對下呼吸道病原菌分布產(chǎn)生影響，增加耐藥菌株如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌的感染和耐藥率，可能與機械通氣患者下呼吸道病原菌特點，以及上機前和維持機械通氣期間的經(jīng)驗治療等有關(guān)。機械通氣時間越長，下呼吸道開放時間越長、接受有創(chuàng)操作的機會越多，預(yù)防性使用抗生素量越大，耐藥性越重，感染越重，同時機械通氣時間的延長促使氣管內(nèi)壁形成細(xì)菌生物膜，減弱抗菌藥物對細(xì)菌殺傷作用導(dǎo)致耐藥形成。本研究Logistic回歸分析有創(chuàng)機械通氣增加患者2.547倍術(shù)后感染風(fēng)險。本研究多因素分析顯示引流管留置時間≥72 h患者更容易發(fā)生感染，單因素分析中引流管個數(shù)、引流瓶液體、引流口敷料更換時間也對胸腔閉式引流術(shù)后感染產(chǎn)生一定影響，提示術(shù)后引流管管理十分必要和重要。

針對胸腔閉式引流術(shù)后感染危險因素，筆者提出以下預(yù)防措施：(1)積極治療原發(fā)疾病和合并癥，胸腔引流術(shù)操作前應(yīng)積極控制血糖、治療慢性阻塞性肺疾病，糾正低蛋白血癥，切實有效做好預(yù)防感染工作。(2)嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流管，避免引流管脫落、反流，深度適宜。保持引流瓶低于創(chuàng)面60cm距離防止引流液逆流，導(dǎo)致逆行感染。(3)術(shù)后做好引流管管理工作，每日更換引流瓶液體和引流切口敷料，做好監(jiān)督工作，更換引流瓶時應(yīng)夾閉引流管上端，防止空氣進入胸膜腔。定時擠壓引流管，防治引流管堵塞，引流超過1周患者應(yīng)每周更換一次引流瓶，防止細(xì)菌定植。(4)縮短術(shù)后引流管留置時間，觀察引流液逐漸減少，無氣泡溢出可考慮患者情況酌情早日拔除引流管。(5)術(shù)后嚴(yán)密觀察引流口是否出現(xiàn)紅腫、滲液、膿液等感染癥狀，及時報告醫(yī)師，采取措施控制感染進展[14-15]。

綜上，胸腔閉式引流術(shù)后感染率較高，高齡、合并糖尿病和慢性阻塞性肺疾病、機械通氣患者是感染高危人群，術(shù)后長時間留置引流管是誘發(fā)感染的高危因素。臨床應(yīng)積極治療原發(fā)病和合并癥，加強對胸腔閉式引流患者感染監(jiān)測，合理使用抗生素，做好引流管護理，以降低感染率。