郝聰，李瀟驍，賀新寧，李輝，羅湘杭，王伊倫，楊原蘅，雷光華

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410008； 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)退變與損傷湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410008； 3.株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 脊柱外科，湖南 株洲 412007；4.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖南 長沙 410008；5.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 整形美容科，湖南 長沙 410008）

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis， OA）是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病[1-2]。膝關(guān)節(jié)是OA 最常受累的關(guān)節(jié)，而我國癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎高發(fā)導(dǎo)致人群疾病負(fù)擔(dān)沉重[3]。目前癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加致易發(fā)生骨折為特征的進(jìn)行性骨代謝性疾病[4]。老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的一種最常見類型，其致死、致殘率高，且醫(yī)療費(fèi)用較高[5-6]。

癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎和髖部骨折是否存在相關(guān)性尚存爭議。CHAN 等[7]對2 412例女性進(jìn)行長達(dá)22年的隨訪分析發(fā)現(xiàn)，女性O(shè)A 患者骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非女性O(shè)A 患者。而BERGINK 等[8]對4 154例受試者的膝骨關(guān)節(jié)炎和髖部骨折發(fā)生率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩者之間并無顯著相關(guān)性。因此，研究癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎與髖部骨折的關(guān)系有利于探討兩者發(fā)病機(jī)制從而明確潛在防治靶點(diǎn)。然而，中國中老年人群中癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎與髖部骨折的關(guān)系研究較少，缺乏具有全國代表性的大樣本研究。

本研究通過對2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[9]，以明確我國中老年人群癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎與髖部骨折的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

CHARLS 是針對中國年齡≥45 歲的中老年人口進(jìn)行的具有全國代表性的縱向調(diào)查，覆蓋28 個(gè)?。ㄖ陛犑校?、150 個(gè)縣（區(qū)）及450 個(gè)村（社區(qū)）約1 萬戶家庭中1.7 萬研究對象[9]。調(diào)查采用多階段抽樣，其中在縣級(jí)和村級(jí)行政單位抽樣階段采用概率比例規(guī)模抽樣，通過面對面訪談法收集數(shù)據(jù)，總體應(yīng)答率為80.5%。CHARLS 收集了人口統(tǒng)計(jì)信息、家庭信息、健康狀況和功能、醫(yī)療保險(xiǎn)和保健、工作退休及養(yǎng)老金、家戶收入、支付及資產(chǎn)、個(gè)人收入及資產(chǎn)、住房信息、體檢信息和血檢數(shù)據(jù)[10]。本研究使用CHARLS 2015年橫斷面數(shù)據(jù)，排除基本信息、髖部骨折、癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎等結(jié)果缺失者，最終納入17 830例研究對象。將研究對象分為非癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎和癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎組，分別有16 020例和1 810例。

1.2 研究方法

本研究采用結(jié)構(gòu)化問卷對納入研究對象進(jìn)行面對面的家庭訪談。自變量為癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎，研究對象被問到以下問題：“是否經(jīng)常受到身體疼痛的困擾？”，如回答“是”，則要求列出身體疼痛的具體部位（頭、肩膀、膝關(guān)節(jié)等）；同時(shí)，研究對象會(huì)被問到“是否被醫(yī)生診斷為關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕??？”，如果被診斷為關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病，且有膝關(guān)節(jié)疼痛，則定義患有癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎[3，11]。結(jié)局變量為髖部骨折，即調(diào)查問卷中“曾經(jīng)是否發(fā)生過髖部骨折？”?？刂谱兞堪挲g（＜ 60 歲、60 ～69 歲和≥70 歲），性別、文化程度（未受過教育、小學(xué)、中學(xué)和高中及以上）、體 重 指數(shù)（body mass index, BMI）（＜ 24 kg/m2和≥24 kg/m2）、是否吸煙、是否飲酒、是否摔倒、健康狀況（高血壓、糖尿病、心臟病、慢性肺部疾病、中風(fēng)、惡性腫瘤）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入人群的基本特征

非癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎與癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎研究對象在性別、年齡、BMI、文化程度、飲酒史、吸煙史、摔倒和疾病史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 髖部骨折的危險(xiǎn)因素分析

模型1：未校正；模型2：校正年齡、性別和BMI；模型3：校正年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、文化程度、摔倒、高血壓、糖尿病、心臟病、慢性肺部疾病、中風(fēng)和惡性腫瘤。癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是非癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的2.56 倍。模型3 校正后，膝骨關(guān)節(jié)炎是影響髖部骨折的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者各亞組髖部骨折的危險(xiǎn)因素分析

性別、年齡和BMI 亞組分析研究結(jié)果均顯示膝骨關(guān)節(jié)炎是影響髖部骨折的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。男性癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是非癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的3.25 倍；女性癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是非癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的1.67 倍。不同年齡亞組癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)均升高。超重（BMI ≥24kg/m2）癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者髖部骨折多因素校正后的風(fēng)險(xiǎn)是非癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的1.74 倍。見表3～9。

表1 兩組一般情況比較

表2 髖部骨折危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

表3 男性患者髖部骨折危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

表4 女性患者髖部骨折危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

表5 年齡＜60 歲患者髖部骨折危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

表6 年齡60 ～69 歲患者髖部骨折危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

表7 年齡≥70 歲患者髖部骨折危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

表8 BMI＜24 kg/m2 患者髖部骨折危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

表9 BMI ≥24 kg/m2 患者髖部骨折危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在中國中老年人群中，癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患病與髖部骨折有關(guān)，并且依據(jù)性別、年齡和BMI 亞組分析結(jié)果均無顯著改變。

癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎與髖部骨折患病關(guān)系的原因尚不十分清楚[12]。近年來，系統(tǒng)性炎癥在癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎和OP 發(fā)病過程中的作用越來越受到關(guān)注。STüRMER 等[13]對1995年～1996年770例晚期骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前血清高敏C 反應(yīng)蛋白檢測和疼痛測定，發(fā)現(xiàn)患者疼痛的嚴(yán)重程度與血清高敏C 反應(yīng)蛋白的水平呈正相關(guān)。HUANG等[14]發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，小鼠癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度與炎癥標(biāo)志物水平呈正相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性炎癥也可能加劇OP 的發(fā)生[15]。癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎對OP 的作用機(jī)制可能為：①核因子κ-B配體受體致活劑（RANKL）/護(hù)骨因子途徑的受體激活劑刺激破骨細(xì)胞的激活、分化和增殖，參與骨吸收的調(diào)節(jié)[16]；而幾種炎癥細(xì)胞因子，例如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6 和IL-17，會(huì)上調(diào)RANKL，從而誘導(dǎo)破骨細(xì)胞生成，最終導(dǎo)致OP 發(fā)生[17-18]。②OA 中促炎癥因子水平顯著升高，加速關(guān)節(jié)軟骨的破壞，加重滑膜炎癥，促進(jìn)OA 的進(jìn)展[19-20]，其中包括白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子和基質(zhì)金屬蛋白酶等[21]。

髖部骨折作為骨質(zhì)疏松性骨折的最常見類型之一，系統(tǒng)性炎癥可能在癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者髖部骨折過程中產(chǎn)生了重要作用，而系統(tǒng)性炎癥是低骨密度的危險(xiǎn)因素[22]。骨密度的降低使骨小梁發(fā)生顯微骨折，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松患者關(guān)節(jié)處力線改變，長時(shí)間累積最終發(fā)生骨折[23]。因此，系統(tǒng)性炎癥可能可以解釋本研究發(fā)現(xiàn)的癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎與髖部骨折的關(guān)系，但尚需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究探究了中國中老年人群中癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎與髖部骨折的關(guān)系，首次基于全國代表性人群證實(shí)了兩者有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)為后續(xù)進(jìn)一步闡明兩者潛在的因果關(guān)系從而探索防治靶點(diǎn)提供了理論依據(jù)。