閆虎，孫力盟

（泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

0 引言

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）及其腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis LSS）的發(fā)病呈現(xiàn)低齡化趨勢，隨著相關(guān)解剖研究的深入，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，TESSYS技術(shù)已經(jīng)成為微創(chuàng)的主要的手術(shù)方式[1-2]，本文主要就改良后TESSYS技術(shù)治療LDH做一綜述。

1 YESS技術(shù)與TESSYS技術(shù)

1991年Kambin 提出了著名的“Kambin 三角”，進而為經(jīng)椎間孔入路操作奠定了理論基礎(chǔ)。1998年美國微創(chuàng)學(xué)主席Anthony Yenung等在經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)的基礎(chǔ)上首先使用并提出了YESS（Yeung endoscopic spine system）技術(shù)，標(biāo)志著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的誕生。

YESS技術(shù)經(jīng)Kambin三角區(qū)進入椎間盤，由椎間盤內(nèi)向外逐步切除退變的椎間盤組織，并在高速磨鉆、雙極射頻及側(cè)孔激光系統(tǒng)的輔助下行椎間孔擴大成形，被稱為“盤內(nèi)技術(shù)”或者“inside-out”技術(shù)。YESS 系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化操作推動了經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，但由于穿刺角度的局限性，適應(yīng)證相對狹窄，對脫出型和游離型椎間盤組織、中央椎管、側(cè)隱窩狹窄及髂脊較高的L5S1椎間盤突出患者也極難處理。

2002年，德國Hoogland 教授在學(xué)習(xí)總結(jié)了YESS技術(shù)后，創(chuàng)造性的提出了TESSYS技術(shù)理念[3-4]，該理念在處理各種類型的腰椎間盤突出的同時[5]，而且還能夠處理各種因素導(dǎo)致的惻隱窩狹窄，極大的改變了因穿刺與鏡下操作過程引起的神經(jīng)及其周邊結(jié)構(gòu)的損傷[6]，為椎間孔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展作出了巨大貢獻。TESSYS技術(shù)雖然具有獨特的優(yōu)勢，但術(shù)后常伴隨神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺障礙、腦脊液漏、出血、細(xì)菌滋生、減壓不徹底[7]等并發(fā)癥，但是為了以上臨床問題，眾多學(xué)者在原有技術(shù)的基礎(chǔ)上對其進行了改良。

2 改良的TESSYS技術(shù)研究

2.1 靶向技術(shù)。李長青，周躍等[8]在汲取該技術(shù)理念及其操作的基礎(chǔ)上，通過臨床實踐總結(jié)提出經(jīng)椎間孔的靶向穿刺術(shù)，極大的推動了該技術(shù)的發(fā)展，靶向穿刺術(shù)的理念是在根據(jù)影像學(xué)資料顯示的椎間盤突出的不同位置，選擇不同解剖位置的穿刺操作，這種操作在術(shù)中透視下避開重要的神經(jīng)和血管，借助于鏡下操作系統(tǒng)，能夠分辨病變位置的頭端、尾端、前方、后方，在直視下取出病變組織，解除神經(jīng)的壓迫。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)為一種安全、高效的治療不同類型突出髓核的微創(chuàng)手段。

2.2 BEIS技術(shù)。針對TESSYS技術(shù)減壓范圍不足的情況，白一冰等[9]對 TESSYS 技術(shù)進行了大范圍的改良，通過去除更多的病變部位下位椎體的上關(guān)節(jié)突，形成了“Broad Easy Immediate Surgery（BEIS技術(shù)）”。BEIS技術(shù)的目標(biāo)是病變位置全方位松解和減壓。BEIS技術(shù)從穿刺點、穿刺角度、穿刺定位、減壓范圍均作了改良，同時歸納了手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志。對于定位點的位置，在標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位下，X 線透視顯示穿刺針經(jīng)三角形頂點緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)達(dá)到下位椎體的后上緣。減壓范圍:BEIS技術(shù)是對神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)全面的減壓。穿刺點較TESSYS 技術(shù)有所減小，各個腰椎不同階段，旁開穿刺距離不同，L3-4為8～10 cm，L4-5 為 10～12 cm，L5-S1為12～14 cm。穿刺角度:根據(jù)解剖位置，具有頭傾角和外展角：L5-S1頭傾角約40-60°，外展角約 30-50°、L4-5頭傾角約30～50°，外展角約 30～45°、L3-4頭傾角約20～40°，外展角約20～40°。該研究論述了手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn):包括視野范圍內(nèi)的硬膜囊自主搏動；解壓后的病變神經(jīng)根血運恢復(fù)；神經(jīng)根下移復(fù)位；術(shù)中行直腿抬高試驗，可見神經(jīng)根被牽拉后滑移自如。BEIS技術(shù)是通過改良，擴大了病變神經(jīng)根及其周圍結(jié)構(gòu)的減壓范圍，是開放手術(shù)的微創(chuàng)化，促進了椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展。

2.3 270°神經(jīng)根減壓技術(shù)。朱文輝等[10]研究將TESSYS技術(shù)改良后鏡下行270°神經(jīng)根周圍減壓，形成了270°神經(jīng)根減壓技術(shù)，該技術(shù)要求經(jīng)病變椎間孔的穿刺針針尖在標(biāo)準(zhǔn)正位X 線片透視視野中位于靶向椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位X 線片位于上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線中點處，重點是該技術(shù)的要點是穿刺針偏向椎間孔的背側(cè)，這就要求外展角度略大，椎間孔減壓范圍越廣，該研究發(fā)現(xiàn)改良后的TESSYS 穿刺技術(shù)聯(lián)合鏡下270°神經(jīng)根減壓術(shù)極大的縮短了患者手術(shù)時間，具有術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但是需要磨除較多的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)。

2.4 側(cè)隱窩的擴大技術(shù)。陳科等[11]改良后的技術(shù)穿刺旁開距離偏小，穿刺頭傾角和外展角更大，置管稍靠外靠下，該技術(shù)將目光更偏向于側(cè)隱窩的處理，術(shù)中在標(biāo)準(zhǔn)正位透視視野中要求套管尖端位于二區(qū)，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位上要求套管比其他技術(shù)更靠外，減壓的重點是進行病變神經(jīng)根周圍解剖結(jié)構(gòu)的擴大，將手術(shù)變?yōu)樽甸g盤摘除，黃韌帶摘除，椎管擴大，神經(jīng)根管的減壓等，神經(jīng)根的松解，進步組織的射頻消融手術(shù)。術(shù)后研究發(fā)現(xiàn)患者得到了短時間內(nèi)的康復(fù)，促進了鏡下微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展。

2.5 椎間孔擴大技術(shù)。胡江滔[12]應(yīng)用改良TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出，其通過對TESSYS技術(shù)的改良，也是在開放技術(shù)微創(chuàng)化的理念下，應(yīng)用更多的鏡下器械，對術(shù)區(qū)周圍組織進行有效的切除，得到了術(shù)區(qū)更廣闊的操作視野和鏡下空間，研究發(fā)現(xiàn)改良TESSYS技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛緩解明顯、恢復(fù)快的優(yōu)點[13-14]。

以上改良的TESSYS技術(shù)是在TESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上通過對穿刺點、穿刺角度、穿刺定位、減壓范圍等均作了改進，促進了該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，但是均存在病例數(shù)有限、非多中心研究、無遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果等，因此還需要大宗樣本、多中心及甚至前瞻性研究評估[15-16]。

3 結(jié)論

經(jīng)椎間孔入路的改良椎間孔鏡技術(shù)不但繼承了原椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)點，如:不破壞脊椎穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后住院時間短，恢復(fù)快等，同時降低了術(shù)中神經(jīng)根損傷，硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。隨著脊柱影像系統(tǒng)、導(dǎo)航輔助設(shè)備與內(nèi)窺鏡技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，改良椎間孔鏡技術(shù)將會得到更進一步的應(yīng)用。