宋婷婷 宋丹 王曉云 劉志芳 孔祥菡

糖尿病作為一種復(fù)雜的進行性代謝紊亂的疾病，常并發(fā)大血管和微血管病變[1]，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布全球糖尿病患病人數(shù)約4.25億，中國患病人數(shù)1.14億，位居世界第一位[2]，已成為世界范圍內(nèi)死亡和殘疾的主要原因[3]。在糖尿病合并其他系統(tǒng)感染中，尿路感染僅次于呼吸道感染，流行病學(xué)研究表明，與非糖尿病人群相比，糖尿病人群中尿路感染的相對風(fēng)險增加了1.21%～2.20%[4]。若尿路感染未及時控制，可發(fā)生一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長和死亡率增加[5]。因此，早期評估糖尿病尿路感染風(fēng)險顯得尤為關(guān)鍵。為了解我國糖尿病尿路感染的危險因素，采用文獻計量學(xué)的方法對糖尿病尿路感染危險因素的相關(guān)文獻進行分析，旨在為糖尿病尿路感染臨床研究及防治策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫。以“糖尿病”and“尿路感染”or“泌尿系感染”and“危險因素”or“影響因素”or“原因”or“相關(guān)因素”or“誘發(fā)因素”為主題詞/關(guān)鍵詞進行檢索，模糊檢索，檢索時間不限，共檢出492篇。

1.2 文獻導(dǎo)入與篩選 將檢索到的492篇文獻題錄導(dǎo)入NoteExpress3.2.0，運用其查重功能刪除重復(fù)文獻。通過閱讀題目和摘要，手動剔除不相關(guān)文獻，最終得到文獻65篇。其中不包括綜述類文章、會議通知、會議論文、公告以及不能獲取全文的。

1.3 文獻分析方法 根據(jù)研究目的采用Excel建立數(shù)據(jù)錄，最終納入題目、作者、發(fā)表年份、發(fā)文地區(qū)、期刊分布、基金資助、研究主要結(jié)果等內(nèi)容，從這幾方面進行定量分析呈現(xiàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 年度分布 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的65篇文獻中，最早的一篇是1996年范麗鳳發(fā)表在《中華護理雜志》上的《糖尿病患者泌尿系感染及其相關(guān)因素》一文，1996-2008年共發(fā)表文獻5篇：1996年1篇，2001年1篇，2002年1篇，2003年1篇，2008年1篇；2009-2018年共發(fā)表相關(guān)文獻60篇：2009年6篇，2010年3篇，2011年3篇，2012年5篇，2013年9篇，2014年7篇，2015年5篇，2016年6篇，2017年10篇，2018年6篇。

2.2 發(fā)文地區(qū)分布 發(fā)文量排名前五位的地區(qū)具體分布，見表1。

表1 我國糖尿病尿路感染危險因素文獻的主要發(fā)文地區(qū)

2.3 發(fā)文期刊分布 65篇文獻包括：60篇期刊文獻，5篇碩士學(xué)位論文，60篇文獻分布在37種期刊上，發(fā)文量位于前五位的期刊見表2。

表2 我國糖尿病尿路感染危險因素文獻的主要發(fā)文分布

2.4 基金資助 對糖尿病尿路感染危險因素文獻基金情況進行統(tǒng)計，基金分布：從基金支持年份看，2014年3項，2015年2項，2016年2項，2017年1項；從基金來源看，主要分布在東南省份，包括6個省級基金項目，1個市級基金項目，1個縣級基金項目。8篇基金支撐文章僅占發(fā)文量的12.30%。

2.5 我國糖尿病尿路感染危險因素 65篇糖尿病尿路感染危險因素的統(tǒng)計結(jié)果，主要包括六個方面，見表3。

3 討論

3.1 我國糖尿病尿路感染危險因素研究 的發(fā)文年份及發(fā)文地區(qū)分析 從統(tǒng)計結(jié)果來看，發(fā)文數(shù)量總體隨時間呈增長趨勢，1996-2008年發(fā)表文獻數(shù)量少，提示對糖尿病尿路感染的研究處于初始階段；2008-2013年增勢較好；到2013-2018年則迅速增長。1996-2008年共發(fā)表文獻5篇，2009-2018年共發(fā)表相關(guān)文獻60篇。近10年的發(fā)文量是前10年總和的12倍，表明近些年來糖尿病尿路感染逐漸受到了醫(yī)務(wù)人員的重視，發(fā)展較為迅速。從發(fā)文地區(qū)來看，南方的發(fā)文量高于北方，分布密度極不均衡，南方主要在江浙、廣東地區(qū)，北方主要聚集于北京、山東等省份，可能與這些地區(qū)經(jīng)濟水平較高，醫(yī)務(wù)人員宣教工作到位或者大眾健康意識較好有關(guān)；而糖尿病尿路感染尚未引起其他省份的足夠重視，應(yīng)加強其他省市對其的重視程度。

表3 我國糖尿病尿路感染危險因素頻次統(tǒng)計

3.2 我國糖尿病尿路感染危險因素研究的發(fā)文期刊分布及基金資助分析 60篇期刊文獻中，16篇集中發(fā)表在《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》，占總發(fā)文量的26.67%。但是進一步分析發(fā)現(xiàn)，僅有8篇文獻發(fā)表在護理類期刊上，占發(fā)文量的13.33%，護理人員對糖尿病尿路感染的研究較少可能與相關(guān)意識不足有關(guān)。65篇文獻中，有8篇文獻得到了基金支持，主要分布在東南省份；從基金來源看，包括6個省級基金項目，1個市級基金項目，1個縣級基金項目?；鹳Y助情況在一定程度上反映了相關(guān)部門對該領(lǐng)域的重視程度[6]。基金資助開始于2012年，8篇基金支撐文章僅占發(fā)文量的12.30%，表明我國對糖尿病尿路感染的基金支持水平較低，相關(guān)資助部門在科研指南編撰方面應(yīng)加強對這方面的基金資助，研究者也應(yīng)加強這方面的科研意識，以保證研究順利完成。

3.3 我國糖尿病尿路感染危險因素研究的分析 影響糖尿病患者尿路感染的危險因素類型較多，納入的65篇文獻對糖尿病尿路感染危險因素有明確的分析，對這些危險因素進行收集分類可得出，我國糖尿病尿路感染危險因素主要包括六個方面，具體如下。

3.3.1 社會人口學(xué)因素 （1）高齡：糖尿病患者醫(yī)院感染與年齡密切相關(guān)[7]，隨著年齡增長，患者免疫功能低下，增加了尿路感染的機會。此外，與老年患者的反應(yīng)能力下降，病情不易被發(fā)現(xiàn)，未能得到及時的治療也有關(guān)聯(lián)。（2）女性：He等[8]的研究對3 652例糖尿病住院患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病女性患者尿路感染的發(fā)生率大約是糖尿病男性患者的6倍，這與女性尿路的生理特征有關(guān)。這與Borowczyk等[9]的研究相一致，老年女性患者雌激素水平下降會擾亂免疫機制，這是女性糖尿病患者尿路感染發(fā)生率高于男性的主要原因之一。然而，Borowczyk等[9]指出年輕女性的尿路感染風(fēng)險更高，與其可能存在較高的性行為有關(guān)。然而Lenherr等[10]的研究顯示性活動與UTI無關(guān)。由于年齡和性別是不可控因素，因此，對于老年女性糖尿病尿路感染問題應(yīng)側(cè)重于預(yù)防，應(yīng)做好風(fēng)險分層、警惕性和早期治療；預(yù)防和減少糖尿病相關(guān)危險因素。（3）農(nóng)村戶籍：張金玲等[11]的研究顯示，農(nóng)村患者是糖尿病尿路感染的危險因素，可能與農(nóng)村患者經(jīng)濟收入低，病情控制不佳有關(guān)，醫(yī)院層面應(yīng)做好與基層的聯(lián)動，在醫(yī)院和社區(qū)做好糖尿病患者的健康教育。

3.3.2 疾病因素 （1）血糖控制不佳：文獻[12-13]研究表明，血糖控制不良是糖尿病尿路感染的高風(fēng)險因素。糖尿病患者的尿路感染與異常糖代謝有直接關(guān)系，高血糖使得血液中白細胞吞噬、調(diào)理和殺菌能力明顯降低，患者機體抵抗力下降。（2）病程長：伴隨著糖尿病病程的延長，長期的高血糖環(huán)境有利于細菌生長，尿路感染的風(fēng)險大大增加。因此糖尿病患者尿路感染風(fēng)險的增加與糖尿病持續(xù)時間和嚴(yán)重程度的增加呈正相關(guān)[14]。國外一項研究結(jié)果顯示糖尿病持續(xù)時間與尿路感染的發(fā)生無關(guān)[9]，這可能與納入樣本的數(shù)量、年齡、病程長短的差異有關(guān)。（3）住院時間長：當(dāng)患者長期處于醫(yī)院的環(huán)境中，患者自身免疫功能減弱，使得細菌生長繁殖，發(fā)生尿路感染的風(fēng)險大幅增加[10]。（4）糖化血紅蛋白高：國外Lenherr等[10]的研究表明，糖化血紅蛋白每增加一個單位，尿路感染的人數(shù)就增加21%，這種關(guān)聯(lián)與尿路感染已知的危險因素?zé)o關(guān)，這表明血糖本身可能獨立影響人群的尿路感染。（5）合并糖尿病腎?。禾悄虿∧I病作為尿路感染的獨立危險因素，多于發(fā)病后10～15年發(fā)生，而糖尿病腎病往往伴隨有視網(wǎng)膜病變[15]。糖尿病腎病患者會伴有排尿障礙、尿潴留、尿失禁等腎功能受損癥狀，增加了尿路感染的風(fēng)險，反過來尿路感染會加劇對腎臟的損傷，日益嚴(yán)重的腎功能不全和復(fù)發(fā)性尿路感染會相互影響，形成惡性循環(huán)[16]，這與國外文獻[9]報道相一致。（6）伴有其他系統(tǒng)感染：國內(nèi)文獻[17]報道伴有其他系統(tǒng)感染也是糖尿病尿路感染的危險因素，可能與患者機體抵抗力下降有關(guān)。有研究表明，血糖控制的改善與尿路感染發(fā)生率的降低有關(guān)[10]。因此，糖尿病尿路感染的關(guān)鍵是控制血糖，改善機體防御功能；加強對患者的基礎(chǔ)護理及健康教育，使其配合醫(yī)務(wù)人員；強化醫(yī)院管理，最大程度縮短患者住院時間，減少醫(yī)院感染發(fā)生。

3.3.3 既往史及個人史 （1）既往尿路感染病史：基于德國糖尿病患者的大樣本分析[18]結(jié)果顯示經(jīng)歷過尿路感染的糖尿病患者面臨高于平均水平的尿路感染風(fēng)險，這與國內(nèi)戴霄紅等[19]的研究結(jié)果相一致。因此，對有既往尿路感染史的患者做有效的健康教育，定期監(jiān)測尿常規(guī)。（2）自身基礎(chǔ)性疾?。喊橛凶陨砘A(chǔ)性疾病如心血管等基礎(chǔ)疾病也是糖尿病患者住院時間延長和尿路感染率增加的危險因素[20]，這與國外文獻[12]結(jié)果相一致。

3.3.4 生物學(xué)標(biāo)志物 （1）低蛋白血癥：陳建軍等[21]的研究結(jié)果顯示低蛋白血癥導(dǎo)致患者身體免疫機能下降，不足以抵抗感染，從而增加患者尿路感染的發(fā)生率；但是國外Borowczyk等[9]的研究提出低蛋白血癥是否是尿路感染的危險因素有待商榷，也有可能是既往疾病的后果。（2）血脂水平高：Borowczyk等[9]的研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的另一個臨床特征是高脂血癥，這與國內(nèi)文獻[22]報道結(jié)果相一致，這可能與腎臟疾病有關(guān)，但具體機制尚未定論。（3）血清鈣降低：血清鈣降低則表明糖尿病尿路感染患者可能存在腸道的鈣磷吸收不足。除此之外，James等[23]的綜述表明糖尿病患者尿路感染與肥胖有顯著關(guān)聯(lián)。但是在Borowczyk等[9]、Wilke等[18]的研究結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)兩者的關(guān)聯(lián)，這仍有待于大規(guī)模、大樣本的調(diào)查。

3.3.5 醫(yī)源性因素 （1）留置導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿容易損傷尿道黏膜，破壞正常防御機制，增加尿路感染的機會，盡管護理人員在導(dǎo)尿護理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并向患者強調(diào)注意事項，但文獻[24-25]報道，留置導(dǎo)尿仍然是糖尿病尿路感染的主要危險因素。而隨著尿管置管時間的延長，膀胱上皮炎癥、細菌定植和生物膜形成等因素導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生率逐漸上升[26]。（2）有侵入性操作：除留置尿管外，醫(yī)務(wù)人員在檢查、治療過程中的侵入性操作也與尿路感染有關(guān)。因此，避免不必要的留置導(dǎo)尿和盡可能縮短導(dǎo)尿管留置的時間對于降低糖尿病尿路感染的發(fā)生率至關(guān)重要；醫(yī)務(wù)人員在進行侵入性操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，防止交叉感染，減少尿路感染的發(fā)生。

3.3.6 治療相關(guān)性因素 （1）預(yù)防性應(yīng)用抗生素：文獻[2]表明預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物也是糖尿病尿路感染的重要危險因素之一，其會抑制正常菌群，導(dǎo)致細菌傳播，因此應(yīng)該合理應(yīng)用抗菌藥物，避免預(yù)防或超長使用抗生素，以免造成菌群失調(diào)和耐藥。（2）未使用抗生素：考慮到尿路感染的風(fēng)險及其高患病率，即使沒有相關(guān)癥狀，也建議糖尿病患者進行尿常規(guī)檢查。但是糖尿病尿路感染多表現(xiàn)為無癥狀型菌尿[21]，目前建議不鼓勵治療糖尿病患者的無癥狀性菌尿，但應(yīng)進一步監(jiān)測這一人群，尤其是易出現(xiàn)癥狀性感染的人群，要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療，如若發(fā)生尿路感染，根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。

通過計量學(xué)分析，糖尿病尿路感染危險因素的相關(guān)研究逐漸增多，面對糖尿病尿路感染的眾多因素，護理人員的首要任務(wù)是識別高危人群，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究僅對國內(nèi)糖尿病尿路感染危險因素的文獻進行計量分析，缺少國外相關(guān)研究的計量分析，在數(shù)量和質(zhì)量方面較為局限。未來可加大檢索范圍，分析國內(nèi)外研究的異同點，為我國糖尿病尿路感染的預(yù)防及護理提供更多可行性方案。作為與糖尿病尿路感染的預(yù)防及處理息息相關(guān)的護理人員，應(yīng)給予足夠的重視和干預(yù)，運用這些結(jié)果為臨床提供依據(jù)，減少尿路感染的發(fā)生。