凌 兆，閆偉軍，劉 博，宋 冰，邵 玶

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是臨床上最常見的牙頜畸形類型之一，其中有50%～60%的患者表現(xiàn)為下頜后縮，并且可造成氣道狹窄、面型不協(xié)調(diào)、頜面部肌力平衡失調(diào)、牙列咬合關(guān)系錯(cuò)亂等諸多問題[1-2]。尤其是此類型中的成年患者生長發(fā)育停止，失去了通過生長改良以減小或糾正骨骼畸形的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致其矯治難度大，僅能通過正畸代償治療或正畸正頜聯(lián)合治療來建立健康穩(wěn)定的口頜系統(tǒng)以改善前突側(cè)貌[3]。

Andrews[4]口頜面協(xié)調(diào)六要素的提出，為骨性Ⅱ類成年患者治療方案的制定提供了行之有效的新思路，個(gè)性化的矯治方案可以最大化協(xié)調(diào)口腔與頜面部的關(guān)系，從而獲得美學(xué)上的最佳治療結(jié)果，并且有利于保持口頜系統(tǒng)長期的健康與穩(wěn)定。然而，在運(yùn)用Andrews六要素制定的眾多治療方案中，究竟選擇何種治療方式可以獲得最滿意的治療效果一直是口腔正畸臨床研究的熱點(diǎn)問題之一，也是所有缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的青年醫(yī)生最難確定的問題。因此，本研究將通過Dolphin Imaging軟件，模擬成人骨性Ⅱ類下頜后縮病例在Andrews六要素指導(dǎo)下的正畸掩飾性治療或正畸正頜聯(lián)合治療后的側(cè)貌效果，進(jìn)行審美評(píng)價(jià)，同時(shí)比較正畸醫(yī)生和非專業(yè)人員之間的審美偏差。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情且自愿參加者1名，拍攝自然頭位下的側(cè)貌照片和頭顱側(cè)位X光片(圖1)。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①18 歲以上的成人。②矢狀向：N 點(diǎn)發(fā)育正常(SN=61～66 mm)，上頜發(fā)育正常，下頜發(fā)育不足，ANB> 5°；垂直向：平均生長型；橫向：上、下基骨橫向無明顯不調(diào)。③安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系。④患者面部無偏斜,未接受過任何前移下頜的正畸治療。⑤無頦成形手術(shù)史或鼻旁襯墊史。

圖1 自然頭位下的側(cè)貌照片(A)和頭顱側(cè)位片(B)

1.2 圖像處理

使用Dolphin Imaging 11.8軟件導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)對(duì)象側(cè)貌照片，與頭顱側(cè)位片 1∶1 重疊，使用軟件按如下治療方式對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象照片進(jìn)行編輯，根據(jù)Andrews要素Ⅱ確定GALL線，利用Photoshop軟件將其轉(zhuǎn)變成側(cè)貌剪影圖(圖2)。GALL線是一條由前額部外輪廓引出的與頭部冠狀面平行且代表上頜理想前界的垂線，當(dāng)前額傾斜度小于等于7°，此線通過前額臨床中心點(diǎn)；若大于7°，此線位于前額臨床中心點(diǎn)前方，每增大1°，此線向前移動(dòng)0.6 mm，但最前不超過眉間點(diǎn)。

1.2.1 正畸治療前 即患者矯治前自然頭位下的側(cè)貌剪影圖(圖3A，記為A：IN)。

A：使用Dolphin軟件對(duì)X線側(cè)位片進(jìn)行描點(diǎn)；B：X線側(cè)位片與側(cè)貌照片重疊；C：確定 GALL 線；D：使用Photoshop將側(cè)貌彩圖變?yōu)榧粲皥D

1.2.2 正畸掩飾性治療效果 在原圖的基礎(chǔ)上，模擬上切牙FA點(diǎn)落在GALL線上時(shí)側(cè)貌，以Andrews理論為指導(dǎo)改變切牙位置。FA點(diǎn)若落在GALL線上，上切牙FA需后移4.0 mm，為建立前牙正常覆牙合覆蓋，下切牙切緣需向后移動(dòng)1.9 mm，根據(jù)文獻(xiàn)[5]下切牙與下唇軟組織移動(dòng)比例為1∶1，上切牙與上唇軟組織移動(dòng)比例為2∶1，按此設(shè)置Dolphin Imaging 11.8軟件中軟硬組織移動(dòng)比例，得到上切牙FA點(diǎn)(facia-axis point，即牙冠唇頰面中心點(diǎn))落在GALL線上時(shí)的側(cè)貌剪影圖(圖3B，記為B：OT)。

1.2.3 正畸結(jié)合頦成形術(shù)治療效果 在單純正畸掩飾的基礎(chǔ)上模擬頦成形術(shù)，頦部按照E線標(biāo)準(zhǔn)[6]前移4.5 mm(圖3C，記為G+4.5)；頦部按照Andrews要素Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)前移8.0 mm(圖3D，記為G+8.0)。

1.2.4 正畸-正頜治療效果 根據(jù)Andrews六要素，模擬正畸-正頜聯(lián)合治療效果圖，若不糾正牙合平面，可僅通過單頜手術(shù)改善面型(圖3E，記為E：OST1)，若糾正牙合平面，則需通過雙頜手術(shù)(圖3F，記為F：OST2)。

1.3 選取評(píng)分者

選取40名正畸醫(yī)師作為專業(yè)組(女性25人，男性15人)和 40名普通人作為非專業(yè)組(女性20人，男性20人)。專業(yè)組評(píng)分者為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的正畸科醫(yī)師，非專業(yè)組為來自非口腔專業(yè)的大學(xué)生。

圖3 不同治療方式的治療效果圖

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分

使用Likert量表[7-8]進(jìn)行審美評(píng)分。1分：非常不美觀；2分：比較不美觀；3分：不難看也不美觀；4分：比較美觀；5分：非常美觀。每位評(píng)分者獨(dú)立地依據(jù)自己的審美標(biāo)準(zhǔn)對(duì)6張側(cè)貌剪影圖進(jìn)行打分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)各個(gè)評(píng)分均值進(jìn)行描述性分析，變化因素包括組別(專業(yè)與非專業(yè))、圖片(6個(gè)變量)，采用單因素方差分析(ANOVA)比較各個(gè)因素處理下是否有差別。運(yùn)用SNK檢驗(yàn)作為后續(xù)檢驗(yàn)，進(jìn)行兩兩之間的比較，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象的頭顱側(cè)位片測(cè)量分析

頭顱側(cè)位片測(cè)量分析見表1。

表1 硬組織測(cè)量分析

表2 軟組織測(cè)量分析

2.2 方差分析結(jié)果

專業(yè)和非專業(yè)組對(duì)6張側(cè)貌評(píng)分均值見表3及圖4。單因素方差分析結(jié)果顯示(表4)，專業(yè)組和非專業(yè)組評(píng)分有顯著差異(P<0.05)，6張照片間評(píng)分有顯著差異(P<0.01)。

表3 6張側(cè)貌評(píng)分均值

2.3 單純正畸掩飾性治療與正畸治療前的美學(xué)效果比較

專業(yè)組認(rèn)為單純正畸掩飾性治療后側(cè)貌(圖3B)較正畸治療前側(cè)貌(圖3A)更為美觀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非專業(yè)組認(rèn)為二者美觀相差不大(P>0.05)。

2.4 正畸結(jié)合頦成形術(shù)治療中合適的頦凸度

圖4 評(píng)分對(duì)比

表4 單因素方差分析結(jié)果

在模擬的2張頦成形治療術(shù)后側(cè)貌中(圖3C、3D)，專業(yè)組及非專業(yè)組均認(rèn)為頦部前移量為+8 mm(圖3D)更美觀。通過SNK檢驗(yàn)，與其余圖片相比，差異有顯著性(P<0.05)。

2.5 正畸結(jié)合頦成形術(shù)治療的美學(xué)評(píng)價(jià)

專業(yè)組和非專業(yè)組均認(rèn)為正畸結(jié)合頦成形術(shù)治療后側(cè)貌(圖3C、3D)較單純正畸掩飾性治療后側(cè)貌(圖3B)更為美觀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與正畸-正頜治療后側(cè)貌(圖3E、3F)相比仍有差距(P<0.05)。

2.6 正畸-正頜治療的審美評(píng)價(jià)

專業(yè)組和非專業(yè)組均認(rèn)為正畸-正頜治療后側(cè)貌(圖3E、3F)最美觀，經(jīng)SNK檢驗(yàn)，無論是不糾正牙合平面的單頜手術(shù)(圖3E)還是糾正牙合平面的雙頜手術(shù)(圖3F)，與正畸治療前、單純正畸掩飾性治療及正畸結(jié)合頦成形術(shù)(圖3A、3B、3C、3D)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在模擬的2張正畸-正頜治療后側(cè)貌中(圖3E、3F)，專業(yè)組及非專業(yè)均認(rèn)為糾正牙合平面的正畸-正頜雙頜手術(shù)(圖3F)更美觀。通過SNK檢驗(yàn)，與其余圖片相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

外表吸引力被認(rèn)為是社會(huì)心理健康的一個(gè)重要屬性，越來越多的患者為了尋求美觀而選擇正畸治療[9-11]。臨床上常見的骨性Ⅱ類患者通過正畸治療中牙列的移動(dòng)以及正頜或面部美容手術(shù)可以使骨骼和軟組織變化，以達(dá)到改善面型的目的[12]。但部分輕中度骨性不調(diào)的患者常常難以接受正頜手術(shù)所帶來的穩(wěn)定性不確定、療程長、風(fēng)險(xiǎn)高等問題[13]。隨著數(shù)字化時(shí)代的來臨，作為正畸醫(yī)生應(yīng)利用現(xiàn)代化技術(shù)手段，結(jié)合患者審美喜好，更好的為患者制定健康穩(wěn)定美觀的矯治方案。本研究以骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者為對(duì)象進(jìn)行美學(xué)研究，以Andrews六要素理論為指導(dǎo)，模擬臨床不同的治療方式，探尋最合適的治療方案。

Andrews[14]強(qiáng)調(diào)上前牙的前后位置在審美中的重要性，即當(dāng)牙冠滿足合適唇舌向傾斜度的前提下，上前牙FA點(diǎn)落在由前額確定的 GALL 線上的側(cè)貌是最美觀的。本研究中模擬正畸掩飾性治療時(shí)，下頜后縮的骨性Ⅱ類患者通過矯治使上頜骨滿足上述條件，下前牙則通過唇傾代償來建立良好的前牙咬合關(guān)系。此時(shí)的側(cè)貌(圖3B：OT)與矯治前側(cè)貌(圖3A：IN)進(jìn)行比較，盡管專業(yè)組認(rèn)為單純正畸掩飾性治療后側(cè)貌較原始側(cè)貌美觀顯著提高(P<0.05)，但非專業(yè)組認(rèn)為二者之間無差異。由此推斷，正畸醫(yī)生與非專業(yè)人員在評(píng)價(jià)單純正畸掩飾性治療的效果上存在爭議，正畸醫(yī)生在選擇單純正畸代償治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意治療后是否能達(dá)到骨性Ⅱ類患者心目中改善側(cè)貌突度的要求，避免最終產(chǎn)生與患者預(yù)期不符的效果而發(fā)生矛盾。

有部分學(xué)者針對(duì)骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者進(jìn)行了美學(xué)研究，提示存在骨性異常時(shí)可以通過協(xié)調(diào)上下頜切牙的位置以及頦部成型術(shù)，從而獲得較美觀的側(cè)貌[15-17]。本研究專業(yè)組及非專業(yè)組對(duì)兩組不同的頦部突度的側(cè)貌圖評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，頦成型術(shù)后較單純正畸掩飾治療美觀評(píng)價(jià)顯著提高(P<0.05)，與楊靜云等[18]、Guyuron等[19]及Modarai等[20]的研究一致。骨性Ⅱ類患者行頦成形術(shù)，前移的頦部可以在視覺上削弱上、下頜骨的不調(diào)，提高鼻唇頦三者之間的協(xié)調(diào)性，較單純正畸代償治療后側(cè)貌美觀。對(duì)于如何確定頦部的前移量，一種是臨床上常用具有較好的一致性和敏感性的E線[21]，另一種則是Andrews要素Ⅴ。專業(yè)組及非專業(yè)組均認(rèn)為，頦部按照Andrews要素Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)前移8.0 mm比頦部按照E線標(biāo)準(zhǔn)前移4.5 mm美觀。由此推斷，盡管E線可以為制定頦成形方案提供參考，但由于缺乏針對(duì)個(gè)體的特異性，使得Andrews要素Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)在選擇治療目標(biāo)上更有效，可以更好地達(dá)到側(cè)貌的美學(xué)目標(biāo)。

正畸-正頜聯(lián)合治療中，正頜外科滿意治療效果的獲得有賴于正確的治療設(shè)計(jì)和精確的手術(shù)結(jié)果預(yù)測(cè)[22]。通過Dolphin Imaging軟件，模擬在Andrews六要素指導(dǎo)下的兩種正畸-正頜聯(lián)合治療方法下的側(cè)貌效果，研究結(jié)果顯示，專業(yè)組及非專業(yè)均認(rèn)為糾正牙合平面的正畸-正頜雙頜手術(shù)(圖3F：OST2)較不糾正牙合平面的正畸-正頜單頜手術(shù)(圖3E：OST1)更具有吸引力。由此提示，單頜手術(shù)雖然較另外3種正畸代償治療美觀方面顯著提高(P<0.05)，但與雙頜治療的效果相比仍有差距(P<0.05)。臨床上當(dāng)患者選擇正畸-正頜手術(shù)治療時(shí)，常為了節(jié)約治療成本以及減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇單頜手術(shù)治療，盡管單頜手術(shù)提高了面部協(xié)調(diào)性及美觀，但美學(xué)效果與雙頜手術(shù)相比仍差距顯著。

本研究中專業(yè)組和非專業(yè)組的評(píng)分變化趨勢(shì)具有一致性，說明兩組對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象側(cè)貌的美感具有共性，值得注意的是專業(yè)醫(yī)師對(duì)面部側(cè)貌的改變更敏感。主要體現(xiàn)在對(duì)未經(jīng)正畸治療的側(cè)貌圖片，正畸醫(yī)生較非專業(yè)人員打分更為嚴(yán)格(P<0.05)。對(duì)于正畸-正頜聯(lián)合治療中雙頜手術(shù)的側(cè)貌剪影，正畸醫(yī)生較非專業(yè)人員滿意度更高(P<0.05)，與Kerr等[23]的研究一致，表明不同人群受專業(yè)等許多因素影響，審美認(rèn)知有一定差異。

本文參考以往的美學(xué)研究方法，選取1例骨性Ⅱ類患者作為典型代表進(jìn)行研究，得出的結(jié)果對(duì)于骨性Ⅱ類上頜正常下頜后縮患者選擇矯治方案具有一定的指導(dǎo)意義。但值得注意的是，由于本研究僅選取1名患者，在患者個(gè)體差異對(duì)于不同治療后美學(xué)評(píng)價(jià)的影響方面存在一定局限性，后續(xù)研究將通過增加樣本量進(jìn)一步論證。

綜上，正畸醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析畸形機(jī)制，正確評(píng)估畸形程度及面部軟組織及牙齒的代償特點(diǎn)，發(fā)揮其有利的軟組織代償特點(diǎn)，規(guī)避不利的矯治副作用，結(jié)合Andrews六要素選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎB頜面結(jié)構(gòu)彼此間的和諧關(guān)系，最終獲得相對(duì)協(xié)調(diào)的面貌、良好的咬合關(guān)系及長期的穩(wěn)定性。