王 婷，劉樹佳，李美佳，顏 霞

北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT）是治療多種惡性血液病[1]、非惡性血液病[2]以及遺傳代謝性疾病[3]的有效方法。雖然造血干細(xì)胞移植治療治愈率較高，但異基因造血干細(xì)胞移植（allo?HSCT）術(shù)后病人機(jī)體功能和生活質(zhì)量明顯下降[4?6]。預(yù)處理毒性、感染和移植物抗宿主病等合并癥，均會造成病人體力下降、疲乏，影響其生活質(zhì)量[7]。高級實踐護(hù)士(advanced practice nurses,APN)的出現(xiàn)，緩解了醫(yī)療資源緊張的問題，同時提高了病人的生活質(zhì)量。目前，我國APN 的發(fā)展還處于探索階段，造血干細(xì)胞移植方向的APN 報道較少，現(xiàn)通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，綜述造血干細(xì)胞移植APN 相關(guān)內(nèi)容，為我國APN 的發(fā)展提供參考。

1 造血干細(xì)胞移植APN 的概念及起源

1.1 APN 的概念 1984 年，Calkin 等[9]提出APN，并將其定義為：對人們實際或潛在健康問題表現(xiàn)出的所有反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格診斷和治療的護(hù)士。國際護(hù)士理事會（the International Council of Nurses，ICN）對APN 的要求為：一個執(zhí)業(yè)護(hù)士（nurse practitioner，NP）或者APN首先要滿足的條件是一名具有專家水平的注冊護(hù)士，擁有豐富的?？浦R、復(fù)雜問題的決策能力以及臨床擴(kuò)展實務(wù)踐能力，其角色特點是由其資格認(rèn)證的機(jī)構(gòu)決定的，建議擁有碩士學(xué)位后再向APN 角色發(fā)展[9?10]。APN 這個名詞在不同國家也有差異，NP 通常出現(xiàn)在澳大利亞、比利時、加拿大、瑞典、英國和美國，APN 通常出現(xiàn)在瑞士、新加坡和韓國。由于各國衛(wèi)生政策的不同，在不同地區(qū)和不同領(lǐng)域的APN 執(zhí)業(yè)內(nèi)容有所差異，執(zhí)業(yè)領(lǐng)域分為注冊麻醉師、注冊助產(chǎn)護(hù)士、臨床護(hù)理專家和注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士[11],盡管專業(yè)不同，但都具有專業(yè)知識、復(fù)雜的角色技能和臨床實踐能力[12?13]。

1.2 造血干細(xì)胞移植APN 起源 APN 起源于美國，當(dāng)時由于醫(yī)療資源缺乏，護(hù)士作為醫(yī)療衛(wèi)生的提供者，逐漸成為與全科醫(yī)生角色和職責(zé)相似的獨立基本醫(yī)療服務(wù)提供者[14]，而后相繼以不同形式或執(zhí)業(yè)內(nèi)容出現(xiàn)在英國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、日本等國家。造血干細(xì)胞移植治療?？菩詮娗覐?fù)雜的，更需要專業(yè)的APN。愛爾蘭要求在造血干細(xì)胞移植專業(yè)工作5 年以上的APN，才可擔(dān)任造血干細(xì)胞移植APN[15]。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)報道，血液病領(lǐng)域APN 首先參與的是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤化療方案的制訂，而后參與了多發(fā)性骨髓瘤和慢性粒細(xì)胞性白血病的管理，2010 年新增急性白血病的管理[16]。美國血液和骨髓移植協(xié)會曾于2009 年預(yù)測，未來幾年移植腫瘤學(xué)家將短缺，需要額外增加一定數(shù)量的移植腫瘤學(xué)家來填補預(yù)期短缺[17]。造血干細(xì)胞移植APN 作為血液腫瘤APN 的分支出現(xiàn)在臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，替代了移植協(xié)調(diào)員的崗位，有效緩解了醫(yī)療資源的缺乏。

2 造血干細(xì)胞移植APN 資格認(rèn)證

造血干細(xì)胞移植APN 各國認(rèn)證方式不同，多為個人所在國家或洲管理[18]。美國移植認(rèn)證中心為移植護(hù)士、移植協(xié)調(diào)員提供考試，但不針對APN。移植協(xié)調(diào)員通過考試后，由美國移植協(xié)調(diào)員委員會頒發(fā)證書，考試沒有教育背景的要求和限制。對于護(hù)士身份的移植協(xié)調(diào)員，通常要求具備3～5 年的護(hù)理工作經(jīng)驗和本科學(xué)歷。移植APN 則需要在其特定臨床專業(yè)取得護(hù)理碩士學(xué)位，成為認(rèn)證的注冊護(hù)士，并在其執(zhí)業(yè)領(lǐng)域獲得高級水平的國家專業(yè)認(rèn)證，這些APN 可以被認(rèn)定為?？谱o(hù)士（clinical nurse special，CNS）或NP[19]。許多移植護(hù)士持有其他證書，如認(rèn)證的臨床護(hù)士專家(certified clinical nurse specialist，CCNS)[20?22]。美國要求APN 至少是獲得碩士學(xué)位的注冊護(hù)士，許多國家的APN 獲得了護(hù)理實踐博士學(xué)位，且APN 必須在本科階段學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)[23]。

3 造血干細(xì)胞移植APN 國外應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，關(guān)于造血干細(xì)胞移植APN 的報道較少，美國、英國、加拿大、荷蘭等國家對移植APN 有所報道，其中以美國居多。1999 年，加利福尼亞大學(xué)聯(lián)合圣地亞哥醫(yī)療中心發(fā)布了移植APN 實踐內(nèi)容，從病人出入院、日常管理、健康宣教等方面設(shè)立崗位[24]。2009 年，美國頒布了移植領(lǐng)域的護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)，并提供了繼續(xù)教育規(guī)劃[18,25]。造血干細(xì)胞移植APN 工作內(nèi)容不僅是惡性血液病的管理，核心勝任力分為兩部分內(nèi)容：臨床相關(guān)造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)癥的管理及專業(yè)核心能力。由于造血干細(xì)胞移植相對復(fù)雜，需APN 協(xié)同團(tuán)隊共同管理病人[26]。目前，臨床造血干細(xì)胞移植APN的工作多數(shù)為參與預(yù)處理期間、移植中和移植后疾病診斷、治療、護(hù)理的全程管理。但關(guān)于造血干細(xì)胞移植APN 目前沒有統(tǒng)一的崗位標(biāo)準(zhǔn)，院外病人管理模式還有待進(jìn)一步完善。

4 造血干細(xì)胞移植APN 崗位職責(zé)

2009 年美國護(hù)士協(xié)會和國際移植護(hù)士協(xié)會發(fā)表了關(guān)于移植領(lǐng)域的護(hù)理實踐范圍和定義：保護(hù)、促進(jìn)和優(yōu)化移植受者和捐贈者的健康和能力[18]。在造血干細(xì)胞移植APN 實踐中提出其職責(zé)包括入院管理、每日護(hù)理、出院隨訪、健康教育、咨詢和研究等[24]。造血干細(xì)胞移植APN 的角色職能包括臨床能力（骨髓移植相關(guān)的并發(fā)癥）和專業(yè)能力。制定造血干細(xì)胞移植APN 角色職能需根據(jù)移植并發(fā)癥(如移植術(shù)后100 d 內(nèi)早期并發(fā)癥、移植術(shù)后>100 d 發(fā)生的并發(fā)癥、免疫抑制特殊問題)制定，具體工作包括參與診斷的過程、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、病人健康教育、專業(yè)角色、健康系統(tǒng)管理、確保醫(yī)療質(zhì)量等[26]。

4.1 入院管理 造血干細(xì)胞移植病人入院時，需進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查。造血干細(xì)胞移植APN 參與病人的入院前檢查，聯(lián)合主治醫(yī)師和住院醫(yī)師等醫(yī)務(wù)人員共同制訂治療方案、護(hù)理計劃[25],建立良好的護(hù)患關(guān)系[26]。Kelly 等[13]研究顯示，病人的骨髓穿刺檢查也可由造血干細(xì)胞移植APN 來操作。

4.2 健康宣教及專業(yè)指導(dǎo) APN 應(yīng)在病人移植和隨訪過程中，告知病人移植術(shù)后近期和遠(yuǎn)期可能發(fā)生的并發(fā)癥，用有證據(jù)的信息指導(dǎo)病人做出治療選擇，移植過程中負(fù)責(zé)病人的治療及營養(yǎng)、心理支持[26]。APN 應(yīng)評估病人的學(xué)習(xí)能力，根據(jù)其接受程度提供相應(yīng)的宣教內(nèi)容[26]。此外，APN 接受個人或團(tuán)體咨詢，不僅為病人、家屬提供咨詢，還可為衛(wèi)生專業(yè)人員等提供專門的移植專業(yè)咨詢[27]。

4.3 健康系統(tǒng)管理 APN 應(yīng)為病人創(chuàng)造隱私治療環(huán)境，確定綜合護(hù)理方案及移植術(shù)后隨訪健康管理，了解病人的支付和報銷系統(tǒng)、財政援助和資源狀況，與醫(yī)學(xué)團(tuán)隊共同制訂成本效益好的治療方案[26]。對于兒童血液病病人，在健康管理過程中APN 應(yīng)指導(dǎo)患兒父母掌握促進(jìn)患兒恢復(fù)的照顧能力[28]。此外，加拿大多項報道中提到APN 在立法、衛(wèi)生政策、組織、教育等衛(wèi)生保健系統(tǒng)中發(fā)揮潛力[29?31]。在英國，APN 可參與造血干細(xì)胞移植術(shù)后營養(yǎng)管理[32]。多個國家表示，APN 在造血干細(xì)胞移植術(shù)后病人姑息治療中發(fā)揮重要作用[34]。Lewis[33]研究提出，APN 可參與造血干細(xì)胞移植病人的姑息治療。

4.4 確保醫(yī)療質(zhì)量 根據(jù)移植病人現(xiàn)存問題確定研究問題，提倡病人及家屬自己選擇，特別是在簽署委托書、高級指令和相關(guān)問題方面優(yōu)先考慮病人的安全問題，減少用藥錯誤、感染，加強疼痛管理和風(fēng)險評估。同時根據(jù)病人及照顧者的文化程度、年齡、認(rèn)知情況等，提供針對性護(hù)理[26]。

5 造血干細(xì)胞移植APN 崗位價值

5.1 改善病人健康狀況和生活質(zhì)量 多項系統(tǒng)研究證明，APN 服務(wù)有助于改善病人健康狀況和護(hù)理質(zhì)量[34?36]。造血干細(xì)胞移植APN 掌握扎實的專業(yè)理論知識與臨床技能，可提供連續(xù)性護(hù)理，在病人需要其他服務(wù)時，能夠協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診，并根據(jù)病人需求提供全面的醫(yī)療保健[37]，減少并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量與滿意度，提高護(hù)理質(zhì)量，對增強多學(xué)科間合作起到重要作用[38]。據(jù)報道，病人對APN 的滿意度高于全科醫(yī)生[39?40]。Horrocks 等[41]研究顯示，與醫(yī)生比較，APN 有更完整的記錄，同時可為病人提供更多的咨詢和建議。

5.2 降低醫(yī)療保健占用率和醫(yī)療成本 APN 服務(wù)縮短了病人的住院時間，減少了醫(yī)療花費和門診等待時間[40]。2 項研究表明，與全科醫(yī)生相比，APN 管理的病人縮短了住院時間[42?43]。同時多項研究表明，有APN參與合作治療的病人比僅僅有醫(yī)生治療的病人醫(yī)療花費較少[44?46]。Brooten 等[47]研究發(fā)現(xiàn)，APN 可持續(xù)改善病人的臨床結(jié)局，降低不同病人群體的醫(yī)療費用。

6 我國造血干細(xì)胞移植APN 的發(fā)展現(xiàn)狀

我國APN 發(fā)展目前處于探索階段，最早在臺灣地區(qū)以?？谱o(hù)理師角色出現(xiàn)，到2014 年已有5 000 余名專科護(hù)理師[48]。而后在香港地區(qū)出現(xiàn)APN，并于2010年開設(shè)了碩士教育課程[49]。2017 年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部開設(shè)了APN 碩士專業(yè)，2019 年開展了第一批在職慢性病管理方向的NP 培訓(xùn)。在腫瘤、慢性病、處方權(quán)、器官移植、急診等方向開展了APN 角色的探討，但在造血干細(xì)胞移植方向報道較少。

7 小結(jié)

造血干細(xì)胞移植病人術(shù)后因合并癥、感染、病情變化、營養(yǎng)、功能鍛煉、家庭及社會負(fù)擔(dān)、照顧者負(fù)擔(dān)等因素生活質(zhì)量降低。目前，我國每年近萬例造血干細(xì)胞移植術(shù)后病人系統(tǒng)化醫(yī)療管理資源缺乏。APN 服務(wù)可以有效改善病人的生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病恢復(fù)等。我國研究者可借鑒國外成熟的APN 模式，建立我國造血干細(xì)胞移植APN 準(zhǔn)入制度、培訓(xùn)教育課程、資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、臨床崗位職責(zé)及評價管理標(biāo)準(zhǔn)等，探索適合我國國情的APN 造血干細(xì)胞移植方向的護(hù)理服務(wù)模式。