張浩霖，金作林

隨著熱壓膜材料的廣泛應(yīng)用，透明壓膜保持器已經(jīng)得到廣泛推廣，然而有患者佩戴透明保持器過(guò)程中反映存在牙齒顏色變黃的情況。隨著患者對(duì)美觀要求的提高，透明保持器對(duì)牙齒顏色的影響不可忽視。

牙齒顏色由人眼感知光與牙體組織之相互作用產(chǎn)生。臨床上牙齒顏色可通過(guò)肉眼或者儀器評(píng)估。視覺(jué)法簡(jiǎn)單易行但非常主觀無(wú)法量化[1]。此外，可用于牙齒匹配的色彩范圍并不涵蓋所有自然色[2]。近十年的研究認(rèn)為，與人類視覺(jué)比色相比，儀器法準(zhǔn)確性和可重復(fù)性更高，并且可以量化顏色[2-5]。

固定正畸治療對(duì)牙釉質(zhì)的影響已得到廣泛研究[6-8]。唇面托槽正畸治療導(dǎo)致牙齒顏色發(fā)生變化已有研究報(bào)道[9]。然而，去除托槽后佩戴壓膜保持器的牙齒顏色變化少有報(bào)道。

因此，這項(xiàng)前瞻性研究的目的是：①測(cè)量唇面托槽矯治去托槽后，佩戴透明保持器對(duì)牙齒顏色的影響。②分析透明保持器佩戴期間可能影響牙齒顏色變化的其他因素，如牙齒類型和性別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔正畸科接受正畸唇面固定正畸治療托槽去除后，佩戴透明保持器的患者，包括30例患者(17例女性，13例男性；(23.2±2.2)歲)和30例健康志愿者(18例女性，12例男性；(23.5±3.5)歲)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

保持器組：①初次唇面托槽矯治完成；②佩戴透明保持器；③恒牙列；④口腔衛(wèi)生良好，無(wú)菌斑積聚或齦炎；⑤無(wú)齲齒、脫鈣或修復(fù)；⑥無(wú)吸煙史；⑦身心健康，無(wú)殘疾；⑧同意參加本研究。

對(duì)照組：①無(wú)正畸治療史；②無(wú)需正畸治療；余同保持器組③～⑧。

1.3 顏色測(cè)量

所有患者均在同一椅位自然光下由同一名醫(yī)生進(jìn)行操作。拋光步驟：①快機(jī)藍(lán)標(biāo)金剛砂車針(TC-21,馬尼，日本)初步去除粘接劑。②快機(jī)黃標(biāo)拋光車針(T-11EF，馬尼，日本)精細(xì)拋光。③慢機(jī)拋光杯配合不含氟牙膏拋光牙面。用水徹底沖洗，保持濕潤(rùn)以防顏色因干燥而變化。分光光度計(jì)Vita Easyshade V(VitaZahnfabrik，BadSackingen，德國(guó))測(cè)量顏色(圖1)。

圖1 Vita Easyshade V比色儀

顏色評(píng)估基于(CIE)L*a*b*色度系統(tǒng)，涉及3種顏色參數(shù)：亮度(L*)，紅/綠色度(a*)和黃/藍(lán)色度(b*)。該系統(tǒng)數(shù)字與視覺(jué)有良好相關(guān)，是應(yīng)用廣泛的顏色系統(tǒng)[10]。研究包括上下頜前牙，前磨牙。

記錄3個(gè)連續(xù)測(cè)量值求平均。測(cè)量探頭與每個(gè)牙齒的唇面垂直，測(cè)量部位如圖2。每組測(cè)量之前在隨附的白板上校準(zhǔn)。

圖2 測(cè)量部位

1.4 一致性檢驗(yàn)

對(duì)5例志愿者的11，13，14，41，43，44共30顆牙齒測(cè)量3次取均值，相隔1周重復(fù)測(cè)量，計(jì)算一致性。

1.5 平行對(duì)照設(shè)計(jì)

正常志愿者作為空白對(duì)照。由相同的醫(yī)生測(cè)量。指導(dǎo)受試者定期刷牙和牙線并保持良好的口腔衛(wèi)生。為防止?jié)撛诘难例X變色和染色，在治療期間不使用氯己定漱口液。

1.6 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS(IBM SPSS Statistics，R23.0.0.0，64位)計(jì)算兩次測(cè)量間的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)以及顯著性。采用重復(fù)計(jì)量資料方差分析不同時(shí)間，不同處理組，不同性別與牙齒顏色的變化關(guān)系，以及不同因素間的交互作用。

2 結(jié) 果

2.1 一致性檢驗(yàn)

L*，a*和b*的肯德?tīng)栆恢孪禂?shù)分別為：0.949，0.997，0.987(P<0.01)。

2.2 牙齒顏色在0和12個(gè)月變化

由于口腔衛(wèi)生差，齦炎，5例患者在被排除。25例患者(女16例，男9例)納入研究，按性別年齡匹配25人作為對(duì)照組。最終納入患者開(kāi)始佩戴保持器平均年齡為(22.3±2.1)歲；對(duì)照組年齡(23.2±3.3歲)。保持器組牙齒408顆，按牙位匹配健康牙齒408顆作為對(duì)照組牙齒。無(wú)論是否治療，牙齒顏色均有變化，且趨勢(shì)一致，明度(L*)降低，a*，b*升高，但保持器組變化幅度更大(表1)。重復(fù)計(jì)量資料的多變量方差分析顯示，對(duì)照組以及保持器組牙齒顏色隨時(shí)間變化的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 不同牙位牙齒顏色隨時(shí)間變化差異

治療組408顆，分為前牙組286顆，前磨牙組122顆(表3)，3個(gè)指標(biāo)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不同牙位隨時(shí)間變化不同。

進(jìn)一步對(duì)不同牙位牙齒顏色變化進(jìn)行均值比較如表4，前牙更為顯著。

2.4 不同性別對(duì)牙齒顏色的影響

將保持器組分為男性組(9例，147顆牙)，女性組(16例，261顆牙)，進(jìn)行重復(fù)計(jì)量資料的多變量方差分析，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

這項(xiàng)前瞻性臨床研究，旨在分析佩戴透明保持器對(duì)牙齒顏色的影響，以及性別，牙位牙齒顏色變化的情況。該研究使用儀器直接對(duì)在體牙測(cè)量，不需模擬復(fù)雜的口腔環(huán)境，結(jié)果較為可靠。

然而影響牙齒顏色的因素很多，排除口腔復(fù)雜環(huán)境(如口腔衛(wèi)生，飲食習(xí)慣等)或測(cè)量方法及條件等其他因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成的干擾是該實(shí)驗(yàn)成功的關(guān)鍵。本試驗(yàn)采用以下措施控制混雜因素。

表1 牙齒顏色變化

表2 不同處理組隨時(shí)間變化的方差分析

表3 不同牙位顏色隨時(shí)間變化的差異

表4 矯治前后不同牙位的顏色變化

始終同一名操作者進(jìn)行測(cè)量，操作者在實(shí)驗(yàn)前訓(xùn)練2周，并且通過(guò)一致性檢驗(yàn)以減少測(cè)量者誤差。使用近年來(lái)逐漸成熟的電腦比色儀進(jìn)行測(cè)量[3,5,9,11-14]，已有的研究發(fā)現(xiàn)電腦比色儀相較于肉眼比色具有更高的重復(fù)率和準(zhǔn)確性。制定標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量部位[15]，采用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量流程，每個(gè)位點(diǎn)取3次連續(xù)測(cè)量平均值以減小儀器隨機(jī)誤差。所有數(shù)據(jù)均在同一椅位測(cè)量，測(cè)量時(shí)間跨度為1年以減少環(huán)境和溫度引起的誤差。對(duì)于患者，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募{入標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)期間每次復(fù)診指導(dǎo)并監(jiān)控口腔衛(wèi)生，及時(shí)剔除不能維持良好衛(wèi)生者。設(shè)計(jì)平行對(duì)照實(shí)驗(yàn)去除時(shí)間混雜因素以及其他潛在存在的偏差。

顏色測(cè)量使用(CIE)L*a*b*色度系統(tǒng)；該系統(tǒng)目前使用較多，臨床意義明確。研究表明，臨床可辨別閾的ΔE=1.2～1.8[16-17]，臨床可接受閾的ΔE=2.70～3.48[16]。固定正畸治療后牙齒顏色變化范圍為1.75至3.61單位[17-18]。本研究中固定矯治后牙齒顏色與對(duì)照組牙齒顏色的差異與該變化趨勢(shì)一致。

本研究中，透明保持器對(duì)未粘接附件的前牙顏色的影響與固定矯治器類似，但最高顏色變化值為1.53個(gè)單位，高于臨床可辯別閾值，小于固定正畸期間的變化量，且臨床可接受。這可能是由于戴上保持器以后牙齒周圍環(huán)境相對(duì)封閉，牙齒失去流動(dòng)的唾液沖刷，改變了牙齒周圍微環(huán)境。已有研究發(fā)現(xiàn)牙齒脫水后亮度提高[19]，固定正畸治療后，有學(xué)者[17]發(fā)現(xiàn)L*減少2.16，a*和b*的平均增加0.32和1.78，表明牙齒趨于變暗，變紅變黃。Paravina等[16]報(bào)道，L*變化小于2.44臨床上可接受。本研究發(fā)現(xiàn)透明保持器導(dǎo)致前牙L*降低1.28，相對(duì)較小。已有研究顯示，固定矯治后牙釉質(zhì)中殘留的樹(shù)脂突可能對(duì)牙齒顏色產(chǎn)生影響，并且隨著時(shí)間增加[20]，樹(shù)脂發(fā)生的染色效應(yīng)可能加劇顏色變化，本研究的結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。推測(cè)是由于上前牙與空氣接觸變少，引起含水量變化導(dǎo)致的牙齒礦物水合度改變，進(jìn)而影響顏色。同時(shí)相對(duì)于天然牙，前牙變化顯著大于后牙，這可能是由于自然狀態(tài)下前牙與空氣接觸較后牙多，因此戴保持器后變化大于后牙，這也與上述猜想一致。

上述發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義，由于牙齒自潔作用減弱，對(duì)于不能保持口腔衛(wèi)生的患者，矯治器對(duì)包裹的牙齒可能產(chǎn)生較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。使用哈雷保持器可能更有利于矯治后口腔衛(wèi)生維持，以及正常牙齒生理的建立。

該研究發(fā)現(xiàn)保持器組初始L*值小于對(duì)照組，a*值大于對(duì)照組，這可能與固定正畸對(duì)牙齒顏色影響有關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)可得出如下結(jié)論：天然牙齒變暗(L*降低)，變黃(a*增大)變紅(b*增大)的趨勢(shì)；透明保持器有加劇牙齒顏色變化的效應(yīng)，但臨床尚可接受；尤其前牙變化更為顯著；未發(fā)現(xiàn)性別對(duì)牙齒顏色有影響。