林毅 徐瓊飛 王寧寧

[摘要] 目的 對(duì)比分析宮頸環(huán)形電切和宮頸冷刀錐切的術(shù)后宮頸再生情況。對(duì)有生育要求的高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者在臨床上給予最佳手術(shù)方式及指導(dǎo)手術(shù)與妊娠間隔時(shí)間。 方法 收集2017年9月至2018年9月因HSIL在本院住院手術(shù)的患者100例，隨機(jī)分為L(zhǎng)EEP組（n=50）和CKC組（n=50）。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后1年內(nèi)宮頸相關(guān)數(shù)據(jù)的陰道超聲測(cè)量。獲得術(shù)前、術(shù)后宮頸長(zhǎng)度及宮頸體積的變化數(shù)據(jù)，以了解宮頸再生情況。 結(jié)果 兩種術(shù)式術(shù)后3個(gè)月內(nèi)宮頸的形態(tài)均可恢復(fù)正常;LEEP組術(shù)后第6個(gè)月宮頸長(zhǎng)度及體積可恢復(fù)至術(shù)前的89.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），之后宮頸長(zhǎng)度及體積再無明顯改變;CKC組術(shù)后第9個(gè)月宮頸長(zhǎng)度及體積可恢復(fù)至術(shù)前的88.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），之后宮頸長(zhǎng)度及體積再無明顯改變;LEEP組和CKC組術(shù)后完成宮頸再生后，最終長(zhǎng)度及體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 兩種方法術(shù)后宮頸再生穩(wěn)定期時(shí)間有差異，如手術(shù)適應(yīng)證允許，建議有生育要求的患者選擇LEEP手術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月再計(jì)劃懷孕，不適合LEEP而行CKC手術(shù)的患者可在術(shù)后9個(gè)月再計(jì)劃懷孕，以降低流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變;宮頸環(huán)形電切術(shù);宮頸冷刀錐切術(shù);宮頸再生;妊娠

[中圖分類號(hào)] R713.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）30-0001-05

[Abstract] Objective To compare and analyze the regenerative status of the cervix after cervical circular electric resection and cervical cold knife conization， and to provide the best operation method and operation guidance and the pregnancy interval for patients with high-grade cervical squamous intraepithelial neoplasia with fertility requirements. Methods A total of 100 patients who were hospitalized for HSIL surgery in our hospital from September 2017 to September 2018 were collected and randomly divided into LEEP group （n=50） and CKC group （n=50）. Standardized vaginal ultrasound measurement of cervical-related data was performed for all patients meeting the inclusion criteria before surgery and within one year after surgery. The relationship between changes in cervical length and cervical volume before and after surgery was analyzed to obtain cervical regeneration. Results The morphology of the cervix can be restored entirely within three months after cervical conization. The length and volume of the cervix in the LEEP group six months after the operation can be restored to 89.03% before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After that， the length and volume of the cervix did not change significantly; the size and volume of the cervix in the CKC group at the 9th month after surgery could be restored to 88.82% of the preoperative value， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The length and volume of the cervix had no longer considerable changes afterward. After cervical regeneration was completed after surgery in the LEEP group and the CKC group， there was no significant difference in the final length and volume （P>0.05）. Conclusion There is a difference in the stable period of cervical regeneration after the two methods. If surgical indications allow，LEEP surgery is recommended for patients with fertility requirements， and pregnancy is planned for six months after surgery. If the patient is not suitable for LEEP surgery， you can arrange to get pregnant again nine months after cervical cold knife conization， to reduce the risk of miscarriage， premature birth， and other adverse pregnancy outcomes caused by insufficient cervical regeneration.

[Key words] High-grade cervical squamous intraepithelial neoplasia; Cervix circular resection; Cervical cold knife conization; Cervical regeneration; Pregnancy

宮頸癌是發(fā)生在宮頸部位的一種惡性腫瘤，全球每年的宮頸癌新發(fā)人數(shù)約50萬(wàn)，死亡人數(shù)約25萬(wàn)[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宮頸癌的癌前病變。伴隨現(xiàn)在不斷發(fā)展的經(jīng)濟(jì)及人們物質(zhì)生活的提高、思想及生活方式的改變與開放，年輕化的CIN發(fā)病趨勢(shì)日益增長(zhǎng)。鑒于CIN患者呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，且多存在生育需求，這就要求婦產(chǎn)科醫(yī)生在處理CIN臨床患者的工作中更加關(guān)注手術(shù)方式對(duì)術(shù)后妊娠及分娩的影響。目前CIN的治療是盡可能保留宮頸的最初解剖及生理結(jié)構(gòu)，完整切除病變，實(shí)現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)宮頸完整性和不留病灶的最優(yōu)化治療[2]。

理論上認(rèn)為，宮頸錐切術(shù)從宏觀上縮短宮頸長(zhǎng)度，使宮頸的機(jī)械支撐作用減弱;微觀角度上，切除宮頸的纖維結(jié)締組織，使宮頸彈性降低，增加了流產(chǎn)及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn);此外，手術(shù)還切除了部分宮頸腺體，使宮頸抗感染的生理性屏障作用減弱，感染后引起絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等[3]。另一方面，多項(xiàng)研究表明，宮頸錐切術(shù)本身不影響女性受孕能力[4]，但會(huì)改變?nèi)焉锏慕Y(jié)局[5]。宮頸錐切的手術(shù)方式、深度、范圍、手術(shù)至妊娠的間隔時(shí)間可能是影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素[6]。但手術(shù)改變?nèi)焉锝Y(jié)局的確切原因和機(jī)制目前仍不明確。

目前國(guó)內(nèi)外已有許多宮頸錐切手術(shù)對(duì)妊娠及分娩結(jié)局影響的研究，但對(duì)于錐切術(shù)后宮頸如何再生的宏觀及微觀研究比較缺乏。本研究通過經(jīng)陰道超聲測(cè)量手術(shù)前后宮頸的長(zhǎng)度和體積，從宏觀的角度對(duì)比得出，宮頸環(huán)形電切術(shù)（Loop electro-surgical excision procedure，LEEP）和宮頸冷刀錐切術(shù)（Cold knife conization，CKC）后宮頸再生情況，為臨床醫(yī)生處理有生育需求的高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（High squamous intraepithelial lesion，HSIL）患者提供術(shù)式及妊娠時(shí)間間隔依據(jù)，從而降低不良妊娠率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2018年9月因HSIL在寧波市婦女兒童醫(yī)院患者100例，隨機(jī)分為L(zhǎng)EEP組（n=50）和CKC組（n=50）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：選取經(jīng)子宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）和人類乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測(cè)、陰道鏡檢查、子宮頸活檢的“三階梯”程序病理診斷為HSIL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～45歲;②無內(nèi)外科合并癥;③無宮頸手術(shù)史;④病理診斷為HSIL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)相關(guān)禁忌證者;②研究時(shí)限內(nèi)復(fù)發(fā)、病灶殘留需要再次手術(shù)者;③研究時(shí)限內(nèi)妊娠者;④隨訪困難及失訪者。統(tǒng)計(jì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者手術(shù)前基本情況：年齡、孕產(chǎn)次、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等。LEEP組50例，平均年齡（34.50±6.20）歲，BMI（21.70±4.30）kg/m2，孕次（2.25±1.31）次，產(chǎn)次（1.15±0.83）次;CKC組50例，平均年齡（34.40±5.40）歲，BMI（22.10±3.60）kg/m2，孕次（2.35±1.45）次，產(chǎn)次（1.20±0.76）次。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法? 由同一名高年資門診醫(yī)師與住院部醫(yī)生分別完成LEEP術(shù)和CKC術(shù)。所有患者于當(dāng)月月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療。LEEP于門診日間手術(shù)室進(jìn)行。根據(jù)病灶范圍及宮頸體積不同選用合適的電極，設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)闹委焻?shù)，避免熱損傷影響切緣病理分析。涂碘確定病變的邊界，環(huán)形切除組織標(biāo)記后送病理。CKC于住院手術(shù)室進(jìn)行，涂碘觀察不著色區(qū)，確定病變的邊界，稀釋垂體后葉素2 IU宮頸注射預(yù)防宮頸出血，冷刀在宮頸表面環(huán)切1周做“錐底”，向上向內(nèi)切向?qū)m頸管做“錐體”，切下標(biāo)本，12點(diǎn)標(biāo)記，擴(kuò)宮棒逐號(hào)擴(kuò)宮，可吸收線Sturmdorf縫合法縫合殘余宮頸，切除組織標(biāo)記后送檢病理科[7-9]。

1.2.2 術(shù)后隨訪? 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月于婦科門診隨訪，除了陰道B超測(cè)量與研究有關(guān)的數(shù)據(jù)，還有觀察傷口愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有行LEEP和CKC術(shù)的CIN患者統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)中相關(guān)宮頸數(shù)據(jù)。宮頸相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量方法：宮頸長(zhǎng)度（L）為延直線從宮頸內(nèi)口至外口的宮頸管長(zhǎng)度。宮頸冠狀面橫徑記為D1，前后徑記為D2，宮頸體積計(jì)算公式：體積=π×L×[（D1+D2）/4]2;用最小單位0.01 mm的游標(biāo)卡尺測(cè)量切下來的宮頸標(biāo)本長(zhǎng)度，用量筒液體移位法測(cè)量切除部分宮頸體積;宮頸切除體積比=切除標(biāo)本體積/術(shù)前宮頸體積，宮頸切除長(zhǎng)度比=切除標(biāo)本長(zhǎng)度/術(shù)前宮頸長(zhǎng)度，宮頸再生體積比=術(shù)后宮頸體積/術(shù)前宮頸體積，宮頸再生長(zhǎng)度比=術(shù)后宮頸長(zhǎng)度/術(shù)前宮頸長(zhǎng)度[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)中宮頸相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)比較

LEEP組與CKC組患者術(shù)前宮頸長(zhǎng)度、宮頸體積、宮頸管寬度、術(shù)中切除宮頸長(zhǎng)度及體積、切除部分宮頸長(zhǎng)度占比及宮頸部分體積占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后宮頸長(zhǎng)度、體積相關(guān)數(shù)據(jù)比較

所有患者分別在術(shù)后第1、3、6、9、12個(gè)月再次行陰道超聲檢查，測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度，再通過體積公式計(jì)算出宮頸體積。將LEEP組術(shù)前與術(shù)后第1、3、6個(gè)月的宮頸管長(zhǎng)度、體積兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而術(shù)后第6個(gè)月和第9、12個(gè)月的宮頸長(zhǎng)度、體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示LEEP術(shù)后6個(gè)月內(nèi)宮頸長(zhǎng)度、體積逐步增長(zhǎng)，術(shù)后第6個(gè)月后宮頸長(zhǎng)度、體積趨于穩(wěn)定。CKC組術(shù)前與術(shù)后第1、3、6、9個(gè)月的宮頸長(zhǎng)度、體積兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后第9個(gè)月和第12個(gè)月的宮頸長(zhǎng)度、體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示CKC術(shù)后9個(gè)月內(nèi)宮頸長(zhǎng)度、體積逐步增長(zhǎng)，術(shù)后第9個(gè)月后宮頸長(zhǎng)度、體積增長(zhǎng)不明顯。LEEP組和CKC組術(shù)后完成宮頸再生后，最終長(zhǎng)度及體積進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3、圖1～2。

2.3兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察的其他臨床指標(biāo)比較

LEEP組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間方面均短于CKC組，術(shù)中出血量少于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在術(shù)后發(fā)生宮頸粘連、感染及月經(jīng)異常等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與研究的病例數(shù)不足有關(guān)。見表4。

3 討論

目前CIN和宮頸癌的發(fā)病率趨于年輕化，約有一半生育年齡女性至少感染過一種類型的HPV，故對(duì)CIN患者保留生育功能、降低不良妊娠率的治療越來越受到關(guān)注。目前診治CIN的主要宮頸錐切術(shù)包括LEEP和CKC。

對(duì)兩種術(shù)式運(yùn)用后的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究，不同的文獻(xiàn)報(bào)道均有不同的觀點(diǎn)，至今兩種術(shù)式在臨床應(yīng)用上的價(jià)值飽受爭(zhēng)議[11-12]。CKC認(rèn)為是診斷和治療CIN的一種規(guī)范化術(shù)式。但CKC存在術(shù)中出血相對(duì)較多，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后2周手術(shù)創(chuàng)面脫痂，有再次引起宮頸大出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是宮頸癌患者，需急診手術(shù)縫合甚至子宮切除等[3]。而LEEP術(shù)[13]可在日間門診手術(shù)室完成，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中術(shù)后出血少、繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)低，其缺點(diǎn)在于對(duì)深而廣的病灶可能存在切除不徹底，術(shù)后由于電熱效應(yīng)現(xiàn)象，影響切緣陰性的病理診斷。

本研究結(jié)果顯示，LEEP組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間方面均短于CKC組，術(shù)中出血量少于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在出現(xiàn)創(chuàng)面出血、宮頸粘連、感染等并發(fā)癥后，對(duì)癥處理均得到有效解決，且發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相關(guān)學(xué)者等[14-17]報(bào)道指出，與CKC相比，LEEP具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。故兩種術(shù)式均適應(yīng)者，有生育要求的HSIL患者更傾向建議選擇LEEP術(shù)。

宮頸錐切術(shù)是手術(shù)性損傷宮頸，導(dǎo)致宮頸縮短，進(jìn)而引起宮頸機(jī)能不全，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、急產(chǎn)等情況，使不良妊娠情況發(fā)生率增加[18-19]。本研究主要關(guān)注宮頸錐切術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間妊娠可以降低相關(guān)不良妊娠事件發(fā)生率。有研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后至初次妊娠時(shí)間間隔>12個(gè)月的孕婦早產(chǎn)發(fā)生率顯著降低。但本研究發(fā)現(xiàn)宮頸LEEP術(shù)后6個(gè)月宮頸完成再生，CKC術(shù)后9個(gè)月宮頸完成再生，那么即使完成再生，在宮頸長(zhǎng)度穩(wěn)定不變的前提下，不良妊娠事件發(fā)生率的增加可能與宮頸再生不全未必存在直接關(guān)系，需要進(jìn)一步完善、發(fā)現(xiàn)其中相關(guān)更多因素，避免風(fēng)險(xiǎn)。在選擇LEEP或CKC時(shí)，如在高齡產(chǎn)婦、試管嬰兒、輸卵管再通、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后及宮腔粘連術(shù)后等特殊因素存在下急需術(shù)后短時(shí)間內(nèi)妊娠的，可建議采取宮頸LEEP術(shù)，術(shù)后6個(gè)月妊娠;如選擇CKC術(shù)，建議術(shù)后9個(gè)月妊娠。

綜上所述，本研究主要追蹤患者錐切術(shù)后宮頸再生情況，并未對(duì)術(shù)后妊娠孕產(chǎn)婦進(jìn)一步隨訪，無法對(duì)宮頸錐切術(shù)后分娩方式及不良妊娠結(jié)局作出統(tǒng)計(jì)，亟需今后對(duì)這部分患者妊娠、分娩結(jié)局及分娩方式進(jìn)行 追蹤及隨訪。

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（收稿日期：2020-12-01）