常志芳 王志華 包冬梅 王永福②

目前，免疫抑制劑及生物制劑為臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的主要手段，甲氨蝶呤（MTX）為臨床治療該疾病的基礎(chǔ)藥物，但有研究指出，腫瘤細(xì)胞壞死因子-α（TNF-α）在RA發(fā)病過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，因此，TNF-α 拮抗劑也逐漸被臨床應(yīng)用于該疾病治療中[1-3]。英夫利西單抗（Infliximab）為臨床常見(jiàn)的一種TNF-α 拮抗劑，常與MTX聯(lián)合應(yīng)用于RA患者中，但臨床在評(píng)估MTX聯(lián)合Infliximab治療RA患者臨床療效方面尚缺乏有效、簡(jiǎn)捷、客觀的方法[4-6]。關(guān)節(jié)超聲能夠清晰辨別關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化（如滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎等），其在RA早期診斷及療效評(píng)估中作用愈發(fā)明顯[7]?；诖?，本研究旨在探討關(guān)節(jié)超聲評(píng)估不同方案治療RA患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年12月本院住院的60例RA患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②病情處于中重度活動(dòng)期。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期；②凝血功能障礙；③過(guò)敏體質(zhì)；④合并惡性腫瘤；⑤伴有高血壓、糖尿??；⑥合并肝、腎等器官功能衰竭；⑦精神疾病或智力障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為MTX+Infliximab組與MTX單藥組，各30例。患者均自愿簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 MTX單藥組給予甲氨蝶呤片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批注文號(hào)：H31020644，規(guī)格：2.5 mg）口服治療，10 mg/次，1次/ 周，連續(xù)治療22周。MTX+Infliximab組在MTX單藥組基礎(chǔ)上加用注射液英夫利西單抗（生產(chǎn)廠家：西安楊森制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20120012，規(guī)格：100 mg/支）靜脈輸注治療，3 mg/kg，治療時(shí)間為治療即刻和第2、6、14、22周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前與治療第12、22周評(píng)估兩組臨床治療效果。（1）疾病活動(dòng)度，使用DAS28評(píng)分評(píng)估兩組病情活動(dòng)度[9]，<2.6分為緩解，2.6～3.2分為輕度活動(dòng)，3.3～5.1分為中度活動(dòng)，>5.1分為重度活動(dòng)，得分越高，表示患者病情越嚴(yán)重。（2）關(guān)節(jié)疼痛程度，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[10]，總分10分，得分與關(guān)節(jié)疼痛程度呈正比。（3）超聲評(píng)分，使用百盛Mylab five超聲診斷儀對(duì)兩組雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等共28個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕、滑膜內(nèi)血流信號(hào)情況進(jìn)行評(píng)估?；ず穸仍u(píng)分：0分為無(wú)滑膜增生，1分為輕度增厚，2分為中度增厚，3分為重度增厚；關(guān)節(jié)積液評(píng)分：0分為無(wú)積液，1分為積液沒(méi)有上升到關(guān)節(jié)連線邊緣，2分為積液上升到關(guān)節(jié)連線邊緣，3分為積液超出關(guān)節(jié)連線邊緣；骨侵蝕：0分為骨表面不光滑但沒(méi)有骨質(zhì)缺損，1分為骨表面不光滑但沒(méi)有骨質(zhì)缺損，2分為骨表面形成輕微骨質(zhì)缺損，3分為骨表面骨質(zhì)缺損形成廣泛破壞；滑膜內(nèi)血流信號(hào)評(píng)分：0分為無(wú)血流信號(hào)，1分為點(diǎn)狀血流信號(hào)≤3個(gè)，2分為點(diǎn)狀血流信號(hào)>3個(gè)，但小于滑膜面積1/2，3分為血流信號(hào)分布大于滑膜面積1/2，出現(xiàn)網(wǎng)狀血流信號(hào)。將4個(gè)單項(xiàng)的評(píng)分值相加得到單個(gè)關(guān)節(jié)的評(píng)分值0～12分，再將上述28個(gè)關(guān)節(jié)的評(píng)分值相加，得到最終的超聲評(píng)分0～336分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 MTX單藥組女18例，男12例；年齡36～65歲，平均（48.69±3.24）歲；病程1～6年，平均（2.94±1.32）年；紅細(xì)胞沉降率（ESR）為28～100 mm/h，平均（64.12±8.21）mm/h。MTX+Infliximab組女17例，男13例；年齡35～64歲，平均（48.75±3.19）歲；病程1～6年，平均（2.89±1.28）年；ESR為30～99 mm/h，平均（64.35±8.61）mm/h。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后疾病活動(dòng)度與關(guān)節(jié)疼痛程度比較 治療前，兩組DAS28、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第12、22周，兩組DAS28、VAS評(píng)分均較治療前低，且MTX+Infliximab組比MTX單藥組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后疾病活動(dòng)度與關(guān)節(jié)疼痛程度比較[分，（）]

表1 兩組治療前后疾病活動(dòng)度與關(guān)節(jié)疼痛程度比較[分，（）]

*與治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組治療前后超聲指標(biāo)評(píng)分比較 治療前，兩組超聲指標(biāo)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第12、22周，兩組超聲指標(biāo)評(píng)分均較治療前低，且MTX+Infliximab組評(píng)分比MTX單藥組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

RA為臨床發(fā)病率較高的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)骨質(zhì)損壞及滑膜炎癥為主要特征，屬于慢性自身免疫性疾病[11-13]。RA具有病程長(zhǎng)、難治愈、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，其發(fā)病原因可能與感染、遺傳、激素等因素存在一定關(guān)聯(lián)，主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)畸形、晨僵等，若未得到及時(shí)治療，還可能會(huì)引起心、肺、血液系統(tǒng)等系統(tǒng)損傷，對(duì)患者生命健康造成一定影響[14-17]。因此，采取有效的方案治療該疾病對(duì)患者具有重要意義。

表2 兩組治療前后超聲指標(biāo)評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組治療前后超聲指標(biāo)評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P<0.05。

MTX為臨床常見(jiàn)的一種抗風(fēng)濕藥物，常被臨床應(yīng)用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，該藥物能夠在短時(shí)間內(nèi)起到抑制二氫葉酸還原酶活性的作用，且還能夠阻斷嘌呤合成路徑，同時(shí)抑制炎性細(xì)胞DNA合成，可有效減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)病情康復(fù)[18-21]。Infliximab作為一種常見(jiàn)的TNF-α 拮抗劑，可有效起到抑制炎性因子生成作用，且能夠阻止淋巴細(xì)胞聚集在關(guān)節(jié)位置，故該藥物抗炎效果更顯著，作用持久，已被臨床廣泛應(yīng)用于RA治療中，且具有顯著的臨床效果[22-25]。近年來(lái)，隨著臨床治療RA的快速發(fā)展，臨床越來(lái)越重視對(duì)RA治療效果的評(píng)估。影像學(xué)為目前臨床診斷、評(píng)估臨床治療效果的主要手段，包括X線、超聲、磁共振成像（MRI）等，其中超聲與MRI在滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕、血流信號(hào)中診斷效果均優(yōu)于X線，但由于超聲檢查費(fèi)用較MRI低，故其在臨床中受歡迎程度更高[26-27]。因此，本研究使用關(guān)節(jié)超聲對(duì)不同治療方法應(yīng)用于RA患者中的臨床效果進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，治療第12、22周，MTX+Infliximab組DAS28、VAS評(píng)分與MTX單藥組比較均更低（P<0.05），經(jīng)超聲檢查后MTX+Infliximab組超聲評(píng)分均低于MTX單藥組（P<0.05）。提示MTX聯(lián)合Infliximab治療RA患者臨床效果顯著優(yōu)于MTX單藥治療，且使用關(guān)節(jié)超聲檢查超聲指標(biāo)可直接評(píng)估不同用藥方案在RA中的治療效果，有助于為臨床提供可靠的參考依據(jù)。但相關(guān)研究指出，雖然MTX聯(lián)合Infliximab在治療RA患者中具有顯著的臨床效果，但由于Infliximab其治療費(fèi)用較高，對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平較差的患者仍無(wú)法接受治療，因此其在臨床應(yīng)用仍具有一定局限性，臨床可依據(jù)患者實(shí)際情況為患者制定合理的治療方案[28-29]。

綜上所述，MTX聯(lián)合Infliximab治療RA患者具有顯著的臨床效果，使用關(guān)節(jié)超聲檢查能夠較好地評(píng)估不同方案的治療效果。