徐陳，王照東，劉亞軍，趙宇朋，官建中

脛骨骨折約占成人骨折的2%，常由高能量損傷所致，易致皮膚軟組織的嚴重損傷[1]。脛骨前方缺少肌肉及軟組織覆蓋，術(shù)中操作不當易損傷軟組織，導致傷口愈合不佳、感染、慢性骨髓炎等[2]。由于脛骨髓內(nèi)釘具有微創(chuàng)、破壞軟組織少、有效保護脛骨血供等特點，髓內(nèi)釘技術(shù)成為脛骨骨折治療的首選方法。然而傳統(tǒng)術(shù)式(髕下入路脛骨髓內(nèi)釘)治療患者術(shù)后極易出現(xiàn)膝前痛、膝關(guān)節(jié)活動度較差、膝關(guān)節(jié)評分欠佳等不足[3]。部分學者[4]認為傳統(tǒng)手術(shù)方式術(shù)中易損傷髕下脂肪墊而致膝前痛，而髕上入路髓內(nèi)釘可避免損傷髕下脂肪墊，從而達到較好治療效果。因此本資料旨在對比不同入路方式的髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2019年1月收治的閉合性脛骨干骨折患者50例作為研究對象，按照髓內(nèi)治療入路方式不同，將患者分成A和B組，每組25例。納入標準：(1)年齡20～60歲；(2)患者均為外傷、暴力所致；(3)閉合性骨折且符合脛骨髓內(nèi)釘指征；(4)知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血功能障礙患者，合并嚴重心肺功能障礙無法耐受手術(shù)患者；(2)肝腎功能衰竭患者；(3)骨折累及踝、膝關(guān)節(jié)患者；(4)病理性、陳舊性、骨質(zhì)疏松性骨折；(5)合并軟組織損傷、膝關(guān)節(jié)損傷、髕上軟組織損傷及術(shù)后無法正常隨訪患者。A組患者采用髕上入路，B組采用髕下入路。本資料獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均予以抬高患肢，復方甘露醇 250 mL 每8 h靜滴1次，觀察患者病情變化。術(shù)前完善患肢X線檢查，排除手術(shù)禁忌證。所有患者手術(shù)均由同一名醫(yī)師操作完成，避免術(shù)中醫(yī)源性損傷。A組患者采用髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：患者麻醉后取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)微屈10°左右。于髕骨上緣約2 cm處，做長度約2 cm的切口，隨后縱向劈開股四頭肌肌腱，經(jīng)髕股關(guān)節(jié)腔建立手術(shù)通道。入口通道輕柔插入保護套筒，于C臂機引導下用螺紋導針行脛骨開口，開口后用擴髓鉆沿導針擴大近端開口，插入球頭導針至穹隆上1 cm處。然后擴髓，較預估髓內(nèi)釘直徑擴大1.5 mm時，測量主釘長度并插入。待骨折復位及主釘位置透視滿意后，分別鎖定遠端、近端，螺釘各2枚。安裝尾帽，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)逐層關(guān)閉切口。B組采用髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：患者麻醉滿意后仰臥位，患肢屈曲。在髕骨下方做一正中切口，長約4 cm，縱形切開髕韌帶并注意保護髕下脂肪墊。待顯露平臺前側(cè)斜坡后，予以開口并擴髓。同時置入長導針，確保導針通過骨折端并到達踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面。擴髓、置釘、鎖定同A組。術(shù)后常規(guī)應用頭孢硫脒1天預防感染、常規(guī)應用低分子肝素鈉以防止血栓形成。術(shù)后第1天開始在病床上進行下肢肌肉功能鍛煉，3～7 d，持拐幫助下離床非負重活動。術(shù)后1、3、9月門診定期隨訪，觀察膝關(guān)節(jié)功能及骨折愈合情況。

1.3 觀察指標 (1)圍手術(shù)期相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院時間。(2)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分：評估患者術(shù)后1、3及9月膝關(guān)節(jié)功能?？傆?00分，總分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好，反之功能越差。(3)膝關(guān)節(jié)Johner-Wruhs評分：評價術(shù)后9月臨床療效。總分100分，差：小于70分；中：70～79分；良：80～89分；優(yōu)：90～100分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(4)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪9個月，通過門診復查方式比較術(shù)后并發(fā)癥情況，如切口感染、骨折延遲愈合及不愈合骨髓炎、骨筋膜室綜合征、斷釘、下肢靜脈血栓形成、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝前痛等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標比較 A組患者手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)均小于B組，差異有統(tǒng)計學意義；2組患者術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期指標比較

2.2 2組患者術(shù)后Lysholm評分比較 術(shù)后，2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分隨著隨訪時間延長而增加，且A組高于同期B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較

2.3 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較 A組患者術(shù)后9個月膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪9個月，2組患者均無切口感染、骨折延遲愈合及不愈合、骨髓炎、骨筋膜室綜合征、斷釘、下肢靜脈血栓形成、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。A組患者出現(xiàn)2例膝前痛，B組出現(xiàn)8例膝前痛。A組患者膝前痛發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者膝前痛發(fā)生率比較

3 討論

脛骨干因其內(nèi)側(cè)面僅有少許皮膚覆蓋而缺少有效肌肉軟組織保護，同時脛骨中下1/3是三角形、菱形移行區(qū)域，此處易發(fā)生骨折[5]。脛骨骨折常因高能量損傷所致，常伴有皮膚及軟組織嚴重損傷。加之脛骨滋養(yǎng)血管解剖學特點(脛骨干中上1/3交界進入骨皮質(zhì)，至上而下營養(yǎng)脛骨)，操作不當極易導致皮膚軟組織壞死、骨折延遲愈合等并發(fā)癥[6]。國內(nèi)外研究[7-8]顯示脛骨髓內(nèi)釘具有中心性彈性固定、微創(chuàng)操作等優(yōu)點，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，是脛骨骨折治療的首選。脛骨髓內(nèi)釘入路一般包括髕上入路與髕下入路2種方式，有研究[9]表明髕上入路治療脛骨骨折具有降低透視劑量、方便骨折復位及置釘、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能佳等優(yōu)勢，而傳統(tǒng)髕下入路具有術(shù)中置釘不便，術(shù)后膝前痛等不足[10-11]。因此本資料對比了不同入路髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨骨折的臨床療效。結(jié)果顯示，A組患者圍手術(shù)期指標均優(yōu)于B組，體現(xiàn)了髕上入路的安全及可靠性，這與許多研究[12-14]結(jié)果一致。我們認為，髕上入路在髓內(nèi)釘置入過程中屈膝幅度小于髕下入路，較小的插入角更方便置釘，降低了操作中髓內(nèi)釘損傷脛骨幾率和置釘難度，利于骨折復位。當前結(jié)果顯示，2組術(shù)后1、3、9個月時點膝關(guān)節(jié)Lysholm評分逐漸增加，且A組高于同期B組。A組患者術(shù)膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率優(yōu)于B組。這表明髕上入路髓內(nèi)釘治療患者膝關(guān)節(jié)恢復較好，這可能與髕上入路術(shù)中損傷軟組織少，減少對髕下軟組織的損傷，術(shù)中操作方便，有效復位及固定牢靠、早期功能鍛煉等有關(guān)。有研究[15-16]表明，髕上入路可以極大的緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹等術(shù)后不良反應，并且可以降低骨折端的再次移位，此與本資料結(jié)果類似。

當前資料中，除膝前痛外，2組患者均無其他并發(fā)癥發(fā)生，A組患者膝前痛發(fā)生率低于B組。筆者認為髕上入路術(shù)中不易損傷髕下脂肪墊、髕韌帶及隱神經(jīng)髕下支，因此術(shù)后膝前痛及關(guān)節(jié)活動度顯著改善。然而有學者認為髕上入路在置入套筒過程中，髕股關(guān)節(jié)面所承受的壓力大于髕下入路，從而容易導致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、髕骨痛及髕骨關(guān)節(jié)炎。如Gelbke等[11]通過尸體測量發(fā)現(xiàn)髕上入路時髕股關(guān)節(jié)面雖承受壓力較大，但此壓力尚不會造成軟骨面損傷，因此術(shù)中合理、仔細操作可避免髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷，術(shù)后髕骨痛、髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。雖髕上入路在術(shù)后效果優(yōu)于髕下入路，其操作需謹慎，需要仔細的關(guān)節(jié)內(nèi)操作及豐富臨床經(jīng)驗。術(shù)中股四頭肌的切開、損傷，致矢狀位生物力學穩(wěn)定性失衡是導致膝關(guān)節(jié)失衡的主要原因[17]。當前資料樣本量相對較少，隨訪時間較短，術(shù)后療效評價會受到一些影響，需要更多的研究去證實當前結(jié)果。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨骨折可縮短手術(shù)時間,降低透視劑量，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率，改善膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥少。