秦益民

(1. 嘉興學(xué)院 材料與紡織工程學(xué)院， 浙江 嘉興 314001； 2. 海藻活性物質(zhì)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 山東 青島 266400)

銀在防病和治病中有很長(zhǎng)的應(yīng)用歷史，《本草綱目》中有“銀屑，安五臟、定心神、止驚悸、除邪氣，久服輕身長(zhǎng)年”的記載，說(shuō)明古代中國(guó)人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到銀的藥用價(jià)值。歐洲人很早以前把銀應(yīng)用于治療感染、加速傷口愈合等領(lǐng)域，公元前338年馬其頓人征戰(zhàn)希臘時(shí)用銀箔覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到加速傷口愈合的目的。19世紀(jì)以來(lái)，銀以多種方式被應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，其中1884年德國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生Crede把1%硝酸銀水溶液應(yīng)用于預(yù)防新生兒結(jié)膜炎導(dǎo)致的失明，使嬰兒失明發(fā)生率從10%降低到0.2%，這種Crede 預(yù)防法直到今天仍在許多國(guó)家被使用[1-2]。

在傷口護(hù)理領(lǐng)域，隨著濕潤(rùn)愈合產(chǎn)品在全球各地被廣泛使用，醫(yī)用敷料的抗菌作用變得越來(lái)越重要，促使醫(yī)用衛(wèi)生材料行業(yè)開(kāi)發(fā)出一系列具有抗菌功效的含銀醫(yī)用敷料[3-5]。目前國(guó)際市場(chǎng)上已有幾十種含銀醫(yī)用敷料作為醫(yī)療器械獲得美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)上市批準(zhǔn)，在感染傷口、慢性潰瘍傷口、燒傷等創(chuàng)面護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用。

本文介紹了國(guó)際市場(chǎng)上含銀海藻酸鹽纖維和醫(yī)用敷料的主要品種、制備方法、產(chǎn)品性能及其在感染傷口、手術(shù)傷口和慢性潰瘍傷口護(hù)理中的臨床應(yīng)用，對(duì)功能性醫(yī)用敷料的研發(fā)和難愈性傷口護(hù)理有重要的應(yīng)用價(jià)值。

1 國(guó)際市場(chǎng)上的含銀海藻酸鹽敷料

以海藻酸為原料制成的海藻酸鹽纖維是一類重要的海洋源生物醫(yī)用材料[6]，在功能性醫(yī)用敷料領(lǐng)域有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，具有吸濕、保濕、止血、促愈、排毒等應(yīng)用功效[7-8]。銀具有很強(qiáng)的抗菌性能，并且能在一定程度上促進(jìn)傷口愈合。把銀與海藻酸鹽纖維結(jié)合后制成的含銀海藻酸鹽纖維在與傷口接觸后能持續(xù)釋放銀離子，具有優(yōu)良的抗菌功效[9]。目前含銀醫(yī)用敷料領(lǐng)域應(yīng)用的含銀類化合物包括納米銀、金屬銀涂層以及銀的各種化合物，其中美國(guó)Milliken公司開(kāi)發(fā)的Alphasan系列含銀磷酸鋯鈉化合物在與傷口滲出液接觸后能持續(xù)釋放銀離子，具有優(yōu)良的使用功效，在全球各地得到廣泛應(yīng)用，并且已經(jīng)獲得美國(guó)FDA許可，可使用在與人體直接接觸的產(chǎn)品中。表1示出了國(guó)際市場(chǎng)上主要的含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料及其負(fù)載的銀化合物種類。

表1 國(guó)際市場(chǎng)上主要的含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料Tab.1 Main silver containing alginate wound dressings in international market

2 含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用

現(xiàn)代含銀抗菌敷料是在傷口濕性愈合理論基礎(chǔ)上研發(fā)出的一類新型功能性敷料。其產(chǎn)品含有的銀具有廣譜抗菌活性，能抑制真菌、細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，于傷口表面形成一層抗菌屏障，達(dá)到抗感染的功效。其抗菌性在與海藻酸鹽纖維的高吸濕、保濕性結(jié)合后產(chǎn)生優(yōu)良的使用功效。圖1示出含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料的作用機(jī)制。

圖1 含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料的作用機(jī)制Fig.1 Mechanism of action for silver containing alginate fiber wound dressing

大量臨床研究證明含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料在傷口護(hù)理中有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.1 感染傷口護(hù)理

傷口愈合受多種因素影響，其中感染是最嚴(yán)重的干擾因素，如何有效控制感染一直是傷口護(hù)理的難點(diǎn)。含銀海藻酸鹽纖維敷料結(jié)合了銀離子的抗菌作用和海藻酸鹽纖維的吸濕、保濕作用，可有效應(yīng)用于感染傷口的護(hù)理。使用過(guò)程中傷口滲出液與海藻酸鹽纖維中的銀化合物接觸，通過(guò)離子交換使銀離子釋放進(jìn)入滲液后與細(xì)菌結(jié)合，起到抑制細(xì)菌繁殖的作用。與此同時(shí)，海藻酸鹽纖維通過(guò)吸收滲出液為創(chuàng)面提供一個(gè)濕潤(rùn)的愈合環(huán)境，促進(jìn)傷口更快、更好愈合[10-12]。對(duì)綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)等不利于傷口愈合的細(xì)菌株引起的感染傷口，含銀海藻酸鹽纖維敷料的治療效果顯著。

2.2 手術(shù)切口及置管后患者感染的預(yù)防

腹部手術(shù)切口是臨床上常見(jiàn)的一種傷口，其面積大、暴露范圍廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因而發(fā)生感染的機(jī)會(huì)多，臨床上主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛以及組織腫脹、壞死等嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。含銀海藻酸鹽敷料在護(hù)理這類傷口時(shí)能有效減少感染發(fā)生、促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，特別是在II類、III類切口護(hù)理中不僅可以減輕疼痛還能降低切口感染率、縮短切口愈合時(shí)間[13]。

老年患者常伴有慢性病，其血管硬化、管腔狹窄、病程長(zhǎng)，增加了穿刺的難度。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈(PICC)導(dǎo)管能滿足長(zhǎng)期輸液老年患者的需求，臨床上通常用紗布或透明半通透性敷料覆蓋置管后的穿刺部位，但是這種療法常出現(xiàn)置管后穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎導(dǎo)致愈合延長(zhǎng)的現(xiàn)象。含銀海藻酸鹽纖維敷料能明顯減輕PICC置管后老年患者穿刺點(diǎn)滲血及穿刺后靜脈炎的程度[14-16]。

2.3 糖尿病足潰瘍治療

糖尿病足是指因糖尿病血管病變及神經(jīng)病變和感染等因素導(dǎo)致患者足或下肢組織破壞的一種病變，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。糖尿病患者中，15%以上發(fā)生足潰瘍或壞疽，如果得不到控制或痊愈會(huì)導(dǎo)致截肢危險(xiǎn)性增加。含銀海藻酸鹽纖維敷料能有效促進(jìn)潰瘍傷口愈合、降低糖尿病患者致殘的可能性，并能減輕患者的痛苦[17-19]。

2.4 下肢靜脈潰瘍治療

與普通敷料相比，含銀海藻酸鹽纖維敷料可清除潰瘍傷口感染、改善傷口床的表現(xiàn)、促進(jìn)潰瘍愈合，對(duì)治療下肢靜脈性潰瘍傷口有更好的療效[20-22]。

2.5 壓瘡治療

壓瘡也稱褥瘡，是因局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓力、剪切力、摩擦力及潮濕等影響，造成血液循環(huán)障礙，患者局部表現(xiàn)為壞死、潰爛。壓瘡的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療除徹底切除潰瘍外，多采用皮瓣等修復(fù)創(chuàng)面。大量研究顯示，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合含銀海藻酸鹽敷料治療壓瘡，能減少換藥次數(shù)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、加快身體恢復(fù)速度，治療效果較好[23-25]。

2.6 燒傷創(chuàng)面護(hù)理

燒傷主要指熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能、放射線等引起的皮膚、黏膜、甚至深部組織的損害。燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，并且由于大量創(chuàng)面壞死組織適于細(xì)菌繁殖，預(yù)防感染對(duì)燒傷創(chuàng)面的護(hù)理尤為重要。宋德恒等[26]探討了含銀海藻酸鹽纖維敷料治療兒童深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面中的臨床效果。選取燒傷整形科收治的四肢深I(lǐng)I度燒傷患兒共60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。在創(chuàng)面清創(chuàng)后，觀察組外用含銀海藻酸鹽纖維敷料覆蓋、無(wú)菌紗布包扎，對(duì)照組采用銀鋅霜皮膚黏膜抗菌劑涂抹、無(wú)菌紗布包扎，2組均根據(jù)創(chuàng)面滲出情況換藥。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組換藥次數(shù)(8.63±2.37) 次，明顯少于對(duì)照組 (14.70±2.30) 次。觀察組治療第7天患兒發(fā)熱率為 6.67%(2例)，明顯低于對(duì)照組 23.33%(7例)；觀察組治療第 7、11、15和19天創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(20.70±2.30) d, 住院時(shí)間為(21.33±3.67) d，均較對(duì)照組的(27.63±3.63) d 和 (28.30±3.30) d縮短。

2.7 用于其他傷口的護(hù)理

郭丹娜等[27]將含銀海藻酸鹽纖維敷料應(yīng)用于乳腺惡性腫瘤術(shù)后傷口延遲愈合患者，結(jié)果顯示銀離子藻酸鹽敷料具有加速傷口愈合、抑制細(xì)菌增長(zhǎng)的作用，對(duì)乳腺惡性腫瘤術(shù)后傷口延遲愈合患者的療效突出。

藏毛竇是一種發(fā)生在骶尾部的感染性疾病，在骶尾部臀裂頂點(diǎn)的軟組織內(nèi)，是一種慢性竇道或囊腫，內(nèi)藏毛發(fā)，一旦細(xì)菌感染，即形成慢性感染或膿腫。王藝等[28]研究了銀離子海藻酸鹽敷料聯(lián)合多愛(ài)膚敷料用于藏毛竇切除術(shù)后的傷口換藥效果。選取北京積水潭醫(yī)院行藏毛竇切除一期縫合、術(shù)后1周出現(xiàn)傷口感染的48例男性患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各24例。術(shù)后1周干預(yù)組患者選用銀離子海藻酸鹽敷料聯(lián)合多愛(ài)膚敷料換藥，對(duì)照組采用無(wú)菌凡士林油紗換藥。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者平均傷口愈合時(shí)間為(27.5±9.5) d，短于對(duì)照組(46.0±16.0) d；干預(yù)組患者平均換藥(9±4)次，少于對(duì)照組(23±8)次。銀離子海藻酸鹽敷料聯(lián)合多愛(ài)膚敷料應(yīng)用于藏毛竇切除術(shù)后傷口換藥相比傳統(tǒng)無(wú)菌凡士林紗布傷口愈合速度快、換藥次數(shù)少、治療效果更為顯著。文獻(xiàn)[29]獲得了相似的結(jié)果。

肛周膿腫是一種常見(jiàn)的肛腸疾病，一般由感染引起。肛周膿腫術(shù)后，因其創(chuàng)面位置的特殊性，極易被細(xì)菌感染，導(dǎo)致傷口恢復(fù)十分緩慢。毛斐[30]研究了含銀海藻酸鹽纖維敷料在肛周膿腫手術(shù)后的療效。該研究選取肛周膿腫術(shù)后患者10例為觀察對(duì)象，其中5例術(shù)后使用常規(guī)敷料，其余5例外用銀離子海藻酸鹽抗菌敷料，結(jié)果顯示，使用常規(guī)敷料和銀離子海藻酸鹽抗菌敷料均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，但傷口愈合速度后者快于前者，且恢復(fù)效果后者優(yōu)于前者。在肛周膿腫術(shù)后外用銀離子海藻酸鹽抗菌敷料對(duì)提高創(chuàng)面愈合速度有很大幫助，能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[31-33]。

3 含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的療效

含銀醫(yī)用敷料在傷口護(hù)理中已經(jīng)有很長(zhǎng)的應(yīng)用歷史，臨床上不同的傷口對(duì)銀離子的釋放量有不同要求，因此市場(chǎng)上的含銀醫(yī)用敷料在銀離子含量及其釋放性能方面有很大的區(qū)別。燒傷患者的傷口特別容易受感染，因此在燒傷傷口上使用的含銀醫(yī)用敷料釋放出的銀離子量高，可在創(chuàng)面維持較高濃度的銀。在高吸濕性醫(yī)用敷料中，細(xì)菌和傷口滲出液一起被吸進(jìn)敷料，釋放出小量的銀離子即可達(dá)到抗菌目的。大量研究表明含銀醫(yī)用敷料可安全使用于臨床，通過(guò)銀離子的釋放控制傷口上細(xì)菌繁殖，促進(jìn)傷口愈合[34-36]，其主要應(yīng)用功效包括控制創(chuàng)面感染、減輕患者疼痛、促進(jìn)傷口愈合、降低治療費(fèi)用等[37-38]。

3.1 控制創(chuàng)面感染

含銀海藻酸鹽敷料能有效控制創(chuàng)面感染。胡志芳等[39]把銀離子藻酸鹽抗茵敷料用于治療II級(jí)糖尿病足傷口，觀察組62例采用銀離子藻酸鹽抗菌敷料、對(duì)照組采用碘伏抗菌敷料對(duì)傷口進(jìn)行處理，表2示出2組患者傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率的比較?？煽闯觯^察組和對(duì)照組的治療總有效率分別為93.55%和70.97%，治療7、14、21 d后，觀察組患者的傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率分別為30.65%、45.16%、90.32%，常規(guī)組患者的傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率分別為17.74%、32.26%、62.90%，觀察組患者傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于常規(guī)組。

表2 患者傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率的比較Tab.2 Comparison of change in wound infection

3.2 減輕患者疼痛

含銀海藻酸鹽敷料能明顯減輕患者疼痛。苗建文[40]在對(duì)門(mén)診褥瘡患者換藥疼痛的研究中，觀察組50例使用銀離子海藻酸鹽敷料，對(duì)照組48例使用傳統(tǒng)的凡士林紗布包扎，表3示出二組患者換藥時(shí)的疼痛評(píng)分。評(píng)分范圍0～10分，0分為無(wú)痛感，10分為出現(xiàn)不能忍受的劇烈疼痛感。結(jié)果顯示用銀離子海藻酸鹽敷料換藥能明顯降低褥瘡患者換藥時(shí)患者的疼痛。

表3 二組患者換藥時(shí)的疼痛評(píng)分比較Tab.3 Comparison of pain during dressing change

3.3 促進(jìn)傷口愈合

劉麗霞等[41]從多維效益角度分析了將含銀海藻酸鹽敷料應(yīng)用于感染后傷口臨床治療中的具體效果。將存在感染傷口的患者80例進(jìn)行隨機(jī)分組，得到對(duì)照組(碘紗治療)和觀察組(含銀海藻酸鹽敷料治療)各40例，對(duì)比2組的治療效果和多維效益。表4示出了2組傷口換藥時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間?？煽闯?，觀察組患者的創(chuàng)口恢復(fù)總有效率為95.0%，與對(duì)照組相比有顯著提升，且觀察組的換藥時(shí)間以及創(chuàng)面愈合時(shí)間依次為(7.69±2.19)d、(10.57±4.38) d，均顯著短于對(duì)照組水平，組間對(duì)比差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 傷口換藥時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較Tab.4 Comparison of time required for dressing change and wound healing

伍碧貞等[42]在應(yīng)用銀離子抗菌敷料結(jié)合中西醫(yī)護(hù)理對(duì)慢性感染傷口愈合的研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)慢性感染傷口患者采用銀離子抗菌敷料結(jié)合中西醫(yī)護(hù)理可加快傷口愈合、緩解患者疼痛，表5示出該研究中觀察組和對(duì)照組的傷口恢復(fù)情況。

表5 患者傷口恢復(fù)情況比較Tab.5 Comparison of wound recovery parameters

3.4 降低治療費(fèi)用

鄭雪晶等[43]觀察了含銀海藻酸鹽敷料在老年糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用效果。將56例老年糖尿病足患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各28例，在對(duì)老年糖尿病足潰瘍綜合治療的基礎(chǔ)上，觀察組用含銀海藻酸鹽敷料進(jìn)行換藥治療，對(duì)照組用無(wú)菌紗布定期換藥治療，表6示出2組觀察指標(biāo)對(duì)比結(jié)果。結(jié)果顯示，觀察組患者糖尿病足潰瘍的治愈率高于對(duì)照組，且傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、治療總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組。

表6 傷口護(hù)理觀察指標(biāo)對(duì)比Tab.6 Comparison of wound management parameters

4 含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的合理使用

含銀醫(yī)用敷料在傷口護(hù)理中起到重要作用。從早期的硝酸銀溶液、銀箔等傷口護(hù)理用品發(fā)展到目前種類繁多的創(chuàng)面用含銀醫(yī)用敷料，銀在傷口護(hù)理中的作用變得越來(lái)越重要。與此同時(shí)，社會(huì)各界對(duì)銀離子及含銀敷料給予了越來(lái)越多的關(guān)注，其中含銀敷料高昂的價(jià)格是患者、醫(yī)院及政府部門(mén)日益關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。正因?yàn)槿绱耍ㄟ^(guò)健康教育合理使用含銀敷料，做到物盡其用，是傷口護(hù)理人員需要考慮的一個(gè)重要問(wèn)題[44]。在醫(yī)療費(fèi)用日益緊縮的背景下，包括英國(guó)、歐盟在內(nèi)的政府部門(mén)日益重視醫(yī)療衛(wèi)生用品的性價(jià)比，對(duì)含銀醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用提出了更加嚴(yán)格的要求。

Moore[45]總結(jié)了合理使用含銀醫(yī)用敷料過(guò)程中需要考慮的一些因素。

1)系統(tǒng)評(píng)估傷口。使用含銀醫(yī)用敷料前，首先對(duì)傷口做系統(tǒng)的評(píng)估，了解傷口的病因以及影響傷口愈合的各種因素。制定護(hù)理方案前，采用TIME模型分析傷口，即分析傷口的組織病變、感染/炎癥控制、水分平衡以及創(chuàng)緣發(fā)展；

2)確定使用含銀醫(yī)用敷料的必要性。根據(jù)傷口感染程度選擇合適的含銀敷料，通過(guò)銀的殺菌和抑菌作用保護(hù)創(chuàng)面、使其免受環(huán)境中微生物的感染；

3)熟悉使用方法。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)使用產(chǎn)品，包括其適用范圍和具體的應(yīng)用步驟；

4)根據(jù)傷口尺寸、形狀和滲液狀況選擇合適的含銀敷料。選擇合適厚度、柔軟性、吸濕性、含銀量的敷料達(dá)到最佳護(hù)理效果；

5)了解含銀敷料的使用期限。如果使用含銀敷料2周后創(chuàng)面有所改善但感染依然存在，則應(yīng)繼續(xù)使用含銀敷料；如果2周后創(chuàng)面不存在感染，則應(yīng)采用常規(guī)敷料繼續(xù)護(hù)理；如果2周后創(chuàng)面情況沒(méi)有明顯改善，則應(yīng)對(duì)傷口重新評(píng)估并采用新的護(hù)理方案；

6)進(jìn)行經(jīng)常性評(píng)估。傷口愈合過(guò)程中持續(xù)采用TIME模型分析傷口，在對(duì)創(chuàng)面情況進(jìn)行正確判斷的基礎(chǔ)上采用相應(yīng)的護(hù)理方法。

5 結(jié)束語(yǔ)

含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料在護(hù)理感染性傷口中起重要作用。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)有很多種類的含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料，產(chǎn)品廣泛應(yīng)用于感染傷口、手術(shù)切口、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍、壓瘡、燒傷等創(chuàng)面護(hù)理，取得良好的療效。大量臨床研究證明含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料有效結(jié)合了銀的抗菌特性和海藻酸鹽纖維的高吸濕性，具有控制創(chuàng)面感染、減輕患者疼痛、促進(jìn)傷口愈合、降低治療費(fèi)用等優(yōu)良的使用功效。