萬有倉 潘秀娟

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣48 h后產(chǎn)生的肺部感染，是兒童重癥病房(pediatric intensive care unit，PICU)第二大最常見的醫(yī)院感染，占兒科醫(yī)院感染的20%[1]。與兒童VAP相關的明確因素包括遺傳綜合征、氣管再插管和轉(zhuǎn)入PICU病房等[2]。VAP發(fā)生在5%的機械通氣患兒中，并且接近20%患兒死亡[3]。來自美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示，PICU中VAP發(fā)生率為2.9例/1000通氣日[4]。VAP對患兒的預后產(chǎn)生不利影響，可導致嚴重并發(fā)癥并增加病死率，進而延長住院時間、增加醫(yī)療費用[5]。因此早期預測并防治VAP發(fā)生的因素，對改善患兒的預后有重要意義。既往相關研究多集中成年人，對PICU患兒的報道較少，并且存在樣本量較少、資料回顧不全面等局限性。兒童VAP的影響因素與成人有所差異，例如質(zhì)子泵抑制劑、使用霧化器和腸內(nèi)營養(yǎng)等可能會影響兒童VAP的發(fā)生，但是不會影響成年人[6]。本研究回顧性分析了2014年1月～2019年6月本院PICU收治的600例行機械通氣治療的患兒，采用COX回歸分析了VAP發(fā)生的危險因素并構建預測模型，隨后用ROC曲線法分析了該模型的預測價值，旨在為早期防治VAP提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月～2019年6月本院PICU收治的600例行機械通氣患兒的臨床資料。納入標準：(1)原發(fā)疾病明確；(2)PICU住院時間≥24h且機械通氣時間≥48 h；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)入PICU機械通氣治療時已合并肺部感染為泛耐藥或多重耐藥細菌患者；(2)年齡>18歲；(3)臨床資料不全。600例患兒中，男395例，女205例；年齡1個月～16歲?；A疾病構成(見表1)。

表1 600例行機械通氣患兒的原發(fā)病情況

二、VAP診斷 參考中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[7]對VAP進行診斷。(1)機械通氣上機時間≥48 h或者脫機≤48 h；(2)患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫升高，并且有膿性呼吸道分泌物產(chǎn)生；(3)患兒肺部可聞及濕啰音，并且原有肺部體征加重；(4)外周血WBC、中性粒細胞水平增加，胸片顯示有新發(fā)病灶和(或)原有浸潤影變大；(5)下呼吸道分泌物中可分離出致病菌。

三、資料采集

參考既往國內(nèi)外相關研究[8-10]，從患兒門診及住院病歷資料進行分析，包括性別、年齡、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分、小兒危重病例評分(pediatric critical illnessscore，PCIS)、插管類型、機械通氣時間、氣管插管次數(shù)、支氣管鏡檢查、再插管/自拔管、營養(yǎng)支持類型、留置胃管和免疫抑制劑使用情況、預防性使用抗生素，統(tǒng)計患兒呼吸及相關肺炎的發(fā)生率，根據(jù)有無發(fā)生VAP分為VAP組和非VAP組。

四、統(tǒng)計學分析采用

結 果

一、VAP發(fā)生率 600例PICU患兒接受機械通氣的時間均超過48 h，其中54例發(fā)生VAP，占9.00%。

二、VAP組和非VAP組患兒相關因素的比較

由下表2可知,VAP組患兒的機械通氣時間較長、行支氣管鏡檢查、再插管、使用類固醇激素、使用質(zhì)子泵抑制劑的構成比均顯著高于非VAP組患兒,且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 PICU患兒發(fā)生VAP的單因素分析

三、PICU患兒發(fā)生VAP的Logistic多因素分析

將兩組患兒比較有統(tǒng)計學意義的相關因素進行賦值(見表3)，采用Logistic回歸分析VAP患者的影響因素，分析結果顯示機械通氣時間(OR=6.375，95%CI：3.298～12.32)、支氣管鏡檢查(OR=1.979，95%CI：1.025～3.823)、再插管(OR=2.553，95%CI：1.329～4.906)、使用糖皮質(zhì)激素(OR=4.758，95%CI：2.353～9.62)、使用質(zhì)子泵抑制劑(OR=2.377，95%CI：1.124～5.025)是影響VAP發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)(見表4)。

表3 賦值情況

表4 VAP危險因素的Logistic回歸分析

四、VAP預測模型的構建及ROC曲線分析

根據(jù)Logistic回歸分析結果擬合預測模型：PI=1.852X1+0.683X2+0.937X3+1.56X4+0.866X5-0.476(X1：機械通氣時間；X2：支氣管鏡檢查；X3：再插管；X4：使用糖皮質(zhì)激素；X5：使用質(zhì)子泵抑制劑)。PI越大，發(fā)生VAP的風險越高。以危險指數(shù)PI為檢驗變量，以實際VAP發(fā)生為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結果顯示AUC為0.845(SE=0.026，95%CI：0.795～0.895，P<0.001)，靈敏度為89.96%、特異度為77.50%，約登指數(shù)為0.675，對應的PI為1.302，即當PI≥1.302時VAP的發(fā)生風險較高(見圖1)。

圖1 VAP預測模型的ROC曲線分析

討 論

VAP是機械通氣48h或者撤機拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最嚴重的類型，其病死率是普通院內(nèi)感染的2～10倍[11]。本研究回顧性分析了2014年1月～2019年6月本院PICU收治的600例行機械通氣治療的患兒，其中VAP占9.00%，這與既往國內(nèi)報道的8.45%～23.3%一致[10,12]。VAP作為機械通氣常見的并發(fā)癥，延長了患兒住院時間、增加了家庭經(jīng)濟負擔，并且對患兒預后產(chǎn)生了不良影響。因此尋找發(fā)生VAP的危險因素，并對患兒進行早期干預有重要意義。本研究結果證實，機械通氣時間、支氣管鏡檢查、再插管、使用類固醇激素、使用質(zhì)子泵抑制劑是VAP發(fā)生的獨立危險因素。

機械通氣時間是指患者經(jīng)氣管插管使用有創(chuàng)呼吸支持的時間。本研究中，機械通氣時間>7d患兒的VAP發(fā)生率為34.36%，明顯比機械通時間≤7d的患兒高。長時間的機械通氣會影響呼吸道的廓清功能，因此增加了病原菌在呼吸道定植的幾率，從而增加了肺部感染風險。本研究結果與Walaszek等[13]報道一致，臨床上應該每日對機械通氣患兒的原發(fā)病、自主呼吸情況、咳嗽反射、排痰能力進行綜合評價，對符合撤機條件的患兒應該早期撤機，縮短機械通氣時間。本研究結果顯示，支氣管鏡檢查是VAP發(fā)生的獨立危險因素，這與Liu等[14]研究一致。

吸入性肺炎是支氣管鏡檢查后最常見的并發(fā)癥之一，在檢查后的2h內(nèi)，麻醉效果未消退，期間應該避免進食和水，以免發(fā)生誤吸或嗆咳，可降低肺部感染風險[15]。值得一提的是，支氣管鏡檢查的原發(fā)因素可能也會影響肺部感染的發(fā)生，需要未來深入探討。氣管插管時侵入性操作，會影響氣道黏膜的防御能力，增加了細菌定植風險，從而增加VAP發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，再插管PICU患兒的VAP發(fā)病率為30.65%。糖皮質(zhì)激素是ICU常用的藥物，具有抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、非特異性抑制免疫及退熱作用。糖皮質(zhì)激素的使用會抑制機體免疫功能，而小兒的抵抗力較差，因此更易發(fā)生細菌感染。與既往報道[16-17]一致的是，本研究發(fā)現(xiàn)使用類固醇激素是VAP發(fā)生的獨立危險因素，因此臨床上有必要掌握激素適應癥，避免濫用。質(zhì)子泵抑制劑在ICU常用于預防應激性潰瘍，使用質(zhì)子泵抑制劑會增加VAP風險，可能是因為(1)PPI可降低中性粒細胞和NK細胞的活性，降低機體免疫力；(2)PPI抑制胃酸，使胃內(nèi)定植菌過度繁殖，進而通過反流或誤吸導致肺部感染[18]。嚴格遵循PPI使用指南，利于降低VAP發(fā)生風險。

本研究根據(jù)Logistic回歸分析結果擬合預測模型，ROC分析結果顯示，該模型預測VAP發(fā)生的靈敏度和特異度分別為89.96%和77.50%，ROC曲線下面積達0.845，提示本研究構建的預測模型有較高的臨床應用價值。機械通氣時間、支氣管鏡檢查、再插管、使用類固醇激素、使用質(zhì)子泵抑制劑在臨床上容易獲得，因此建立該預測模型也較為方便，利于臨床醫(yī)師操作。

本研究存在以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，可能存在回憶偏倚和選擇偏倚；(2)本研究未分析VAP患兒預后情況；(3)VAP發(fā)生后會影響患兒預后，并增加病死率，因此應該早期治療。了解VAP病原菌分布及藥敏特征有利于經(jīng)驗性治療，本研究未對這方面進行分析，未來需要進一步探討。

綜上所述，本研究采用Logistic回歸分析了VAP發(fā)生的危險因素，結果表明機械通氣時間、支氣管鏡檢查、再插管、使用糖皮質(zhì)激素、使用質(zhì)子泵抑制劑，是影響VAP發(fā)生的危險因素。本研究根據(jù)Logistic回歸結果擬合預測模型，該模型預測VAP的靈敏度和特異度較高，對于篩查VAP高危患兒并采取個體化和規(guī)范化的預防性治療措施具有重要意義。