羅軼 金方迪

顱腦損傷屬于臨床上較常出現(xiàn)的外科急癥，顱腦損傷發(fā)生率雖次于四肢損發(fā)生率，但其致死率卻位居第一位[1]。顱腦損傷主要是因人體頭部直接或間接性遭受暴力所致，其具有高并發(fā)癥與高致死率等特征[2]。重度顱腦損傷則屬于其中較為嚴(yán)重的一種損傷，具有病情危急、重度等特征，臨床上需及時(shí)采取手術(shù)治療方式，且術(shù)后還需給予各種藥物與康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行輔助性治療，才可有效降低其死亡率[3]。目前，對(duì)于重度顱腦損傷患者主要采取的臨床治療方式為開顱手術(shù)[4]。本研究主要探討重度顱腦損傷患者臨床治療中選用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除方案的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018年1月-2020年1月本院救治的重度顱腦損傷80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床顱腦MRI、CT檢查確診[5]；符合去骨瓣減壓術(shù)指征，即格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）大于8分，并存在中度、深度昏迷，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)腦疝者，存在彌散腦損傷，采用CT檢查觀察到環(huán)池受到的壓力較為明顯或消失，腦溝、腦回均消失、雙側(cè)血腫患者其中線位置的移動(dòng)值大于5 mm，單側(cè)血腫中線移位高于10 mm，同側(cè)或雙側(cè)腦室明顯受壓迫或產(chǎn)生閉塞、硬膜下血腫并伴有腦挫裂傷[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重復(fù)合傷；存在重要臟器（心、腎、肝等）嚴(yán)重功能不全；伴有既往神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，如腦梗死、腦出血等；存在認(rèn)知障礙、精神性疾病，治療依從性差。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。全麻，患者保持仰臥位，頭部朝健側(cè)以30°～45°轉(zhuǎn)動(dòng)，用枕頭墊置其頭部，確定患者血腫、病灶準(zhǔn)確位置后采取額顳瓣、顳頂瓣、額瓣開顱減壓，骨窗面積為6 cm×8 cm，經(jīng)由骨窗處將患者血腫以及壞死腦組織切除，采取內(nèi)外聯(lián)合減壓手術(shù)。觀察組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除。全麻，根據(jù)血腫位置確認(rèn)手術(shù)切口，取顴弓上耳屏前 1 cm的位置為開顱切口，沿著耳廓往后上方進(jìn)行切割，切至頂結(jié)節(jié)，而后沿正中線往前進(jìn)行切割，切割至其前額部發(fā)際線下方位置止，將額骨角突及翼點(diǎn)充分暴露，咬除顳骨嵴，以實(shí)現(xiàn)充分減壓。在血腫處腦表面不存在血管位置附近采取腦內(nèi)穿刺治療手段，穿刺到達(dá)血腫區(qū)域至，在明確血腫部位之后借住腦壓板將顱腦組織與血腫腔進(jìn)行分離，在直視視野狀態(tài)下切除血腫與壞死腦組織，盡量保護(hù)好邊緣腦組織；給予徹底性止血，將骨瓣去除，骨窗面積控制在12 cm×12 cm，采用松弛方式進(jìn)行縫合；放置皮下引流管并對(duì)切口進(jìn)行分層縫合；術(shù)畢將患者頭部抬高，確保呼吸道暢通，對(duì)于昏迷的患者給予常規(guī)切管切開，采用呼吸肌進(jìn)行輔助性呼吸，密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔以及生命體征的改變情況；給予全身性支持治療方式，并添加腦細(xì)胞、清除氧自由基以及腦護(hù)藥物共同輔助治療，并做好患者高熱反應(yīng)有效應(yīng)對(duì)工作準(zhǔn)備，降低肺部與消化道的感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)效果。術(shù)后3個(gè)月通過(guò)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表（GCS）對(duì)兩組預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。5分為恢復(fù)良好：全部日常生活能自理；4分為輕度殘疾：部分日常生活能自理；3分為重度殘疾：日常生活完全不能自理，需要依賴他人的照顧；2分為植物生存；1分為死亡[7]。其中恢復(fù)良好為手術(shù)有效。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后第7、30天顱內(nèi)壓及意識(shí)障礙水平。顱內(nèi)壓水平通過(guò)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀（型號(hào)：SOPHYSA Pressio，廠家：陜西斯博瑞德電子科技有限公司）測(cè)定[8]。意識(shí)障礙水平采用GCS進(jìn)行評(píng)估，該量表共涉及語(yǔ)言、睜眼以及運(yùn)動(dòng)等三個(gè)方面，其中分值高于14分為正常，低于7分為昏迷，分值越低，患者意識(shí)障礙程度越重[9]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括遲發(fā)性血腫、二次手術(shù)、腦積水、急性腦膨出、癲癇及顱內(nèi)感染等[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男25例，女15例；年齡24～75歲，平均（51.7±4.7）歲；其中11例因交通事故所致、10例因受外力擊打所致、19例因摔倒所致；顱內(nèi)血腫8例、急性腦腫脹7例、急性硬膜下血腫10例、硬膜外血腫15例。觀察組男24例，女16例；年齡25～76歲，平均（51.2±4.4）歲；其中10例因交通事故所致、13例因受外力擊打所致、17例因摔倒所致；顱內(nèi)血腫6例、急性腦腫脹8例、急性硬膜下血腫9例、硬膜外血腫17例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)效果比較 觀察組手術(shù)有效率為65.00%高于對(duì)照組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.200，P=0.007），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較 例（%）

2.3 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓及意識(shí)障礙水平比較 術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓與GCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第7、30天，兩組顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且GCS評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第7、30天，觀察組顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，GCS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%低于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.906，P=0.000），見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓及意識(shí)障礙水平比較（）

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓及意識(shí)障礙水平比較（）

*與術(shù)前比較，P<0.05。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

重型顱腦損傷屬于臨床常見(jiàn)疾病之一，該種病情的患者多數(shù)會(huì)伴有昏迷、顱內(nèi)出血、挫傷等癥狀，患者病情復(fù)雜多樣，且預(yù)后效果較差[11]。重型顱腦損傷患者若不能得到及時(shí)有效的治療，則極易發(fā)生死亡，因此，為重型顱腦損傷患者選擇合理科學(xué)的治療方案具有十分重要的意義[12]。目前用于救治重型顱腦損傷患者的主要手術(shù)包括常規(guī)骨瓣開顱術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)，而常規(guī)骨瓣開顱術(shù)僅固定在額顳瓣、顳頂瓣以及額瓣等部位，無(wú)法達(dá)到理想的減壓效果[13]。

有關(guān)研究表明，重型顱腦損傷患者中80%的患者均伴有明顯的顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，顱內(nèi)壓不斷上升會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生腦疝，從而導(dǎo)致死亡[14]。本研究結(jié)果可知，治療后，觀察組手術(shù)效果、顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除對(duì)重型顱腦損傷患者的臨床治療效果更佳，安全性更高，究其原因是：去骨瓣減壓術(shù)治療原理是經(jīng)由面積較寬大的減壓窗緩解顱內(nèi)壓與腦干受壓程度，對(duì)患側(cè)腦葉實(shí)施有效減壓與血腫清除，有助于靜脈的回流，進(jìn)而改善顱內(nèi)壓走向，促進(jìn)腦灌注，提升腦組織供血與供氧，從而建立起腦脊液新循環(huán)通路[13]。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)去除的骨瓣面積較大，可獲得較大面積的骨窗，因此，可將顱腦內(nèi)部組織充分顯露，再聯(lián)合血腫清除術(shù)，更有助于快速且徹底地將血腫及壞死腦組織清除，從而在較短的時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓[14]；可促使其腦部血液回流，改善腦脊液引流狀況，預(yù)防急性腦膨出的發(fā)生[15]；可有效改善患者腦部血流與氧分壓，防止其腦組織發(fā)生缺血性損傷，進(jìn)一步提升患者預(yù)后效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除還可經(jīng)過(guò)對(duì)部分腦組織進(jìn)行切除的方式以實(shí)現(xiàn)患者顱內(nèi)腦組織代償容積，從而控制致死致殘的發(fā)生率，提升手術(shù)良好率[16]。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除可充分降低顱內(nèi)壓、改善顱腦細(xì)胞血液循環(huán)來(lái)減小因腦細(xì)胞缺氧所導(dǎo)致的細(xì)胞毒性腦水腫現(xiàn)象[17]。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)骨窗位置比較低，因此，可有效降低對(duì)側(cè)裂區(qū)血管的直接性壓迫，并可減小因靜脈回流障礙所引起的組織間液回流障礙，進(jìn)一步改善患者血流供應(yīng)現(xiàn)象，較小顱腦總體積，提升治療效果。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣聯(lián)合減壓術(shù)視野可覆蓋前中顱窩整體，根據(jù)手術(shù)需要，還可將刀口延伸直至對(duì)側(cè)額部，因此可以滿足術(shù)者的視野要求，使其可以更加清晰地觀察到顱腦內(nèi)部出血與壞死區(qū)域，加以血腫清除術(shù)，可最大程度將額、顳、頂部腦內(nèi)以及硬膜雙側(cè)血腫灶、壞死灶進(jìn)行徹底性清除，避免血腫遺漏，降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率[18]；并可降低對(duì)血管的損傷以及及時(shí)處理橋靜脈與橫竇等撕裂的血管，提升手術(shù)效果；術(shù)中可進(jìn)行充分止血，有效避免術(shù)后遲發(fā)性出血；還可有效處理大多數(shù)幕上顱內(nèi)血腫與腦部毀損組織，進(jìn)一步控制術(shù)中出血量，降低因腦組織與筋膜粘連引發(fā)的術(shù)后癲癇并發(fā)癥[19]。該手術(shù)術(shù)后留置硬膜外皮下引流管，不僅可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，還可引流血性腦脊液，降低術(shù)后腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除治療重癥顱腦損傷患者，可有效降低顱內(nèi)壓，改善GCS評(píng)分，提升手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，其療效與安全性較佳，值得推廣。