徐 佳 溫 潔 李 娟 殷岫綺

(上海市浦東新區(qū)中醫(yī)院婦科，上海 201299)

多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是一種比較常見的內分泌代謝性疾病，其發(fā)病率占育齡女性的5%～10%。PCOS患者的臨床表現差異性很大，發(fā)病機制尚未研究清楚，可能與遺傳、環(huán)境及母體內胚胎因素有關[1]。目前，現代醫(yī)學治療PCOS主要是針對生活方式的干預，如控制飲食、運動、行為干預等；運用孕激素或雌孕激素聯(lián)合療法控制月經周期；利用螺內酯或短效避孕藥降低高雄激素；調整代謝異常；對育齡期及有生育需求的患者，應用誘導排卵、腹腔鏡下卵巢打孔術或進行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等[2]。中醫(yī)學無PCOS的病名及診斷，根據本病的臨床特點及病理表現，將其歸為月經后期、不孕、閉經、崩漏等范疇[3]。

殷岫綺，上海中醫(yī)藥大學教授，戴德英上海中醫(yī)藥大學名老中醫(yī)學術經驗研究工作室負責人，從事中醫(yī)婦科臨床30余年，對診治PCOS有獨到見解，茲將其治療PCOS經驗總結如下。

1 殷教授對PCOS病因病機的認識

1.1 腎虛為本 殷教授認為，PCOS主要致病原因是腎虛，腎虛為其本。殷教授根據“腎主生殖，藏精”的理論指出，腎中所藏主要是先天之精，若先天之精不足，則腎陰腎陽的產生受到影響，造成卵泡發(fā)育遲緩，影響排卵而月經后期、閉經。清·傅山在《傅青主女科》云“經水出諸腎”“經本于腎”。唐·王冰在注釋《素問》時云“腎氣全盛，沖任流通，經血漸盈，應時而下”，說明腎氣為沖任流通之根本，是經血充盈的物質基礎，是月經來潮的關鍵所在。PCOS患者臨床大多表現為月經稀發(fā)甚至閉經[4]，有的還伴肥胖、多毛?，F代醫(yī)學研究表明，孕婦在孕期的宮內高雄激素環(huán)境對子代各系統(tǒng)的健康造成長期負性影響，與子代PCOS發(fā)病密切相關。宮內環(huán)境和胚胎時期影響著先天之精的形成，二者異常會導致先天之精不足或異常而影響到后期卵泡的發(fā)育[5]。

清·馮兆張在《馮氏錦囊秘錄》指出“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也”。月經的形成有賴于氣血的充盛，而氣血的根本在于腎陰腎陽，腎陰促進津液分泌和血液生成，腎陽促進津液、血液運化?！妒備洝吩啤皨D人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也”，故腎陰腎陽功能正常，則月經的產生和運行正常。何婧妍等[6]指出，PCOS患者除卵泡發(fā)育遲緩外，也存在卵泡排出異常。卵泡周圍的基質細胞發(fā)生黃體化，其吞噬功能破壞卵泡發(fā)育，從而導致卵巢體積變大，卵泡數增多，造成卵巢硬度增大，從而造成卵泡排出困難。此與殷教授提出的腎陽不足不能推動氣化，不能促進卵子順利排出原理相同。

1.2 與心、脾關系密切 殷教授認為，PCOS的發(fā)生與心、脾關系密切?！端貑枴り庩杽e論》指出“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，王冰也提出“二陽”的觀點，其在《重廣補注黃帝內經素問》提及“二陽，謂陽明大腸及胃之脈也……腸胃發(fā)病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化，血不流故女子不月”。說明二陽之病發(fā)病原因在陽明，延及心脾，導致精血匱乏而造成月經不行。心主血脈，脾胃被稱為“后天之本”，心能運行血液，心血下注滋養(yǎng)脾，通過脾胃運化，化生營血，營血充盛滋養(yǎng)胞宮，則月經得行。心藏神，若心神不寧，暗耗心血，無以養(yǎng)脾，脾虛則運化失司，影響氣血生成，營血虧虛，不能滋養(yǎng)胞宮而導致經閉不行[7]。

1.3 多有兼癥 殷教授認為，PCOS致病因素復雜，多有兼癥出現?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觥瓣柣瘹?，陰成形”，若先天稟賦不足，腎陽虧損，對機體的溫煦與推動作用減弱，臟腑功能減退，水液代謝不利，則痰濁內生，易成肥胖[8]；肝失疏泄，氣機運行不暢，而造成抑郁；肝郁化火，上攻于肺，肺火蒸騰顏面，則見痤瘡[9]；心血不足，脾虛失運，肝氣郁結導致舊血不去，新血不生，瘀阻胞宮，而見卵巢增大[10]；心血不能榮養(yǎng)肌膚，則見肌膚晦黯。

2 臨證治療

2.1 中藥治療

2.1.1 治以補腎為主，注重周期 殷教授認為，治療PCOS主要原則為補腎調經。月經周期按其節(jié)律變化特點可分為月經期、經后期、經間期、經前期。經后期為腎陰生長的重要時期，此時以滋陰補腎為主，以助腎陰生長，使腎陰充盛，能順利達到重陰轉陽；經間期即為現代醫(yī)學的排卵期，是“氤氳”之時，為重陰轉陽的關鍵時刻，此期需稍加溫陽通利之劑，使卵泡順利排出；經前期即為現代醫(yī)學排卵后的黃體期，此期為陰消陽長之時，當以溫補腎陽為主，增強溫化推動作用，使腎陽充盛，能順利達到重陽；月經期為重陽轉陰之際，此期當以活血通利為主，使舊血去，新血生，重陽完全轉陰，則下一個月經周期重新開始。

2.1.2 治療方藥

2.1.2.1 歸芍地黃湯 殷教授多用歸芍地黃湯于經后期助腎陰癸水增長以資卵泡生長。歸芍地黃湯由六味地黃丸化裁而來，藥物組成：當歸12 g，白芍15 g，熟地黃12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，山藥15 g。六味地黃丸出自在宋·錢乙《小兒藥證直訣》，是經典的滋陰補腎基礎方，由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮組成。方中熟地黃滋補腎陰，益精填髓，山藥補益脾、肺、腎，山茱萸大補肝腎，收斂固澀，澤瀉利濕，清泄瘀濁，還能減輕熟地黃滋膩礙胃，茯苓健脾淡滲利濕，助山藥健運，牡丹皮清虛熱，瀉相火，抑制山茱萸過于溫澀，六藥合用，三補三瀉，補而不膩。有研究發(fā)現，六味地黃丸能通過干預神經內分泌功能，恢復性腺功能[13]。歸芍地黃湯出自明·秦景明《癥因脈治》，在六味地黃丸基礎上加當歸養(yǎng)血補血而調經，白芍柔肝斂陰，全方以補腎滋陰為主，肝腎同補，乙癸同調。

2.1.2.2 自擬紫萸調經方 殷教授多用自擬紫萸調經方溫腎助陽，增強溫化推動作用。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g。方中熟地黃、桑椹滋陰養(yǎng)血，當歸、白芍柔肝養(yǎng)血，山茱萸、菟絲子滋補肝腎固精，鹿角霜溫腎助陽，紫石英暖宮，溫補腎陽，牡丹皮清虛熱，又制約溫陽太過。諸藥合用，溫腎助陽，使經前期腎陽充盛，胞宮溫煦，為經期之重陽轉陰鋪墊。殷教授根據《素問·陰陽應象大論》中“精不足者，補之以味”的觀點，方中采用血肉有情之品鹿角霜，足量溫陽之紫石英，大補陰精之熟地黃，均為厚味之劑，補腎精不足?，F代醫(yī)學動物實驗表明，紫石英可提高大鼠體內卵泡刺激素受體(FSHR)在相應卵巢顆粒細胞中的表達，從而對促黃體生成素受體(LHR)產生抑制作用，改善大鼠排卵障礙[14]。菟絲子中的總黃酮可能通過調節(jié)機體內性激素的分泌，作用于下丘腦—垂體—卵巢軸，從而對PCOS大鼠產生保護作用[15]。

2.1.3 注重兼癥 兼有肥胖者，加石菖蒲、荷葉、山楂化痰消脂；兼有痤瘡者，加黑大豆、穞豆衣、赤小豆平肝清肺解毒活血；兼肌膚晦黯、黑色棘皮癥者，加紅花、澤蘭、莪術活血祛瘀；兼抑郁者，加郁金、柴胡、佛手疏肝理氣解郁。

2.2 針刺治療 殷教授治療PCOS時常配合針刺療法，主要取穴：天樞、子宮、三陰交、氣海、足三里、太溪、太沖。三陰交是足厥陰肝經、足太陰脾經、足少陰腎經交會穴，補腎調經，健脾疏肝，理氣活血，子宮為經外奇穴之一，主治各種月經失調、痛經等，兩穴配伍治療腎虛之月經不調。氣海為任脈穴位，任脈起于胞中，與月經和妊娠有關。天樞可調節(jié)陰陽升降，理氣活血散瘀。足三里為足陽明胃經穴，能補益腎氣，溫陽補虛。太溪為足少陰腎經之原穴，可滋陰補腎，調理沖任。太沖為足厥陰肝經之原穴，能調補肝腎，治療月經不調。若兼有肥胖者，加大橫、豐隆化痰，通調水道。

殷教授應用針刺治療常在經后期和經間期進行，經后期針刺能夠調補肝腎，促進卵泡生長；經間期配合針刺血海、合谷等，能促進卵泡順利排出。一旦卵泡排出或基礎體溫上升即停止，是為“中病即止”。林婉珊等[11]研究發(fā)現，針刺可以增加PCOS患者子宮內膜厚度，降低體內黃體生成激素(LH)水平，促進優(yōu)勢卵泡產生和排出。顧穎等[12]研究表明，針刺還可以降低PCOS合并胰島素抵抗患者的空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)及胰島素水平等。

3 典型病例

魯某，女，30歲。2019-05-27初診。主訴：月經后期加重3年。患者既往月經周期37～45 d，近3年來因工作繁忙，長期熬夜，出現月經周期延長情況加重，延長至50～60 d。前次月經(PMP)：2019-01-20，末次月經(LMP)：2019-03-15。身高163 cm，體質量70 kg。2019-05-14查：空腹血糖(FPG)6.2 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)8.3 mmol/L，血尿酸(UA)393 μmol/L，雌二醇(E2)182 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)5.82 U/L，LH 10.73 U/L，睪酮(T)1.16 nmol/L，抗苗勒管激素(AMH)2.28 ng/mL。經陰道彩超：子宮后位，子宮體積49 mm×50 mm×39 mm，子宮內膜厚度8 mm，雙側卵巢多囊樣表現，右側卵巢內囊腫41 mm×38 mm×36 mm，后穹窿積液10 mm×7 mm?？淘\：經閉不行，白帶增多，乳房不脹，伴腰痠、神疲乏力及夜寐欠安，大便調。舌淡黯，舌邊齒痕，苔薄白，脈沉細。2019-05-27經陰道彩超：子宮內膜12 mm，雙側卵巢多囊樣表現，右側卵巢內卵泡18 mm×14 mm×21 mm，右側卵巢內囊腫59 mm×39 mm×38 mm，后穹窿積液11 mm×10 mm。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經后期。證屬腎氣不足，脾虛不健。治宜溫補腎陽，益氣健脾。予自擬紫萸調經方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒黨參15 g，石菖蒲12 g，石楠12 g，炙黃芪15 g，陳皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用7劑。并予針刺治療，取穴：子宮、三陰交、氣海、足三里、太溪、豐隆、血海，雙側穴取雙側。患者仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司)針刺，平補平瀉法，得氣后留針30 min，隔日1次，每周3 次，治療1周。2019-06-03二診，患者自測基礎體溫上升5 d，夜寐好轉，略有腰痠，乳房略脹，自覺喉中有痰，舌淡黯，舌邊齒痕，苔薄白膩，脈細沉小滑。證屬腎氣不足，痰濕內阻。治宜滋腎調經，益氣化痰。予自擬紫萸調經方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒黨參15 g，炙黃芪15 g，白術12 g，荷葉15 g，澤蘭12 g，山楂15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2019-07-01三診，患者已于2019-06-08月經來潮，經行伴少量血塊，無痛經，伴腰痠乏力，舌淡紅，舌邊有齒痕夾瘀點，苔薄，脈細弦。證屬腎陽不足，脾虛血瘀。治宜溫腎調經，健脾化瘀。予自擬紫萸調經方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒黨參15 g，石菖蒲9 g，炙黃芪15 g，三棱15 g，白術12 g，莪術15 g，桂枝9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2019-07-15四診，患者于2019-07-10月經來潮，略口臭，腰膝略痠軟，舌黯，舌尖略紅，苔薄白，脈細弦。證屬肝腎陰虧火旺。治宜滋陰補腎清熱。予歸芍地黃湯加減。藥物組成：當歸12 g，白芍15 g，熟地黃12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，山藥15 g，炒黨參12 g，車前草15 g，黃芩12 g，甘草6 g，麥冬12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。并予針刺治療，取穴：天樞、子宮、三陰交、氣海、足三里、太沖，雙側穴取雙側?；颊哐雠P位，穴位常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司)針刺，平補平瀉法，得氣后留針30 min，隔日1次，每周3次，治療1周。2019-07-29五診，患者自測基礎體溫上升2 d，腰痠較前明顯好轉，夜寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細。證屬腎陽不足。治宜溫腎調經。予自擬紫萸調經方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2019-08-12六診，患者于2019-08-09月經來潮，囑患者規(guī)律生活及睡眠。電話隨訪3個月，患者月經均按時而來。

按：患者有月經后期病史，經陰道彩超提示雙側卵巢多囊樣表現，可診斷為PCOS[2]。殷教授認為，PCOS為腎氣不足，先天之精不能得到滋養(yǎng)，腎陰腎陽產生不足而導致后天卵泡發(fā)育遲緩，排出障礙，造成月經后期?；颊呓?年來月經周期延長情況加重，腎中精氣消耗過多，腎陰腎陽產生愈加不足，故排卵障礙更為明顯，見腰膝痠軟；推動無力，陽氣不升，故而神疲乏力；脾胃功能運化失調，新血不生，無以滋養(yǎng)心神，出現夜寐不安等癥狀。治療以溫腎助陽、益氣健脾為主。結合比較患者2019-05-14與2019-05-27的2次經陰道彩超，患者初診已處于經間期，故治療以溫陽通利為主，采用自擬紫萸調經方為主，配合黨參、黃芪、陳皮益氣健脾養(yǎng)血，石菖蒲、石楠溫腎助陽，芳香通絡。葉天土有云“奇經之結實者, 古人必用苦辛和芳香以通脈絡, 其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡。務在氣血調和, 病必痊愈”。經間期患者基礎體溫尚未上升，予針刺子宮、三陰交、氣海、足三里、太溪、豐隆、血海穴，調補肝腎，促進卵泡排出。二診時，患者基礎體溫上升，為經前期，但見痰濕之象，蓋腎虛為主，而清陽不升則聚濕成痰，故兼見痰濕之證。治療時遵從經前期溫陽之法，另加白術、澤蘭、荷葉、山楂化痰調經。 三診時，患者月經已來潮，但經行血塊，伴舌邊瘀點，治療時稍加三棱、莪術、桂枝活血化瘀，通陽利水。四診時，患者月經按月來潮，正值經后期，治當滋陰補腎，且患者出現口臭、腰膝痠軟的肝腎陰虛火旺之象，予歸芍地黃湯配合黨參、麥冬、車前草、黃芩、甘草養(yǎng)陰生津清熱，并針刺天樞、子宮、三陰交、氣海、足三里、太沖穴，調補肝腎，促進卵泡生長。五診時，患者基礎體溫上升2 d，已屬經前期，治當溫腎，予自擬紫萸調經方配合杜仲、續(xù)斷溫腎。六診及隨訪3個月，患者月經均按月而行，月經周期恢復正常，故囑患者正常調攝起居。

4 結語

PCOS是目前青春期和育齡期女性較為多見的疾病，容易出現不孕、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、早產等早期并發(fā)癥，以及心血管疾病、代謝綜合征、腫瘤風險等遠期并發(fā)癥[16]?，F代醫(yī)學治療PCOS大多采用激素療法。中醫(yī)學認為，PCOS主要病機以腎虛為本，且多有兼癥，殷教授根據月經周期，以補腎治療為主，經后期選用歸芍地黃湯，經前期使用自擬紫萸調經方，同時根據兼癥采用化痰、活血、疏肝、解郁之劑，并配合經后期針刺調補肝腎，促進卵泡生長，經間期針刺促排卵，獲得良好效果。