胥麗絲 譚枚秀

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是一種常見的婦科疾病，是由子宮內膜腺體和含有厚壁血管的纖維化子宮內膜間質構成的，突出于子宮內膜表面的良性結節(jié)[1]。70%～90%對于處于生育期的女性，表現為經間期內出血，月經期內出血量過多，同時EP還易引起不孕[2]。目前對于無癥狀的EP患者可選擇期待療法。對于有癥狀者則主要采取手術治療，并且目前治療EP主要采用宮腔鏡電切術[3]，但有研究表明，EP術后復發(fā)率可高達13.3%[4]，預防復發(fā)已引起足夠的重視；因此EP依然是困擾患者和醫(yī)生的重要難題。近年來，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，治療效果也隨之不斷取得提高，通常臨床上根據患者就診時的主要癥狀，中醫(yī)常將子宮內膜息肉歸屬于“崩漏”“月經過多”“經期延長”“癥瘕”等疾病范圍，其病機主要以血瘀為本，兼夾濕熱、氣滯、痰濕等，病位以胞宮為主，且與肝、脾、腎三臟密切相關，其治療以行氣活血、化瘀消癥為首當其沖[5]。血府逐瘀湯是本科臨床上長期用于治療氣滯血瘀證子宮內膜息肉宮腔鏡術后的經驗方，且療效確切；本研究通過觀察宮腔鏡聯合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀證子宮內膜息肉的臨床療效，旨在為中醫(yī)藥治療EP提供支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6-10月于本院就診的60例氣滯血瘀證子宮內膜息肉患者。（1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《婦產科學》第9版[6]，①臨床表現，經期延長或伴有月經量增多、陰道不規(guī)則流血和不孕等；②婦科B超，宮腔內稍高回聲團，或子宮內膜回聲及子宮內膜增厚不均；③宮腔鏡，突出于子宮內膜表面的邊界清晰的大小不等的有蒂或無蒂贅生物，質軟，單發(fā)或多發(fā)，可因彭宮液的沖擊而擺動；④病理學參照《婦產科病理學》子宮內膜息肉金標準[7]；⑤中醫(yī)癥候參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》，主癥為月經過多、經間期出血或經期延長；次癥為小腹疼痛，痛有定處，月經血色暗，伴有血塊，口渴不欲飲；舌脈象為舌質紫暗或有瘀斑，脈澀弦[8]；主要癥狀符合以上診斷標準，且伴有兩項以上伴隨癥狀，B超提示宮腔內稍高回聲團，或宮內膜回聲不均及子宮內膜增厚不均，結合舌脈，即可診斷。（2）納入標準：符合中、西醫(yī)診斷標準；有良好的依從性，對本次研究意義有良好的認知。（3）排除標準：合并有盆腔炎或子宮其他惡性腫瘤；妊娠及哺乳期；肝腎功能受損嚴重、且伴有嚴重心血管等內科疾??；有嚴重心理障礙，無法自主用藥；對藥物過敏；近2周有陰道上藥或口服抗生素史。按照隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，各30例。本研究患者均已知情同意，且符合醫(yī)學倫理學規(guī)定，經醫(yī)院倫理審核管理處審核通過。

1.2 方法 兩組均行宮腔鏡下宮內膜息肉摘除術，且手術皆由本院住院部同等資質醫(yī)生完成，術前檢查無明顯手術禁忌，估計能耐受手術，完善術前準備后患者在靜脈麻醉下行宮腔鏡下宮內膜息肉摘除術，觀察息肉位置、大小、個數、周圍內膜情況，若息肉為單個、基蒂細小且狹長，則宮腔鏡下使用微型剪，沿著息肉根蒂部將其切除，并取出宮腔送檢。若宮腔鏡直視下觀察息肉為多發(fā)性，基蒂較寬，則繼續(xù)擴張宮頸管至10號，予環(huán)形電切，取出宮腔。診刮出的組織與息肉組織分開送病理。（1）治療組治療方案。治療組宮腔鏡術后每月月經周期第12天陰道流血干凈后開始服用血府逐瘀湯加減治療，連續(xù)服用10 d（來月經即停）。若患者異常陰道出血時間超過1周不凈者，可在中藥方劑中另加止血藥，如白及10 g、海螵蛸30 g、三七1 g等，每1個月經周期為1療程，共3個療程。方藥組成：川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、白芍10 g、柴胡6 g、牛膝10 g、桔梗10 g、枳殼6 g、山藥10 g、茯苓10 g、陳皮6 g、炙甘草3 g。藥物制備：由本院中藥房統一煎藥制備，采用湯劑，先將藥材在300 mL涼水中浸泡15～30 min，然后大火煮沸，然后改成小火再煎煮20 min，倒出湯藥后再加200 mL涼水繼續(xù)煎煮20 min，取二次煎好中藥，將其和勻，分早晚兩次服用。（2）對照組治療方案。對照組宮腔鏡術后每月月經周期第12天開始服用地屈孕酮片（生產廠家：Abbott Healthcare Products B.V.注冊證號：H20110211，規(guī)格：10 mg，）治療，1粒/次，2次/d，連續(xù)服用10 d（來月經即停），每1個月經周期為1療程，共3個療程。治療期間均嚴格避孕，排除妊娠后用藥。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）3個療程結束后觀察兩組綜合療效與中醫(yī)癥狀療效。①綜合療效標準：參照《中華婦產科學》等擬定臨床綜合療效評定標準，治愈：治療后月經周期及月經量、色、質恢復正常；顯效：治療后月經周期恢復正常（28±7）d，經量過多者，經量較治療前減少1/3或<100 mL，經期恢復在7 d以內；有效：治療前后月經周期、經期、經量較治療前改善[9]；無效：治療前后月經周期、經期、經量無明顯改善。總有效=治愈+顯效+有效。②參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定中醫(yī)癥候療效評定標準，治愈：療效指數≥95%或癥狀完全消失，顯效：療效指數為70%～94%，好轉：療效指數為30%～69%，無效：療效指數<30%，或有加重[10]。總有效=治愈+顯效+好轉，療效指數=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。（2）分別于治療前后記錄患者中醫(yī)癥狀積分。具體參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，陰道出血量：<80 mL（0分），80～100 mL（1分），100～120 mL（2分），>120 mL（3分）；陰道出血時間：<7 d（0分），7～15 d（1分），15～30 d（2分），>30 d（3分）；經色淡黯：無（0分），輕（1分），明顯（2分），重（3分）；經色?。簾o（0分），輕（1分），明顯（2分），重（3分）；經行腹痛：無（0分），輕（1分），明顯（2分），重（3分）；面色晦暗：無（0分），輕（1分），明顯（2分），重（3分）；口干不欲飲：無（0分），輕（1分），明顯（2分），重（3分）[10]。（3）比較兩組不良反應（藥物過敏、子宮穿孔、宮腔粘連、術后感染、損傷周圍器官）與復發(fā)率。復發(fā)標準：術后半年或半年以上陰式超聲提示子宮內膜異常增厚或宮腔內回聲不均質、異常回聲，行宮腔鏡檢，并予手術切除，病檢提示宮內膜息肉[11]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡18～55歲，治療組平均（33.270±9.375）歲，對照組平均（33.820±9.503）歲；病程0.3～12個月，治療組平均（4.870±2.861）個月，對照組平均（4.630±2.869）個月。其中已婚41例，未婚17例，離異2例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組綜合療效比較 治療組總有效率高于對照組（χ2=7.680，P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分及中醫(yī)癥狀療效比較 治療前，兩組各項中醫(yī)癥候積分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，治療組各項中醫(yī)癥候積分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療組中醫(yī)癥狀總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.405，P<0.05）。見表2、3。

表1 兩組綜合療效比較 例（%）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較[分，（）]

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較[分，（）]

*與治療前比較，P<0.05；＃與對照組比較，P<0.05。

表3 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 例（%）

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況 治療期間兩組患者均未訴明顯不適，無不良反應。

2.5 兩組復發(fā)率比較 隨訪后對照組復發(fā)率為66.67%，顯著高于治療組的3.33%，差異有統計學意義（χ2=6.667，P<0.05）。

3 討論

有學者研究，EP的發(fā)病可能與內分泌、遺傳、免疫等因素密切相關[12]，但具體發(fā)病機制尚不明確。目前治療EP的方法主要還是以手術為主，息肉的具體位置、大小、數量等，都可通過手術了解得到，從而能更加準確、完全地將息肉全部切除，因此不僅減少了息肉殘留，而且術后還能通過病理學檢查來判斷其良惡性，整個手術過程安全性較高。但由于宮腔鏡術后EP復發(fā)率仍較高，如何有效地降低復發(fā)率仍十分關鍵，雖然目前激素類藥物的運用已取得一定的療效，然而激素的長期應用，對于患有嚴重心血管疾病、血栓性疾病以及內分泌性疾病的患者具有一定的風險，因此中藥的應用為EP的治療提供了更廣闊的思路。本研究結果顯示，治療后，治療組各項中醫(yī)癥候積分均低于對照組，且治療組復發(fā)率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），分析其原因可能為，治療組在治療子宮內膜息肉的過程中根據“因人而異”“因病而異”“因齡而異”“中西醫(yī)結合”的原則，通過宮腔鏡電切術去除病灶，且術后配合中藥，對于促進子宮恢復正常功能，改善臨床癥狀，預防復發(fā)等方面顯著療效；EP病位在胞宮，其關鍵病機是氣滯血瘀，故本科臨床上術后常采用行氣活血化瘀之法，方選用血府逐瘀湯加減，現代藥理研究發(fā)現，活血化瘀類中藥在治療的同時還具有一定的抗炎、防治粘連形成的作用[13]，能有效消除患者“血瘀”的病理機制，且有藥理實驗研究表明血府逐瘀湯在舒張血管，防止血管重構，改善血液流變性及微循環(huán)，增加缺血器官血流量等方面療效顯著[14-15]；方中桃仁、紅花活血化瘀，當歸、白芍養(yǎng)血活血，祛瘀血而又不傷血；柴胡疏肝解郁，牛膝活血通經，引血下行；桔梗、枳殼，升降結合，寬胸行氣；山藥、茯苓及陳皮健脾理氣，川芎活血行氣，炙甘草調和藥性，諸藥合用共奏活血化瘀、祛瘀生新之效[16-18]；不僅能有效促進患者術后子宮內膜功能的恢復，且能對機體進行全面調節(jié)，使其氣血調和，經脈通暢，改善盆腔內環(huán)境，從而可進一步提高正常受孕率，改善生活質量，其療效遠高于單純西醫(yī)治療手段，值得廣泛推廣[19-21]。

綜上所述，血府逐瘀湯加減能顯著提高子宮內膜息肉患者的臨床療效，有效改善中醫(yī)癥狀，復發(fā)率低且臨床應用安全。限于本次研究觀察時間及樣本數量有限，后期應進一步深入研究血府逐瘀湯加減治療子宮內膜息肉的臨床應用價值及基礎理論方面的研究，以減輕患者因疾病帶來的困擾，進一步提高生活質量。