（煙臺(tái)肺科醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264001）

據(jù)我國歷次結(jié)核病[1]流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，NTM分離率逐漸上升，NTM檢出率的增加，被認(rèn)為與現(xiàn)代病原學(xué)檢測技術(shù)水平提高有關(guān)[1]，但基層結(jié)核病專科醫(yī)院因受實(shí)驗(yàn)室檢測條件限制，無法通過PCR等先進(jìn)手段進(jìn)行快速菌群鑒定，導(dǎo)致NTM肺病患者被長時(shí)間誤診為肺結(jié)核而延誤治療。痰Xpert檢測操作簡單，且不受實(shí)驗(yàn)室條件限制，目前已有很多研究表明，痰Xpert檢測對(duì)結(jié)核分支桿菌（MTB）檢測具有很高的靈敏度，特異性更是在95%以上[2-4]。故理論上對(duì)于抗酸桿菌涂片陽性患者Xpert檢測MTB陰性可考慮NTM可能。本文通過對(duì)35例痰分枝桿菌培養(yǎng)確診的NTM肺病及其同期肺結(jié)核患者檢測結(jié)果的回顧分析，探討痰涂片聯(lián)合痰Xpert檢測技術(shù)在基層結(jié)核病醫(yī)院中對(duì)早期診斷NTM肺病的臨床應(yīng)用診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2019年6月我院診斷的NTM肺病患者35例作為研究對(duì)象（診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)發(fā)布的非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)[5]），其中男性21例，女性14例，年齡在39～75（平均61.34±7.75歲）。其中合并支氣管擴(kuò)張及慢性阻塞性肺病等肺部結(jié)構(gòu)異常者5例，合并糖尿病者16例，合并慢性肝炎2例。35例NTM患者中包括抗酸桿菌涂片陽性32例，抗酸桿菌涂片陰性3例。同期以肺結(jié)核入院患者共672例，其中抗酸桿菌涂片陽性290例。

1.2 觀察指標(biāo)：觀察患者痰涂片抗酸桿菌陽性情況、痰Xpert檢測MTB檢出情況以及痰分枝桿菌培養(yǎng)菌群鑒定結(jié)果，比較痰涂片聯(lián)合痰Xpert檢測與金標(biāo)準(zhǔn)相比，對(duì)于NTM肺病的診斷一致性及其診斷時(shí)效差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)方法一致性檢測以Kappa值表示，比較檢測時(shí)效，用計(jì)量資料配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NTM肺病檢出情況：NTM患者主要是中老年人，平均年齡61.34歲（95%置信區(qū)間58.68-64.00）。NTM在同期以肺結(jié)核入院的患者中檢出率為5.20%（35/672）；其中在抗酸桿菌涂片陽性病例中檢出率為11.03%（32/290）。NTM病例中抗酸桿菌涂片陽性患者占91.43%（32/35），抗酸桿菌涂片陰性者占8.57%（3/35）。見表1。

表1 以痰分枝桿菌培養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)檢出NTM分布情況

表2 痰涂片聯(lián)合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養(yǎng)在NTM肺病診斷上的一致性評(píng)價(jià)

2.2 痰涂片聯(lián)合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養(yǎng)在NTM肺病診斷上的一致性評(píng)價(jià)：抗酸桿菌涂片陽性患者中Xpert陰性者34例，其中32例經(jīng)痰分枝桿菌培養(yǎng)鑒定為NTM（94.12%），2例痰分枝桿菌培養(yǎng)未見分枝桿菌，與痰分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果具有高度一致性（Kappa=0.918）。見表2。

2.3 痰涂片聯(lián)合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養(yǎng)在NTM肺病診斷的時(shí)效性評(píng)價(jià)：痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌群鑒定結(jié)果回報(bào)時(shí)間平均（81.51±20.75）d，痰涂片及痰Xpert檢測結(jié)果回報(bào)時(shí)間平均（1.17±0.38）d，其中抗酸桿菌涂片陽性Xpert陰性患者痰標(biāo)本送上級(jí)醫(yī)院行PCR菌群鑒定后診斷NTM肺病時(shí)間（11.06±2.33）d，診斷時(shí)效平均縮短70.46 d（95%置信區(qū)間63.37～77.54），t=20.213，P=0.000，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

非結(jié)核分枝桿菌（NTM）是抗酸染色陽性分枝桿菌中除結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌外的一大類分枝桿菌的總稱，廣泛存在于水、土壤等自然環(huán)境中，可侵犯人體多部位組織器官，其中以NTM肺病最常見。20年來我國NTM肺病疫情有明顯上升趨勢(shì)，已成為危害人們生命安全的重要公共衛(wèi)生問題。有資料顯示，我國NTM流行特點(diǎn)為自南向北、自東向西逐漸降低，沿海高于內(nèi)陸[6]，文獻(xiàn)報(bào)道2011年～2015山東NTM檢出率在2.86%～3.82%[7]。我院是位于NTM相對(duì)高發(fā)地區(qū)的結(jié)核病專科醫(yī)院及結(jié)核病監(jiān)測哨點(diǎn)，早期由結(jié)核病患者中篩檢出NTM意義重大。本文資料顯示，在我院以肺結(jié)核為臨床診斷的病例中NTM檢出率為5.2%，符合已有報(bào)道的NTM流行特點(diǎn)。NTM肺病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)與肺結(jié)核相似[8]，在無菌群鑒定結(jié)果之前，容易長期被誤診為結(jié)核病[9-10]，但其對(duì)一線抗結(jié)核藥物多不敏感，傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)較長，基層結(jié)核病醫(yī)院因條件有限進(jìn)一步對(duì)菌株做菌群鑒定所需時(shí)間更長（本文資料顯示，我院菌群鑒定結(jié)果回報(bào)需2～3個(gè)月以上），不僅可造成病情延誤及抗結(jié)核藥物的長時(shí)間不適當(dāng)應(yīng)用，還可能因臨床治療效果不佳被誤認(rèn)為耐藥結(jié)核進(jìn)行治療，加重患者身心和經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān)。

痰Xpert檢測是一個(gè)基于MTB核酸擴(kuò)增為基礎(chǔ)的全自動(dòng)分子診斷方法[11]，對(duì)于結(jié)核分支桿菌（MTB）診斷特異性高，本文資料顯示，290例抗酸桿菌涂片陽性患者中僅34例Xpert為陰性，且其中有32例經(jīng)痰分枝桿菌培養(yǎng)菌群鑒定為NTM（94.12%），另2例痰分枝桿菌培養(yǎng)示未見分枝桿菌，提示痰涂片聯(lián)合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養(yǎng)對(duì)于診斷NTM肺病具有高度一致性（Kappa=0.918）（本院患者痰涂片檢測與痰Xpert檢測共用痰標(biāo)本，而痰分枝桿菌培養(yǎng)單獨(dú)痰標(biāo)本檢測，如三者均共用同一標(biāo)本預(yù)計(jì)診斷一致性更高），因此建議臨床上對(duì)于痰涂片陽性而Xpert陰性者應(yīng)考慮NTM肺病可能，應(yīng)積極行PCR進(jìn)一步明確，及早開始治療。

痰涂片聯(lián)合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養(yǎng)相比，時(shí)效性強(qiáng)，結(jié)果回報(bào)時(shí)間平均可提早80.34 d（95%置信區(qū)間73.24～87.44），而經(jīng)此（抗酸桿菌涂片陽性Xpert陰性患者痰標(biāo)本送上級(jí)醫(yī)院行PCR菌群鑒定后診斷）診斷NTM肺病時(shí)間平均可提早70.46 d（95%置信區(qū)間63.37～77.54），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。此外，NTM病例中涂片陽性患者占91.43%（32/35），意味著經(jīng)痰涂片及Xpert聯(lián)合檢測可早期篩檢出90%以上NTM患者，減少誤診及延遲診斷，提前2～3個(gè)月開始治療，改善預(yù)后。因此，基層結(jié)核病醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核患者尤其抗酸桿菌涂片陽性患者進(jìn)行常規(guī)Xpert檢測對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、治療和控制NTM肺病有著十分重要的意義。