武 雯

江蘇省南通市中醫(yī)院急診內科，江蘇南通 226000

急性上呼吸道感染為外鼻孔至環(huán)狀軟骨包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，有傳播快、發(fā)病率高、流行廣的特點，是全國乃至全世界傳染病防治疾病的重點。其中有70%～80%是由病毒感染引起，病原體種類復雜繁多，變異性強[1]。國外關于感冒的記載來自公元60年，多年來關于感冒的各項試驗和理論層出不窮，直到1956年才第一次分離出了鼻病毒，明確感冒致病原[2]。急性上呼吸道感染是全球范圍內人類最常見的傳染性疾病之一，發(fā)病率居各種傳染病的首位[3]。2007年歐洲13個國家僅咳嗽和呼吸道感染就可以產生3.08 d的缺工，造成高達56.29歐元和287.09歐元的直、間接損失[4]。在美國每年民眾因患普通感冒導致的誤工日、失學日高達2000萬日，每年因普通感冒的就診人次為2700萬人次，造成直接或間接經濟損失近400億美元[5]。根據美國疾病預防控制中心統計，兒童每年會感冒8～10次，上學后會達到12次之多。如此高的受感染人群及經濟損失正是大量研究投入的原因，病毒性上呼吸道感染有自限性且不能根治，但藥物可以減緩感冒癥狀。目前的治療以對癥處理為主，如解熱鎮(zhèn)痛劑、減充血劑、抗組胺藥等，同時建議戒煙、休息、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發(fā)細菌感染。2016年，美國醫(yī)師協會（ACP）和美國疾病控制與預防中心（CDC）將急性無并發(fā)癥的支氣管炎、普通感冒、咽炎、鼻竇炎和普通感冒統稱為急性呼吸道感染，并針對這四類疾病的抗菌藥物應用，提出病毒性感染不建議使用抗菌藥[6]。

1 病因病機

該病病原體種類復雜繁多，變異性強，新的病毒性病原不斷被發(fā)現，如2001年新發(fā)現的人偏肺病毒。2005年在我國首次被檢出的博卡病毒[7]。還有2004年在香港首次發(fā)現的HCoVOC43同屬于冠狀病毒第2群的新型人冠狀病毒HCoV-HKU1也被檢出。鄧瑛等[8]采集352份呼吸道感染病例，比較了各病原體的臨床表現，統計發(fā)現感染病例的80%以上都有咳嗽癥狀，50%以上有發(fā)熱癥狀，甲型流感病毒單純感染和腺病毒單純感染的標本中頭痛的比例要高于有其他病毒合并感染的標本，研究得出不同呼吸道病毒感染有一定的臨床特征，且各病毒之間易發(fā)生合并感染。根據我國的國情，國內病毒性上呼吸道感染的研究統計主要集中在對患者衛(wèi)生服務利用和抗菌藥物濫用及中醫(yī)藥治療方面。2019年統計指出，安徽農村居民患上呼吸道感染后就診和自行購藥占79.2%，抗菌藥物使用分別占71.8%和71.6%，遠高于西方發(fā)達國家[9]。在我國，病毒性上呼吸道感染的治療方面缺乏規(guī)范化健康宣教，抗菌藥濫用現狀急需糾正，中醫(yī)藥治療有著治愈率高、副作用小的優(yōu)點，是國內現在多項研究方向的趨勢。

根據急性病毒性上呼吸道感染的癥狀，中醫(yī)將其歸屬于感冒范疇。感冒是六淫、時行病毒侵襲人體而致病，因風為六淫之首，流動于四時，故外感為病，常以風為先導[10]。早在《內經》中已有對外感風邪引起感冒的論述，如《素問·風論》說：“風之傷人也，或為寒熱?！庇纱丝梢姼忻?，以風邪為主因，但在不同季節(jié)，表現為不同的證候，一般以風寒、風熱、暑濕多見。《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。”即感受外邪是否發(fā)病，關鍵在于衛(wèi)氣之強弱和感邪的輕重。外邪從口鼻、皮毛入侵，若衛(wèi)外功能減弱，肺衛(wèi)調節(jié)失調，外邪乘襲衛(wèi)表，即可致病。感冒預后良好，一般病程較短，對肺衛(wèi)功能較差者或時感重癥者，必須加以重視，防止傳變。其治療應因勢利導，從表而解，遵《素問·陰陽應象大論》：“其在皮者，汗而發(fā)之”，采用解表達邪的治療原則，風寒證治以辛溫發(fā)汗，風熱證治以辛涼清解，暑濕雜感治以清暑祛濕解表。

現代中醫(yī)學者在感冒辨證分型呈現百家爭鳴之象，主要還是因為所處時代背景不同、地理氣候不同等產生的差異，但不外乎分為實證和虛證。由中華中醫(yī)藥學會肺系病專業(yè)委員會于2013年發(fā)布《普通感冒中醫(yī)證候診斷標準》[11]中指出，普通感冒的證候可分為兩類六證候，即實證和虛證感冒兩大類，六證則是風寒證、風熱證、風燥證、暑濕證、氣虛證、氣陰兩虛證。中醫(yī)治療以辨證施治為準則，但是治療方法多樣，有針刺、點穴、艾灸、燙熨、蒸浴、外敷、內服等，中醫(yī)學者根據各地的常見證型和善用的治療方法展開各項研究。歐陽菊等[12]在研究貴州地區(qū)夏季感冒治療中遵“濕為陰邪，得陽則化”之原則，以溫陽祛濕法選用藿樸夏苓湯加溫陽藥，發(fā)現總有效率高達95%。楊玉萍等[13]以白芥子散穴位敷貼治療風寒感冒和荊防敗毒散療效進行比較，顯示兩組有效且療效無差異。郭建國等[14]自擬玉屏地黃湯治療氣虛感冒50例的臨床研究取得良好療效，其總有效率高達96%。奚肇慶等[15]用透表清氣法治療病毒性上感發(fā)熱的各證型均有較好的臨床療效。柳文[16]采用艾灸方法治療妊娠期風寒感冒進行臨床觀察，發(fā)現灸法治療妊娠期風寒感冒確有療效，為妊娠期感冒安全、有效治療提供了較為可行的方案。鄭金發(fā)等[17]予內服聯合穴位敷貼治療支氣管哮喘發(fā)現，該療法可減少嗜酸性粒細胞的浸潤，減少氣道的炎癥反應。張麗麗[18]予引火歸元貼穴位貼敷聯合注射用磺芐西林鈉治療小兒急性扁桃體炎起效快，退熱時間短，統計療效優(yōu)于單藥。

中醫(yī)藥近幾年對感冒的治療研究從顆粒到針劑一直層出不窮，療效也越來越好，另外臨床使用的還有很多療效確切的中成藥和中藥注射劑如清開靈、熱毒寧等。中醫(yī)藥有著治愈率高、副作用小的特點，在中醫(yī)學基礎理論指導下，南通市中醫(yī)院運用外敷內服相結合的方法，予穴位敷貼聯合清感顆粒治療感冒外感風熱證，既可增強清熱解毒之療效，又可減輕內服對腸胃的刺激，以下將對此進行詳解。

2 穴位敷帖

穴位敷貼為中醫(yī)“內病外治”的一種手段，其作用機制是在中醫(yī)整體觀念的基礎上，一方面通過藥物對穴位的刺激，激發(fā)人體經氣，經過經絡傳導，共同發(fā)揮藥物和穴位的作用，以調整陰陽平衡，從而達到降低發(fā)病率和緩解癥狀的目的，另一方面藥物直接刺激穴位，通過皮膚毛細血管滲透，進入血液循環(huán)到達臟腑經氣[19]。吳氏《理瀹駢文》，在書中闡述了近百種外治之法，是一部承前啟后、影響深遠的中醫(yī)外治法專著，其中很多理論和觀點在現代西醫(yī)中亦很常見。如“外治不由臟腑，卻直達臟腑，尤貴能識臟腑?！薄胺菜幦胛福晌阜植?，經脈在肉理之中，藥之糟粕焉能得到？所到者氣味耳，然而膏藥亦可到也?！薄案嗨幉唤浧⑽福什恢聜⑽??！薄肮氏日芙淙宋疠p服藥……用藥一過，反成亢害。數法外治較服藥為穩(wěn)。”[20]這些論述與經皮給藥可減少胃腸道對藥效的干擾和作用，降低藥物毒性和副作用，可避免肝臟的“首過效應”一致[21]。

吳尚先云：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻?！薄巴庵伪厝鐑戎握?，先求其本?！薄安∠葟钠っ耄幖纯捎纱诉M?！盵22]闡明了外治與內治原理的一致性，辨證求本，外用藥一樣可以達到內服藥的療效。受清代吳尚先《理瀹駢文》（原名《外治醫(yī)說》） 清陽膏啟發(fā)，將此方運用于急診臨床。其書中清陽膏為首方，治療上焦風熱及表里俱熱，統治四時感冒，受此方啟發(fā)，擬本研究穴位敷帖所用中藥，組成為薄荷30 g，荊芥10 g，防風10 g，牛蒡子20 g，桔梗10 g，甘草3 g，黃連5 g，芒硝12 g，冰片6 g。方中薄荷發(fā)汗解熱，配伍黃連可疏散頭面風熱，清利頭目；荊芥辛散力強，發(fā)汗之力較防風勝，可宣散血中之風熱毒邪，《丹溪治法心要》指明“咽痛，必用荊芥”；防風為風病之主藥，可治一切風邪，聯合荊芥可疏風清熱，透熱外達；牛蒡子利咽散結，解毒消腫，桔梗、甘草組成《傷寒論》桔梗湯，宣肺利咽、清熱解毒。以上中藥研粉，米醋調用，貼敷于大椎，雙側風門、曲池、外關，3 h更換一次，可協同湯劑加強清熱利咽之功，并減少內服湯劑對脾胃的寒涼刺激。

3 清感顆粒解析

本項目治療外感風熱證，以清熱解表透邪為治則，內服采用清感顆粒，以銀翹散為主方，去金銀花、薄荷、竹葉，加用大青葉30 g、桑葉10 g、蔓荊子10 g、玄參 10 g。

方中大青葉味苦、性寒，可清熱解毒、涼血消斑，主治熱毒發(fā)斑、咽喉腫痛、口舌生瘡等癥，配伍柴胡、連翹、玄參清解氣分、營分的熱毒?，F代藥理學研究發(fā)現其對甲型流感病毒有直接的治療作用和預防作用[23]。大青葉含有的靛玉紅能夠抑制病毒T細胞的表達和分泌（RANTES）；靛玉紅-3'-肟可以通過抑制核酸轉錄調節(jié)分子NF-kBk中IkBa和 P38AMP兩種激酶的活性來抑制RANTES表達，從而使大青葉在RANTES的表達顯示免疫調節(jié)活性來達到抗病毒的作用[24]。大青葉有效單體對流感病毒無直接滅活作用，但能抑制流感病毒在MDCK細胞內的生物合成，其抗流感病毒效果優(yōu)于病毒唑和抗病毒口服液[22]。

桑葉祛風清熱，涼血明目，其化學成分豐富，主要包括酚類及黃酮類、生物堿類、氨基酸、多糖和甾類化合物等[25]。黃筱鈞[26]研究證實，桑葉使用安全，對呼吸道合胞病毒（RSV）有明顯的抑制作用，既能抑制RSV的吸附和生物合成，影響其增殖，也能直接殺死病毒，達到阻斷病毒感染作用。桑葉比利巴韋林的毒性低，抗病毒指數大，安全范圍大。蔓荊子引藥上達巔頂，為治療頭痛之要藥，藥理學研究表明，其有明顯解熱、鎮(zhèn)痛、降壓作用，其中紫花牡荊素為抗炎的主要活性成分[27]。桑葉、蔓荊子配伍疏散風熱、清利頭目，可緩解發(fā)熱所致頭痛頭暈癥狀。

另本方加用玄參取其兩用，一方面，熱證之后必傷津液，本方加用玄參，可協同蘆根加強生津之功，另一方面玄參降火之力較大，可以緩解咽喉腫痛。

綜上所述，隨著社會的發(fā)展，人民生活水平提高，急性病毒性上呼吸道感染的發(fā)病率日益升高，其對個人和社會的重大經濟、心理等方面負擔不可忽視，需要受到相關機構和政府的高度重視?；诩韧呐R床和科研研究，本項目采用穴位敷貼聯合清感顆粒治療急性病毒性上呼吸道感染，旨于一貼一劑退熱三劑癥狀緩解，以達到惠于人民，益于社會的目的。