程帥 王偉

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD) 是一種起病急、進(jìn)展快、病死率高的主動(dòng)脈疾病，其中Stanford 分類A型主動(dòng)脈夾層更為兇險(xiǎn)。其發(fā)病突然，易發(fā)生主動(dòng)脈破裂、臟器灌注不良、心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高[1-3]，外科手術(shù)治療是救治A型主動(dòng)脈夾層患者的最有效、最主要的方法。急診Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)，因心肌和胸廓水腫，創(chuàng)面大，廣泛出血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，循環(huán)難以維持，導(dǎo)致延遲關(guān)胸。我院于2020 年4 月收治1例急診Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)延遲關(guān)胸患者，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院。

1 病歷資料

患者，男，56 歲，體重90 kg，有高血壓病史，2020 年4 月12 日患者6 h 前無明顯誘因突發(fā)胸背痛，持續(xù)不緩解，呈持續(xù)性脹痛，伴心慌、氣喘、大汗，伴頭暈、雙上肢麻木，至我院急診，大血管CTA 提示：主動(dòng)脈夾層（Stanford A型），累及左、右冠脈動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈、左側(cè)T8-L1 肋間動(dòng)脈；未見心包積液；未見胸腔積液；升主動(dòng)脈增寬。立即在全麻、低溫、體外循環(huán)下行Bentall+升主動(dòng)脈置換+全弓置換+象鼻支架+心表臨時(shí)起搏器安置術(shù)+延遲關(guān)胸術(shù)，手術(shù)時(shí)間歷經(jīng)10 h，使用5 ml 注射器修剪后撐開鋸開的胸骨,邊緣部分與胸骨進(jìn)行縫合固定,游離皮下后，用人工血管片覆蓋縫合。術(shù)后回ICU，密切監(jiān)測患者生命體征、循環(huán)變化，給予鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸、維護(hù)心功能、擴(kuò)管、調(diào)整血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持循環(huán)、抗感染，做好呼吸道的護(hù)理，加強(qiáng)傷口、皮膚護(hù)理和營養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。于72 h后轉(zhuǎn)入手術(shù)室行關(guān)胸術(shù),通過悉心治療與護(hù)理,患者于2020 年5 月4 日康復(fù)出院。

2 術(shù)后ICU護(hù)理

2.1 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

患者術(shù)后返回ICU，72 h 內(nèi)予以芬太尼2 mg+咪達(dá)唑侖40 mg+羅庫溴銨50 mg,2～3 ml/h 靜脈泵入，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，使患者處于安靜狀態(tài)，主動(dòng)脈夾層患者有高血壓病史，同時(shí)術(shù)后躁動(dòng)，容易引起人工血管吻合口出血，胸?fù)蔚囊莆?、脫落。減少患者與呼吸機(jī)的人機(jī)拮抗，防止胸腔內(nèi)壓力急劇升高。應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，每2 h 觀測1 次瞳孔對光反射、大小。

2.2 導(dǎo)管的護(hù)理

患者術(shù)后帶回鼻胃管，氣管插管，心包縱隔引流管，胸腔閉式引流管，右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿管，右橈動(dòng)脈測壓管等。做好各管道的標(biāo)識，連接正確，固定妥善，引流通暢，建立管道管理表格交接班。胃管連接引流瓶，每4 h 回抽1 次胃液，手術(shù)的應(yīng)激、凝血功能的紊亂易引起消化道出血，觀察胃液的顏色、性狀、量，常規(guī)使用耐信40 mg，每12 h 靜脈泵入1 次。心包縱隔引流管、胸腔閉式引流管，連接三聯(lián)水封瓶，持續(xù)5～10 cmH2O 負(fù)壓引流[4]，定時(shí)擠捏引流管，觀察引流液有無血凝塊，或胸引突然的減少，防止引流管堵塞和心包填塞，遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子及止血藥。右頸內(nèi)深靜脈置管，每8 h 消毒覆蓋1 次透明敷貼，嚴(yán)格無菌操作，微量泵每班醫(yī)用酒精擦拭消毒，泵對泵換藥。右橈動(dòng)脈測壓管每8 h 消毒覆蓋1 次透明敷貼，保證動(dòng)脈測壓管處于封閉環(huán)境，無菌治療巾包裹，嚴(yán)格無菌操作，每次抽血標(biāo)本應(yīng)用1%活力碘消毒三通，確保整個(gè)回路無血漬。氣管插管回路應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械臂抬起懸掛，避免壓迫傷口。尿道口每班1%活力碘消毒，連接集尿瓶的接口用無菌紗布包裹，固定妥善，使用專用的尿桶倒尿。

2.3 延遲關(guān)胸感染防控

術(shù)后延遲關(guān)胸，收置單間進(jìn)行隔離，胸骨處于開放狀態(tài)，用螺紋血管片加寬縫合胸部正中切口。再用3M 含碘手術(shù)貼膜密封胸部傷口，上至鎖骨，下至肚臍水平，兩側(cè)至腋中線，再覆蓋一層無菌治療巾，每班更換1 次，保持無菌巾潔凈、干燥。胸部兩側(cè)及腹部放置無菌棉紗，預(yù)防流出的滲液污染床單，應(yīng)用1%活力碘消毒清除傷口周圍的血跡。實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度，減少不必要的人員流動(dòng)。床單元、地面應(yīng)用1000 mg/L 含氯消毒液每班進(jìn)行擦拭，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微量泵、電腦等儀器用75%醫(yī)用酒精每班擦拭?？諝庀緳C(jī)24 h 開放消毒。使用洗必泰每班清潔患者身體皮膚。遵醫(yī)囑合理使用抗生素、人免疫球蛋白。

2.4 呼吸道的管理

使用密閉式吸痰管吸痰，減少呼吸機(jī)斷開的次數(shù)、時(shí)間，降低心率、血壓的波動(dòng)[5]，減輕肺泡萎縮和復(fù)張所造成的剪切力，減少氣管內(nèi)出血的發(fā)生率，避免或降低了肺組織的再次受損[6]。減少缺氧和低氧血癥發(fā)生，減少交叉感染，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，防止開放式吸痰產(chǎn)生的痰液噴濺或氣溶膠污染傷口，引發(fā)切口感染，以及對環(huán)境的污染。吸痰前充分鎮(zhèn)靜、吸痰前后給予100%氧氣吸入3 min，提高患者的氧儲備，適度吸痰避免強(qiáng)刺激引起嗆咳,造成胸腔內(nèi)壓力驟升。密閉式吸痰管24 h 更換1 次。呼吸機(jī)設(shè)置SIMV+ASB+AUTOFLOW 模 式，f:18，PEEP:10，Vt:580 ml 延遲關(guān)胸因順應(yīng)性降低處在C:30～40 ml/cmH2O,氣道壓力上升,過高的壓力可引起心臟向外膨出切口而發(fā)生危險(xiǎn),使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)選擇相對低潮氣量和高的呼吸頻率,由于禁翻身及肺部體療受限，易發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺不張,對患者的肺痰鳴音、痰液黏稠度、氣道壓力、氣道阻力、順應(yīng)性等情況動(dòng)態(tài)評估。做好溫濕化，呼吸機(jī)設(shè)置溫度36～37℃[7]，及時(shí)傾倒冷凝水，呼吸機(jī)的機(jī)械臂抬高懸掛近患者端的呼吸機(jī)管道使之處于最高位置，避免壓迫切口的同時(shí)防止冷凝水倒流。每班行口腔護(hù)理，依據(jù)患者的循環(huán)情況抬高床頭30°。遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)和霧化吸入。

2.5 維持循環(huán)的穩(wěn)定，控制出入量

在體外循環(huán)下，患者手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，凝血功能紊亂，膠體滲透壓下降；心臟停搏液的灌注、血液的阻斷、再灌注損傷、缺氧、牽拉等因素引起的心肌水腫，心肌抑頓；術(shù)中長時(shí)間對胸廓的牽拉引起的胸壁水腫、順應(yīng)性下降對心臟會產(chǎn)生壓迫；以上的這些因素會導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定?；颊唧w外循環(huán)時(shí)間較長，毛細(xì)血管滲漏綜合征，補(bǔ)體激活,炎癥反應(yīng)，水鈉潴留較重[8]。因此術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者的生命體征，心電圖，中心靜脈壓，血氧飽和度，四肢末梢的循環(huán)，尿量。遵醫(yī)囑使用血管活性藥，維護(hù)心功能，維持輸液管道的通暢，泵對泵換藥。應(yīng)用止血藥，補(bǔ)充凝血因子減輕滲血，減少血液的丟失。監(jiān)測膠體滲透壓，輸注血細(xì)胞、白蛋白提高膠體滲透壓來維持循環(huán)的穩(wěn)定。應(yīng)用速尿、新活素利尿，保持術(shù)后72 h 出入量處于負(fù)平衡的狀態(tài)，減輕組織水腫和心臟負(fù)擔(dān)，以便盡快關(guān)胸。

2.6 腦保護(hù)

體外循環(huán)中的栓塞、全身炎癥反應(yīng)、代謝紊亂、深低溫停循環(huán)、低灌注、逆行腦灌注，以及體外循環(huán)本身引起的血腦屏障發(fā)生障礙[9]，還有體外循環(huán)中大容量的改變，大量液體輸注致使腦水腫[10]等因素，在心臟術(shù)后的腦損傷，可表現(xiàn)為術(shù)后昏迷、蘇醒延遲、認(rèn)知功能障礙、譫妄等并發(fā)癥，增加患者的住院時(shí)間，甚至預(yù)后不良。術(shù)后頭部放置涼水枕，降低腦部溫度，保護(hù)神經(jīng)功能[11]，維持平均動(dòng)脈壓80～90 mmHg 保證腦灌注壓，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125 ml，每12 h 靜脈輸入1 次,對腦部進(jìn)行脫水，降低顱內(nèi)壓，每2 h 監(jiān)測1 次血?dú)?，改善?nèi)環(huán)境，糾正代謝紊亂。

2.7 壓瘡的預(yù)防

術(shù)后患者延遲關(guān)胸禁翻身，保持平臥位，保持床單位整潔，使用氣墊床、變溫毯將肛溫控制在37℃，防止體溫過高出汗皮膚潮濕，在背部、臀部鋪上棉質(zhì)面料的橫紋凹槽水墊[12]，在雙足根部墊上用橡膠手套裝入適量空氣扎成的氣囊減壓，使用洗必泰每班清潔全身皮膚，對腋下、腘窩等皮膚皺褶多的地方仔細(xì)清理。約束部位每4 h 松綁并按摩1 次，四肢每班行肢體功能鍛煉和氣壓治療，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓。

2.8 營養(yǎng)支持

心臟術(shù)后延遲關(guān)胸，術(shù)后盡早24 h 內(nèi)建立腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN），從10～20 ml/h 開始加量，3～5 d達(dá)到預(yù)期熱量，監(jiān)測血糖維持在 7.8～10.0 mmol/L，EEN 可以使腸道保持完整性、降低氧化應(yīng)激、提高免疫等作用[13]。床頭根據(jù)延遲關(guān)胸傷口的情況抬高 30°～45°，至少不小于 15°，每4 h 監(jiān)測1次胃液，并聽腸鳴音，胃液量超過150 ml，腸鳴音減弱，減低EEN 胃管泵入的速度，遵醫(yī)囑使用胃復(fù)安靜脈推注，預(yù)防反流誤吸。遵醫(yī)囑鼻飼乳果糖、培菲康促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸內(nèi)菌群失調(diào)。術(shù)后48 h 內(nèi)建立靜脈高營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥，為患者關(guān)胸、脫呼吸機(jī)做營養(yǎng)儲備，促進(jìn)康復(fù)。因術(shù)后患者水鈉潴留較重，血?dú)馐靖哜c，行含鈉相對低的百普力持續(xù)胃管泵入。

2.9 急救物品和人員的準(zhǔn)備

術(shù)后延遲關(guān)胸，病情危重，并發(fā)癥較多，如惡心、心律失常、心包填塞、低心排綜合征等，床旁應(yīng)備好除顫儀、床旁開胸車、心內(nèi)除顫電極、搶救車等急救物品，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員看護(hù)，在交班表上交接外科值班負(fù)責(zé)人的電話，在患者突發(fā)病情變化時(shí)能有條不紊地施救。

3 小結(jié)

急診主動(dòng)脈夾層患者病情危急，在長時(shí)間的體外循環(huán)心臟手術(shù)后延遲關(guān)胸減壓，可以抵消心肌水腫、胸廓水腫帶來的負(fù)面效應(yīng)，對心臟術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的維持、穩(wěn)定起到了重要作用，提高了患者術(shù)后的生存率。從本病例我們體會到：①延遲關(guān)胸術(shù)后傷口組織未縫合，感染的防控對提高生存率非常重要，必須扎實(shí)的落實(shí)到位。②使用密閉式吸痰管吸痰減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。③急診主動(dòng)脈夾層延遲關(guān)胸術(shù)后患者，創(chuàng)面大，大量滲血，血液丟失多，水鈉潴留嚴(yán)重，臟器水腫嚴(yán)重，遵醫(yī)囑止血補(bǔ)血、血管活性藥的使用，在調(diào)節(jié)出入量負(fù)平衡的同時(shí)注意腦保護(hù)，提高預(yù)后。④延遲關(guān)胸術(shù)后患者禁翻身，做好基礎(chǔ)護(hù)理和壓瘡的防范。⑤盡早實(shí)施EEN 維持腸道功能調(diào)節(jié)免疫，盡早建立靜脈營養(yǎng)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)康復(fù)。ICU 的護(hù)士要不斷加強(qiáng)急診主動(dòng)脈夾層延遲關(guān)胸術(shù)后護(hù)理的學(xué)習(xí)，膽大心細(xì)，加強(qiáng)術(shù)后病情的護(hù)理、觀察，提高患者預(yù)后，以期早日康復(fù)。