張 潔,張衛(wèi)兵

隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，越來越多的家長(zhǎng)重視孩子的口腔健康。對(duì)于正畸而言選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行正畸矯治或矯形才能達(dá)到良好的效果。Melsen等通過對(duì)上頜腭中縫的形態(tài)學(xué)研究繪制了人類腭中縫組織結(jié)構(gòu)示意圖，認(rèn)為上頜擴(kuò)弓的效果與年齡和上頜腭中縫成熟程度(midpalatal suture maturation, MSM)有關(guān)[1]。對(duì)于上頜牙弓狹窄的患者，需要充分評(píng)估其前、后腭的寬度和MSM以便更好的選擇矯正裝置，評(píng)估矯正效果，頸椎成熟程度(cervical vertebra maturation, CVM)常用于判斷頜面部發(fā)育情況，但MSM和CVM之間的關(guān)系未見文獻(xiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)通過CBCT評(píng)估上頜腭中縫及頸椎的斷層影像[2-8]，分析MSM和CVM的相關(guān)性，為上頜牙弓狹窄患者臨床選用合理的擴(kuò)弓方式提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014—2019年就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科并拍攝CBCT的1 850例患者中篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中男89例，女120例，平均年齡(14.15±2.75)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～20歲；②ANB>4.7°(恒牙期)、ANB>6.1°(替牙期)[9]；③頸椎發(fā)育無(wú)異常；④面部基本對(duì)稱，五官端正協(xié)調(diào)，無(wú)上頜義齒修復(fù)；⑤無(wú)牙數(shù)目異常以及萌出異常，硬腭無(wú)埋伏牙及阻生牙，無(wú)上頜竇和頜骨占位性病變；⑥無(wú)系統(tǒng)性及遺傳性等影響頜骨發(fā)育的疾病，無(wú)唇腭裂及腭部外傷史，無(wú)正畸及正頜治療史。本文回顧性研究獲得了南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有參與者同意使用和分析CBCT數(shù)據(jù)。

1.2 CBCT掃描及圖像處理

患者均采用CBCT機(jī)(New Tom VG，意大利)進(jìn)行拍攝，拍攝時(shí)患者處于直立位，額部及頦部固定在支架臺(tái)上，上、下頜處于息止位，雙眼平視前方，眼耳平面和地面保持平行，矢狀面和地面垂直。將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin 11.9.20軟件進(jìn)行校準(zhǔn)及三維測(cè)量。

1.3 測(cè)量方法及項(xiàng)目

使用Dolphin軟件生成三維CT圖像并確定三維參考平面，以眼耳平面(FH)為水平參考平面(雙側(cè)耳點(diǎn)和右側(cè)眶下點(diǎn)構(gòu)成的平面)，以通過蝶鞍點(diǎn)(S)、鼻根點(diǎn)(N)和顱底點(diǎn)(Ba)構(gòu)成的平面為正中矢狀平面[10]，冠狀面垂直于FH平面和正中矢狀平面并通過右側(cè)耳點(diǎn)；調(diào)整矢狀視圖中水平參考線至腭平面獲取軸向視圖中腭中縫斷層影像；調(diào)整矢狀視圖中垂直參考線并使之位于頸椎正中，調(diào)整冠狀視圖使水平參考線與椎體下緣平行且椎體的左右形態(tài)基本對(duì)稱以獲取矢狀視圖中正中矢狀位的頸椎斷層影像。

評(píng)價(jià)MSM：參照Angelieri等的方法通過CBCT評(píng)估腭中縫斷層影像，將MSM分為A、B、C、D、E 五個(gè)階段[2]，見表1、圖1。

評(píng)價(jià)CVM：參照2005更新和簡(jiǎn)化后的CVM法通過CBCT評(píng)估頸椎斷層影像，將CVM分為CS-1、CS-2、CS-3、CS-4、CS-5和CS-6六個(gè)階段[5](圖2)。

根據(jù)青春發(fā)育期將年齡分為兩組：10～15歲和16～20歲，其中10～15歲為青春發(fā)育快速期、16～20歲為青春發(fā)育緩慢期；根據(jù)上頜腭中縫的融合程度將MSM分為兩組： A、B、C 階段和D、E 階段， 其中A、B、C階段為腭中縫融合前期、D、E階段為腭中縫融合期；根據(jù)擴(kuò)弓時(shí)期將CVM分為兩組：CS-1～CS-3階段和CS-4～CS-6階段，其中CS-1～CS-3階段為早期擴(kuò)弓，CS-4～CS-6階段為晚期擴(kuò)弓[11]。

圖1 腭中縫成熟程度的CBCT影像

圖2 頸椎成熟程度的CBCT影像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

為減少誤差，所得影像至少間隔1周重復(fù)評(píng)價(jià)一次，均由筆者分兩次觀察并記錄。應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩次評(píng)價(jià)結(jié)果采用Kappa系數(shù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)在表格中以數(shù)字和百分比頻率進(jìn)行描述，10～20歲患者各組間采用卡方檢驗(yàn)、各因素間采用Spearman相關(guān)性分析及二元Logistic回歸分析，10～15歲組和16～20歲組分別進(jìn)行組內(nèi)卡方檢驗(yàn)、組內(nèi)各因素間Spearman相關(guān)性分析及二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩次評(píng)價(jià)MSM和CVM各階段的Kappa一致性檢驗(yàn)分別為0.814和0.803，可靠度優(yōu)。

209例患者中，MSM以A、B、C階段為主的患者占81.34%，與之不同的是，僅47.85%的患者CVM處于CS-1～CS-3階段(表2)。

2.1 10～20歲MSM各組間的比較結(jié)果

各組間MSM的卡方檢驗(yàn)：不同年齡階段患者M(jìn)SM的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不同性別患者M(jìn)SM的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不同CVM患者M(jìn)SM的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

MSM與各因素的Spearman相關(guān)性分析： MSM與年齡有相關(guān)性(P<0.05)、16～20歲患者M(jìn)SM高于10～15歲患者；MSM與性別有相關(guān)性(P<0.05)、女性患者M(jìn)SM比男性患者高；MSM與CVM有相關(guān)性(P<0.05)，CS-4～CS-6階段患者M(jìn)SM高于CS-1～CS-3階段患者(表2)。MSM與相關(guān)因素的二元Logistic回歸分析：年齡和性別是MSM的影響因素(表3)。

表2 10～20歲腭中縫成熟程度的分布

表3 10～20歲腭中縫成熟程度與相關(guān)因素的二元Logistic回歸分析

2.2 10～15歲MSM各組間的比較結(jié)果

各組間MSM的卡方檢驗(yàn)：不同性別患者M(jìn)SM的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同CVM患者M(jìn)SM的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 10～15歲腭中縫成熟程度的分布 Tab.4 Distribution of MSM in the 10-15 years old n(%)

MSM與各因素的Spearman相關(guān)性分析：MSM與性別無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；MSM與CVM有相關(guān)性(P<0.05)、CS-4～CS-6階段患者M(jìn)SM高于CS-1～CS-3階段患者(表4)。

MSM與相關(guān)因素的二元Logistic回歸分析：CVM不是MSM的影響因素，回歸系數(shù)為1.684,P=0.058,OR為5.389，95%CI為0.946～30.701。

2.3 16～20歲MSM各組間的比較結(jié)果

各組間MSM的卡方檢驗(yàn)：不同性別患者M(jìn)SM的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同CVM患者M(jìn)SM的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 16-20歲腭中縫成熟程度的分布 Tab.5 Distribution of MSM in the 16-20 years old n(%)

MSM與各因素的Spearman相關(guān)性分析：MSM與性別有相關(guān)性(P<0.05)、女性患者的MSM比男性患者高；MSM與CVM無(wú)相關(guān)性(P>0.05)(表5)。

MSM與相關(guān)因素的二元Logistic回歸分析：性別是MSM的影響因素，回歸系數(shù)為0.197,P=0.038，OR為0.293，95%CI為0.092～0.936。

3 討 論

上頜快速擴(kuò)弓(rapid maxillary expansion,RME)方式的選擇與多方面因素有關(guān)，本研究認(rèn)為MSM可以作為臨床正畸醫(yī)生選擇擴(kuò)弓方式的重要依據(jù)之一，Angelieri認(rèn)為術(shù)前通過CBCT評(píng)價(jià)患者M(jìn)SM有助于上頜腭中縫RME方式的正確選擇[12]，可能會(huì)提高單純通過頸椎片評(píng)價(jià)CVM進(jìn)行RME的成功率，尤其是對(duì)于青春發(fā)育緩慢期的患者，為臨床上頜腭中縫擴(kuò)展方式的選擇提供了新的思路。

本研究結(jié)果表明10～15歲患者的MSM與性別無(wú)相關(guān)性，通常認(rèn)為上頜寬度發(fā)育不足的骨性Ⅱ類患者在15歲以前可通過擴(kuò)展上頜腭中縫來協(xié)調(diào)上下牙弓的寬度[13]，并未提及應(yīng)考慮性別對(duì)擴(kuò)弓效果的影響，臨床中也存在15歲以前采用常規(guī)RME失敗的病例。在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的后期進(jìn)行RME可能更多的是產(chǎn)生牙性效應(yīng)[14-15]，甚至還可能會(huì)產(chǎn)生上頜磨牙嚴(yán)重頰傾、腭部壞死等副作用，目前進(jìn)行上頜腭中縫RME的治療時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議，Angelieri、Tonello和Ladewig均認(rèn)為腭中縫骨成熟的C階段可能是能否進(jìn)行RME的時(shí)機(jī)[16-18]，但目前相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，沒有大量的臨床病例來證實(shí)患者M(jìn)SM處于A、B、C階段時(shí)使用常規(guī)RME均可取得良好的擴(kuò)弓效果，從而減輕患者痛苦和降低費(fèi)用，而MSM處于D、E階段時(shí)必須進(jìn)行手術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓，從而避免誤用常規(guī)RME所產(chǎn)生的副作用[12]。

有研究發(fā)現(xiàn)部分中老年人的腭中縫沒有發(fā)生融合[19-20]，因此Angelieri提出了MSM分期，Abo Samra認(rèn)為推斷上頜腭中縫能否實(shí)現(xiàn)骨性擴(kuò)展，Angelieri的方法更為實(shí)用且可靠[21]。Angelieri在之后的研究中也指出30歲以上的成年人中腭中縫未融合的約占12%[22]，目前的研究認(rèn)為這部分患者采用常規(guī)RME有可能取得良好的上頜腭中縫擴(kuò)展效果，所以僅從年齡來判斷能否對(duì)上頜腭中縫進(jìn)行RME是不合適的。近年來頸椎骨齡被認(rèn)為是與口腔頜面部發(fā)育最為相關(guān)的指標(biāo)之一[23]，目前也常用于指導(dǎo)臨床進(jìn)行擴(kuò)弓治療。McNamara建議在CS-1～CS-3階段使用功能矯治器可以獲得更多的骨性效應(yīng)[5]，與Angelieri認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在CS-1～CS-3階段進(jìn)行上頜腭中縫骨性擴(kuò)展的分析結(jié)果相一致[16]。本研究中患者的CVM和MSM有相關(guān)性，但CVM并不是MSM的影響因素，CVM和MSM都可用于評(píng)價(jià)個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育狀況和成熟程度，但前者是通過評(píng)價(jià)患者的CVM間接推斷腭中縫是否適合骨性擴(kuò)展，而后者是直接評(píng)價(jià)腭中縫發(fā)育狀況推斷其是否適合骨性擴(kuò)展。

本研究中70例16～20歲患者中僅1例CS-1～CS-3階段患者，男性中MSM處于A、B、C階段的占73.68%，而女性占45.10%，研究結(jié)果表明16～20歲患者性別影響MSM，可能和青春期男性個(gè)體發(fā)育成熟程度晚于女性有關(guān)。

由于本研究采取的樣本量有限，僅分析了10～20歲有潛在擴(kuò)弓需求的骨性Ⅱ類患者，對(duì)于其他有擴(kuò)弓需要的患者仍需進(jìn)一步分析探討。

4 結(jié) 論

本研究結(jié)果表明臨床正畸醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在RME術(shù)前評(píng)估10～20歲骨性Ⅱ類患者M(jìn)SM，為10～15歲患者RME方式的選擇提供依據(jù)，而16～20歲患者還應(yīng)考慮性別的影響，從而可能避免產(chǎn)生過多的牙性效應(yīng)導(dǎo)致RME失敗。