邊兆敏，王軍

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院，江蘇 徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006）

新生兒胎糞吸入綜合征又稱胎糞吸入性肺炎，多見于足月或妊娠期過長胎兒，發(fā)病率約為2%[1]。臨床表現(xiàn)為分娩時(shí)有胎糞混入羊水中，出生后呼吸窘迫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡[2]。目前常規(guī)治療措施主要有清除呼吸道胎糞、抗感染、改善循環(huán)、心電監(jiān)護(hù)等[3]。然而，胎糞污染呼吸道容易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)阻塞性通氣障礙，引起肺組織炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重影響患兒的生命安全。有研究稱，無創(chuàng)高頻通氣能夠建立有效通氣，解除患兒氣道阻力，恢復(fù)呼吸功能[4]。而無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣可以避免氣管插管，加快氣體交換，增加功能殘氣量[5]。目前無創(chuàng)高頻通氣和無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣已經(jīng)成為治療新生兒胎糞吸入綜合征的新模式，但關(guān)于兩種方式治療新生兒胎糞吸入綜合征的療效及作用比較卻鮮有報(bào)道。為此，本研究對96例新生兒胎糞吸入綜合征的資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2019年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院收治的96例新生兒胎糞吸入綜合征患兒。將患兒依照不同治療方式分為無創(chuàng)高頻通氣組和無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣組，分別為50例和46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒胎糞吸入綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②入院時(shí)間為出生后6 h 內(nèi)；③出現(xiàn)呼吸急促、呻吟及唇周青紫；④需要呼吸支持；⑤臨床資料完整，患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥新生兒胎糞吸入綜合征患兒；②先天性心臟病患兒；③心、肝、腎功能重度障礙患兒；④遺傳性、免疫系統(tǒng)疾病患兒；⑤呼吸道畸形、先天發(fā)育不良患兒；⑥呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞芑純?；⑦昏迷患兒。無創(chuàng)高頻通氣組男性26例，女性24例；胎齡37 ～42 周，平均（39.65±0.93）周；體重2.1 ～4.2 kg，平均（2.66±0.42）kg；慢性胎兒宮內(nèi)窘迫46例，急性胎兒宮內(nèi)窘迫4例；自然分娩27例，剖宮產(chǎn)23例。無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣組男性24例，女性22例；胎齡37 ～42 周，平均（39.69±0.87）周；體重2.1 ～4.2 kg，平均（2.64±0.41）kg；慢性胎兒宮內(nèi)窘迫43例，急性胎兒宮內(nèi)窘迫3例；自然分娩25例，剖宮產(chǎn)21例。兩組臨床資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

無創(chuàng)高頻通氣組給予清除呼吸道、抗感染、改善循環(huán)、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)治療，并實(shí)施無創(chuàng)高頻通氣治療。通氣設(shè)備選用3090 medin-CNO 型呼吸機(jī)（德國MEDIN 公司），參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)如下：流速8 ～10 L/min，氧濃度（fraction of inspiration O2, FiO2）0.21 ～0.50，平均氣道壓（mean airway pressure, MAP）6 ～12 cm H2O，振幅5 ～10 級，頻率6 ～12 Hz，以觀察到患兒下頜抖動(dòng)為適宜，患兒血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen partial pressure, PaO2）維持在60 ～100 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）維持在35 ～55 mmHg，血?dú)鈖H 維持在7.35 ～7.45，臨床癥狀穩(wěn)定，當(dāng)FiO2＜0.3，MAP＜6 cm H2O 時(shí)，即考慮撤機(jī)。無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣治療，通氣設(shè)備選用Sophie 型呼吸機(jī)（德國斯蒂芬尼公司），參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)如下：流速8 ～10 L/min，吸氣峰壓10 ～25 cm H2O，F(xiàn)iO20.21 ～0.4，呼氣末正壓4 ～6 cm H2O，呼吸頻率15 ～50 次/min。維持FiO20.90 ～0.94。當(dāng)患兒FiO2＜0.3，吸氣峰壓≤10 cm H2O，呼氣末正壓≤4 cm H2O，患兒臨床癥狀和血?dú)夥治鲈诳山邮芊秶?，維持病情穩(wěn)定＞12 h，無呼吸暫停及心動(dòng)過緩可撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間和住院時(shí)間。記錄兩組治療后2 h、12 h、24 h 及48 h 患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)和氧合指數(shù)（oxygenation index, PaO2/FiO2），治療后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈取血，檢測兩組患兒治療前后的PaO2、PaCO2，記錄FiO2，并計(jì)算PaO2/FiO2。記錄兩組治療后72 h 患兒臨床療效[7]，顯效：患兒呼吸困難、氣促、紫紺、肺部濕啰音等臨床癥狀完全消失，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，胸部X 線片檢查明顯好轉(zhuǎn)；有效：患兒臨床癥狀明顯減輕，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)至95%～98%，胸部X 線片檢查明顯好轉(zhuǎn)；無效：患兒臨床癥狀、血?dú)庵笜?biāo)無改善甚至加重，統(tǒng)計(jì)總有效率，即顯效例數(shù)百分比和有效例數(shù)百分比之和。兩組患兒治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of newborn, PPHN）、氣胸、腹脹、肺出血、重癥感染、顱內(nèi)出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)與前1 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較做配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療情況

共5例患兒經(jīng)無創(chuàng)治療2 h 后病情未見好轉(zhuǎn)，確認(rèn)無效后立即改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，經(jīng)有創(chuàng)治療24 h 后，患兒臨床癥狀明顯減輕，胸部X 線片檢查明顯好轉(zhuǎn)，均達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。其中無創(chuàng)高頻通氣組2例，無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣組3例。

2.2 兩組患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間和住院時(shí)間比較

兩組患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無創(chuàng)高頻通氣組較無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣組低。見表2。

2.3 兩組患兒治療后不同時(shí)間點(diǎn)患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)、PaO2/FiO2 比較

兩組患兒治療后不同時(shí)間點(diǎn)患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)、PaO2/FiO2比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2、FiO2和PaO2/FiO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.341、14.019、13.893 和14.117，均P=0.000）；②兩組患兒PaO2、PaCO2、FiO2和PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.305、0.349、0.301 和0.224，P=0.583、0.602、0.497和0.619）；③兩組患兒PaO2、PaCO2、FiO2和PaO2/FiO2變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.942、13.764、12.083 和13.395，均P=0.000）。見表3。

2.4 兩組患兒治療后72 h 患兒臨床療效及總有效率比較

兩組患兒治療后72 h 臨床療效及總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間和住院時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間和住院時(shí)間比較 （±s）

注：無效患兒不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

組別 n 呼吸機(jī)使用時(shí)間/h 氧療時(shí)間/h 住院時(shí)間/d無創(chuàng)高頻通氣組 48 61.04±9.86 135.84±14.52 13.09±2.13無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣組 43 65.77±10.51 143.49±16.38 14.18±2.29 t 值 2.215 2.362 2.352 P 值 0.029 0.020 0.021

2.5 兩組患兒治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療期間無創(chuàng)高頻通氣組有2例PPHN，1例氣胸，1例腹脹，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣組有2例PPHN，1例氣胸，1例心肌損傷，1例重癥感染，并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%，經(jīng)校正χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.030，P=0.862）。

表3 兩組患兒治療后不同時(shí)間點(diǎn)患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)、PaO2/FiO2 比較 （±s）

表3 兩組患兒治療后不同時(shí)間點(diǎn)患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)、PaO2/FiO2 比較 （±s）

注：無效患兒不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

組別 n PaO2/mmHg PaCO2/mmHg FiO2/% PaO2/FiO2/mmHg無創(chuàng)高頻通氣組 48治療后2 h 63.92±9.07 44.59±7.32 46.07±7.42 136.87±13.59治療后12 h 58.18±9.37 40.84±5.73 37.27±6.19 156.10±18.26治療后24 h 80.72±10.45 37.84±5.33 30.14±4.61 267.82±23.67治療后48 h 95.84±13.08 35.61±4.95 25.19±3.21 380.47±30.73無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣組 43治療后2 h 64.03±9.24 44.38±7.25 45.94±7.39 139.38±14.63治療后12 h 56.95±9.23 40.36±5.56 36.75±6.08 154.97±17.84治療后24 h 79.38±10.06 38.12±5.09 29.36±4.38 270.37±23.91治療后48 h 94.96±13.64 35.29±4.83 24.83±3.08 382.44±31.08

表4 兩組患兒治療后72 h 患兒臨床療效及總有效率比較

3 討論

新生兒胎糞吸入綜合征是由于胎兒在子宮內(nèi)或分娩過程中吸入混有胎糞的羊水，導(dǎo)致呼吸道阻塞或炎癥反應(yīng)，出生后出現(xiàn)呼吸窘迫的臨床綜合征[8]。新生兒吸入胎糞后阻礙氣道通氣，導(dǎo)致肺泡表面張力下降，嚴(yán)重影響通氣功能，引起炎癥反應(yīng)和呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患兒生命安全[9]。臨床上主要采取清除呼吸道胎糞、抗感染、改善循環(huán)、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)治療措施[10]。然而，新生兒胎糞吸入綜合征患兒體質(zhì)較弱，極易引發(fā)炎癥反應(yīng)，抑制肺表面活性物質(zhì)，影響通氣功能。因此，建立有效通氣，改善通氣功能是治療新生兒胎糞吸入綜合征的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)高頻通氣組患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間和住院時(shí)間均短于無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣組，說明無創(chuàng)高頻通氣用于治療新生兒胎糞吸入綜合征時(shí)能夠更好的改善臨床癥狀，縮短治療時(shí)間。無創(chuàng)高頻通氣具有高頻率、低潮氣量、通氣壓力低、雙向氣道呼氣和吸氣的特點(diǎn)，通過正壓和負(fù)壓形式向肺內(nèi)通入氣體，從而減小氣壓傷以及炎癥反應(yīng)，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間以及住院時(shí)間，加快患兒康復(fù)[11]。無創(chuàng)高頻通氣治療通過推動(dòng)纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)呼吸道胎糞的排出和清理，從而有效改善臨床癥狀，縮短治療時(shí)間[12]。而無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣治療并非是完全封閉的通氣系統(tǒng)，治療過程中通氣效果可能會(huì)受到影響，在今后的研究中仍需進(jìn)一步完善[13]。兩組治療后2 h、12 h、24 h 及48 h 血?dú)夥治鲋笜?biāo)和PaO2/FiO2均相近，且隨著治療時(shí)間的延長兩組PaCO2和FiO2均顯著降低，PaO2和PaO2/FiO2均顯著升高，提示無創(chuàng)高頻通氣和無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣治療用于治療新生兒胎糞吸入綜合征時(shí)，均能改善PaO2、PaCO2、FiO2和PaO2/FiO2指數(shù)。無創(chuàng)高頻通氣將高頻率、低潮氣量的氣流以無創(chuàng)的方式送入患兒氣道，由偏向氣流產(chǎn)生持續(xù)膨脹壓力，通過震蕩疊加，確保氣道壓持續(xù)存在，并且均勻分布肺部氣體，起到擴(kuò)張血管的作用，從而增大功能殘氣量，平衡氣道壓力，保證肺泡持續(xù)擴(kuò)張，從而維持有效通氣，增加吸氣量，減少耗氧量，以至于減少呼吸頻率，促進(jìn)肺泡二氧化碳的排出，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)和PaO2/FiO2[14]。有研究報(bào)道，無創(chuàng)高頻通氣治療新生兒胎糞吸入綜合征可以使胎糞黏滯度降低，促使呼吸道胎糞順利排出，進(jìn)而改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)以及PaO2/FiO2

[15]。而無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣治療能夠產(chǎn)生更高的平均氣道壓，在患兒進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)適當(dāng)提供壓力，使氣體更高效的進(jìn)行交換，從而有利于胎糞的排出[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后72 h 療效等級分布和總有效率比較無差異，說明無創(chuàng)高頻通氣和無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣治療用于治療新生兒胎糞吸入綜合征時(shí)均有助于改善臨床癥狀，且治療效果基本一致。無創(chuàng)高頻通氣能夠?yàn)榛純禾峁┯行?，有效降低肺部?fù)荷，保證肺組織充分休息，使得患兒氧飽和度得以有效提升，解除患兒氣道阻力，促進(jìn)有效呼吸的建立，提高氧飽和度，恢復(fù)呼吸功能，確保通氣有效安全[17]。而無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣治療無需氣管插管，通過鼻罩輔助患兒呼吸，避免建立人工氣道時(shí)造成的損傷，有助于患兒臨床癥狀的改善[18]。因此，無創(chuàng)高頻通氣和無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣用于治療新生兒胎糞吸入綜合征均能夠改善患兒臨床癥狀，保證通氣質(zhì)量，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)和PaO2/FiO2。

本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近，說明無創(chuàng)高頻通氣和無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣治療用于治療新生兒胎糞吸入綜合征時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率接近。無創(chuàng)高頻通氣和無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣作為新型的通氣模式均能夠提高患兒療效，滿足治療需求，值得進(jìn)一步推廣使用。

綜上所述，對于新生兒胎糞吸入綜合征，無創(chuàng)高頻通氣和無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇通氣均可進(jìn)行治療，兩種通氣模式均能改善患兒肺臟功能，療效基本一致，安全性滿足要求，而采用無創(chuàng)高頻通氣模式可以縮短治療時(shí)間，更有利于患兒康復(fù)。