旺建偉，閆福平，白明，傅南琳，劉靜，歷凱

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省農(nóng)業(yè)環(huán)境與耕地保護(hù)站，黑龍江 哈爾濱 150040；3.廣東藥科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院，廣東 云浮 527300；4.蠡縣潘西醫(yī)院，河北 保定 071400；5.黑龍江省中醫(yī)藥管理局，黑龍江 哈爾濱 150000

升降浮沉理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中有關(guān)藥性理論之升降浮沉發(fā)展于金元時(shí)期，興于明清，普于近代。升降浮沉是中藥理論體系的重要組成部分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖沒(méi)有關(guān)于升降浮沉理論的系統(tǒng)論述，但已現(xiàn)其端倪。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，分別從理論及臨床應(yīng)用方面加以闡釋，不斷充實(shí)升降浮沉理論，使其日臻成熟與完善。金元時(shí)期，名醫(yī)輩出，對(duì)升降浮沉理論各抒己見(jiàn)，從不同角度充實(shí)了升降浮沉理論的內(nèi)容。李東垣在繼承其師張?jiān)嘏K腑辨證學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立內(nèi)傷病之脾胃學(xué)說(shuō)?！镀⑽刚摗匪d補(bǔ)中益氣湯[1]33，亦被后世奉為治療“中氣下陷”證的主方。近代醫(yī)家張錫純[2]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中特別提出了“大氣下陷”一詞，并針對(duì)此證創(chuàng)立了專方升陷湯。兩者同為“氣陷”證而設(shè)，然其內(nèi)涵又有不同。分析升陷湯與補(bǔ)中益氣湯的組方思路，比較兩者的異同，對(duì)充實(shí)、完善中藥藥性理論及研究氣陷證具有積極作用。

1 升降浮沉理論之源流

藥物的升降浮沉性能主要是以改善臟腑氣機(jī)升降紊亂和病勢(shì)順逆的功效為依據(jù)，但與藥物的四氣五味、氣味厚薄、質(zhì)地輕重及藥用部位等也有著密切聯(lián)系，此外還受炮制和配伍的影響。

《傷寒雜病論》雖未明確提出中藥的升降浮沉理論，但其組方配伍中已經(jīng)蘊(yùn)含了中藥升降浮沉的理論思想。張仲景針對(duì)脾胃升降失常善用辛開(kāi)苦降之品以復(fù)脾胃升降，并以培土健脾之品補(bǔ)脾而升其清，兩者相合，清自升濁自降。此治則對(duì)后世李東垣以升降浮沉理論應(yīng)用于脾胃證的影響頗深。

金元時(shí)期升降浮沉學(xué)說(shuō)得到了全面發(fā)展，張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中旨承《黃帝內(nèi)經(jīng)》，首次將升降浮沉作為藥性理論系統(tǒng)論述。在《珍珠囊》《醫(yī)學(xué)啟源》中對(duì)升降浮沉的藥性論述較多。在“用藥備旨”中以《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)氣味陰陽(yáng)理論為依據(jù)，論述了“氣味厚薄寒熱陰陽(yáng)升降之圖”“藥性要旨”以及“用藥升降浮沉補(bǔ)瀉法”，均以升降浮沉來(lái)概括藥性，開(kāi)創(chuàng)了依據(jù)升降浮沉劃分藥物的先河。尤其在“藥類(lèi)法象”一節(jié)中，更系統(tǒng)地把105種臨床常用藥物，用“升浮化降沉”分成5類(lèi)來(lái)論述其功用，其中風(fēng)升生一類(lèi)則是李東垣風(fēng)藥應(yīng)用的理論淵源。其后，李東垣、王好古、李時(shí)珍等又做了進(jìn)一步的補(bǔ)充，使藥物升降浮沉學(xué)說(shuō)趨于完善。升降浮沉的藥性理論更加廣泛地應(yīng)用于中藥組方配伍之中，成就了一批頗具升降浮沉特色的經(jīng)典名方，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。

李東垣師承易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)?，重視升降浮沉之辨，?qiáng)調(diào)藥物各有所長(zhǎng)，認(rèn)為藥性有寒、熱、溫、涼之異，藥味有酸、苦、辛、咸、甘、淡之別，作用趨勢(shì)有升降浮沉之殊，藥物本身及作用亦有厚薄輕重之不同，強(qiáng)調(diào)分陰陽(yáng)用藥。認(rèn)為辛、甘、溫、熱及氣味薄的藥物可以升浮春夏之氣，亦即瀉秋冬收藏之氣，在人體主要應(yīng)肝、心兩臟，酸、苦、咸、寒及氣味厚的藥物與秋冬降沉之氣相應(yīng)，亦即瀉春夏生長(zhǎng)之勢(shì)。在人體主要對(duì)應(yīng)肺腎兩臟，認(rèn)為淡味藥泄即為降，滲即為升，可佐使諸藥，并強(qiáng)調(diào)用藥要隨四時(shí)升降，順應(yīng)自然界時(shí)令氣候的變化，毋伐天和。李東垣善用補(bǔ)氣升陽(yáng)法，善用羌活、防風(fēng)、獨(dú)活等風(fēng)藥振奮脾氣，黃芪、人參、柴胡、升麻等品益氣升陽(yáng)、調(diào)理脾胃升降之機(jī)，因此得“補(bǔ)土派”之譽(yù)。其創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、升陽(yáng)散火湯、清暑益氣湯、除風(fēng)濕羌活湯、清胃散、益胃湯、羌活勝濕湯等皆為應(yīng)用升降浮沉藥性理論的典范。

金元四大家對(duì)升降浮沉理論都頗有建樹(shù)。他們把氣機(jī)升降理論落實(shí)到了臟腑層面及具體的組方用藥中，極大地豐富了中藥的升降浮沉理論，可以說(shuō)金元四大家是中藥升降浮沉理論的共同創(chuàng)立者。其中升陽(yáng)、催吐、攻下、滋陰、提壺揭蓋諸法的創(chuàng)立和應(yīng)用，皆為升降浮沉藥性理論運(yùn)用的典范。這也影響了后來(lái)的王好古、李時(shí)珍、吳鞠通、張錫純等諸多醫(yī)家。

2 升陷湯

“大氣下陷”一詞，出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為張錫純首創(chuàng)。張錫純認(rèn)為胸中之氣，即上焦陽(yáng)氣，為大氣，亦即《黃帝內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，故“大氣下陷”亦可稱作“胸中大氣下陷”。他認(rèn)為大氣“以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟”“能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)”[2]105。

張錫純依據(jù)《靈樞經(jīng)》[4]邪客第七十一“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”，《素問(wèn)》[3]246平人氣象論第十八“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”等，提出宗氣即為大氣。依據(jù)喻昌《醫(yī)門(mén)法律·一明胸中大氣之法》“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間”[5]，提出胸中所積之氣為大氣。依據(jù)《金匱要略》水氣篇，桂枝加黃芪湯下，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之語(yǔ)[6]，選用黃芪為治“大氣下陷”之主藥，并創(chuàng)升陷湯以治“大氣下陷”。

升陷湯由生黃芪六錢(qián)、知母三錢(qián)、柴胡一錢(qián)五分、桔梗一錢(qián)五分、升麻一錢(qián)組成?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻”，而其兼癥則“種種病狀，誠(chéng)難悉數(shù)”[2]。張錫純明確列舉的兼癥有寒熱往來(lái)、咽干作渴、滿悶怔忡、神昏健忘，升陷湯所附加減法里可見(jiàn)的兼癥有氣分虛極下陷、少腹下墜或更作疼，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》張錫純所用升陷湯的醫(yī)案中總結(jié)的兼癥有常常呵欠、肢體痿廢、食后易饑、二便不禁、癃閉身腫、肛門(mén)突出、女子下血不止等。其脈象可見(jiàn)沉遲微弱、關(guān)前尤甚。劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。

3 補(bǔ)中益氣湯

李東垣強(qiáng)調(diào)脾胃氣虛、不能上行的病因病機(jī)，雖未明確提出“中氣下陷”一詞，但提出“皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致”及“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點(diǎn)，并形成了具有獨(dú)創(chuàng)性的理論——脾胃內(nèi)傷及陰火論，甚是重視脾胃的升降功能?！爸袣庀孪荨奔粗薪蛊⑽笟馓撓孪莶簧⑽妇又薪梗巳梭w氣機(jī)升降之樞紐。即被后世總結(jié)為“中氣下陷”。

推動(dòng)綠色食品品牌發(fā)展，應(yīng)建成一批專業(yè)化的批發(fā)市場(chǎng)，開(kāi)展國(guó)內(nèi)外貿(mào)易促銷(xiāo)項(xiàng)目，搭建平臺(tái)、拓展渠道、推進(jìn)貿(mào)易、促進(jìn)交流、展示成果。

補(bǔ)中益氣湯為氣陷證而設(shè)，強(qiáng)調(diào)病位在脾胃，即中焦，強(qiáng)調(diào)病因?yàn)椤皟?nèi)傷脾胃”。脾胃氣衰，不能升發(fā)陽(yáng)氣，故以甘溫之陽(yáng)藥黃芪、甘草、人參，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，用量黃芪最多，甘草次之，人參又次之?！镀⑽刚摗らL(zhǎng)夏濕熱困尤甚用清暑益氣湯論》[1]43記載“脾始虛，肺氣先絕”，故以脾肺兩補(bǔ)之黃芪為君藥，以“益皮毛之氣，而閉腠理，不令自汗而損其元?dú)狻薄Ｒ陨椤⒉窈蕼刂S芪、人參，以引元?dú)庵?。上喘氣短懶語(yǔ)，乃不足之癥，故以人參補(bǔ)之。脾胃虛而陰火自生，以炙甘草補(bǔ)脾胃中元?dú)舛鵀a其火熱。恐甘資滿，故甘草用量不宜過(guò)大。脾胃既虛，不能升浮，陰火傷其生發(fā)之氣，榮血易虧，故加酒當(dāng)歸和血補(bǔ)血。脾胃既虛，納運(yùn)失司，清濁相干，故以橘皮理氣，既可助陽(yáng)氣之升又可散滯氣，使得全方補(bǔ)中氣而不礙運(yùn)化。張?jiān)赜凇夺t(yī)學(xué)啟源》明確提出了藥物的升降浮沉理論，李東垣師承自張?jiān)兀畹闷渲兄?。李東垣創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，以升提法治“氣陷”證，遵“損者益之”“勞者溫之”“陷而舉之”的治法治則，開(kāi)補(bǔ)氣升陽(yáng)、甘溫除熱之先例。其中黃芪、柴胡、升麻之藥組，是為升提之代表。補(bǔ)中益氣湯，黃芪用量最大，以之補(bǔ)益脾肺，甘溫除大熱，不但重視黃芪的補(bǔ)氣作用，更重視黃芪升陽(yáng)舉陷之功，是黃芪補(bǔ)氣又升陽(yáng)的經(jīng)典代表。李東垣繼承了張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源·藥類(lèi)法象》中“柴胡……少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥也……能引胃氣上升，以發(fā)散表熱”“升麻……足陽(yáng)明胃、足太陰脾引經(jīng)藥。若補(bǔ)其脾胃，非此為引用不能補(bǔ)……脾痹非升麻不能除”[7]48的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，開(kāi)創(chuàng)了善用風(fēng)藥的學(xué)術(shù)先例。其在補(bǔ)中益氣湯中選用輕清升散的柴胡、升麻，協(xié)諸益氣之品助清陽(yáng)上升，即“升麻引陽(yáng)明清氣上升，柴胡引少陽(yáng)清氣上行”，并強(qiáng)調(diào)這類(lèi)病人稟賦虛弱、元?dú)馓擆H、勞役饑飽、生冷內(nèi)傷，故用藥時(shí)應(yīng)重視脾胃引經(jīng)藥。以主入脾經(jīng)具有升浮之性的白術(shù)健運(yùn)脾氣以升清，除胃中熱而強(qiáng)脾胃、進(jìn)飲食，合以甘草扶中土而瀉陰火，以橘皮理氣散滯助脾胃之運(yùn)化。白術(shù)、甘草、橘皮三者合用，凸顯補(bǔ)中益氣湯之病位側(cè)重于中焦。李東垣創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，有著特殊的時(shí)代背景，補(bǔ)中益氣湯即為兵荒馬亂之中，顛沛流離、起居不時(shí)、飲食不調(diào)而造成的胃弱氣乏的病人而設(shè)。故補(bǔ)中益氣湯強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷脾胃”，強(qiáng)調(diào)脾胃氣衰致陰火現(xiàn)。

補(bǔ)中益氣湯的藥量為單次服用劑量，李東垣方后注有“都作一服”字樣，這點(diǎn)需留意。其方黃芪僅為一錢(qián)，人參僅用三分，全方總量不過(guò)三錢(qián)，乃因此類(lèi)慢性脾胃虛弱之證，欲速則不達(dá)，故以小量藥物扶持脾胃之氣，假以時(shí)日，使脾胃之氣得以復(fù)蘇，方可收功，此為李東垣深具時(shí)代烙印的治脾胃病的學(xué)術(shù)特色。

張錫純認(rèn)為李東垣把“大氣下陷”證多認(rèn)為是“中氣下陷”證。因李東垣補(bǔ)中益氣湯方中用白術(shù)健補(bǔ)脾胃，使得后世學(xué)者調(diào)補(bǔ)脾胃皆效法該方。張錫純認(rèn)為中氣也有下陷之時(shí)，但不如大氣下陷危險(xiǎn)。有因中氣下陷、泄瀉日久，或轉(zhuǎn)致大氣下陷者，可仿補(bǔ)中益氣湯之意，于其所擬升陷湯中，去知母加白術(shù)數(shù)錢(qián)。若只大氣下陷，而中氣不下陷者，白術(shù)不可用，恐氣分有郁結(jié)，黃芪、白術(shù)同用，易生脹滿。

張錫純認(rèn)為，“大氣”一詞，雖見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，然《素問(wèn)》所言之“大氣”，是指外感邪氣，而非“胸中大氣”?！鹅`樞經(jīng)》所言，雖指胸中大氣，但因《靈樞經(jīng)》為針經(jīng)而未引起足夠重視?！秱s病論》僅于《金匱要略》水氣篇有“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之語(yǔ)。其他如《難經(jīng)》《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》等書(shū)，并未言及“大氣”。故認(rèn)為李東垣把“大氣下陷”證多誤認(rèn)為是“中氣下陷”證。

4 升陷湯與補(bǔ)中益氣湯內(nèi)涵之別

張錫純博學(xué)多識(shí)，上至《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》，下至歷代各家之說(shuō)，無(wú)不披覽，然其處方用藥又不落前人窠臼。觀其所創(chuàng)升陷湯，當(dāng)受啟示于李東垣之補(bǔ)中益氣湯，然傳承之中可見(jiàn)發(fā)展。補(bǔ)中益氣湯、升陷湯同為“氣陷”證而設(shè)，結(jié)合臟腑、藥物升降浮沉之性，分析升陷湯與補(bǔ)中益氣湯的組方思路、主治，可明晰其中張錫純、李東垣理論思想之別，均有所不同；對(duì)充實(shí)、完善中藥升降浮沉藥性理論及研究氣陷證具有積極作用。

4.1 升陷湯秉承于李東垣之補(bǔ)中益氣湯

4.1.1君以黃芪補(bǔ)氣而升 升陷湯與補(bǔ)中益氣湯均為氣陷證而設(shè)，均遵循“陷而舉之”的治法治則，均以升降浮沉理論為指導(dǎo)配伍組方，均以黃芪為君，補(bǔ)氣又升氣，且均配伍主升浮的柴胡、升麻，增強(qiáng)升提之力。

補(bǔ)中升陽(yáng)之品首推黃芪。黃芪性微溫，味甘，既善補(bǔ)氣，又善升氣?！侗静菡x》載：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”[8]。李東垣創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，黃芪用量最大，補(bǔ)益脾肺，甘溫除大熱，不但重視黃芪的補(bǔ)氣作用，更重視黃芪升陽(yáng)舉陷之功，是為黃芪補(bǔ)氣又升氣的經(jīng)典代表。葉天士[9]在《本草經(jīng)解》明確指出了黃芪的升浮之性，言其“稟天春升少陽(yáng)之氣”“氣味俱升，陽(yáng)也”，同時(shí)認(rèn)為黃芪除入足太陰脾經(jīng)主癰疽、久敗瘡、排膿止痛、大風(fēng)癩疾、五痔、補(bǔ)虛之外，還主鼠瘺，乃是因?yàn)辄S芪“稟天春升少陽(yáng)之氣”，入足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)，“甘能解毒，溫能散郁”。張錫純謂黃芪“補(bǔ)氣之功最優(yōu)”“性溫而上升”“善治胸中大氣(宗氣)下陷”，故凡遇“大氣下陷”證，張錫純皆重用黃芪補(bǔ)氣、升氣。張錫純善重用黃芪補(bǔ)氣、升氣，又恐黃芪性稍熱，慮“氣有余便是火”，故常以知母佐黃芪，期以涼潤(rùn)濟(jì)之，此時(shí)，知母用量多小于黃芪，并特別指出，如此配伍，則藥性平和，方能久服無(wú)弊。此配伍乃張錫純?nèi)》ㄓ诎谆⒓尤藚?，以黃芪代人參而用之。此外，張錫純認(rèn)為黃芪性溫而上升，肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，兩者有同氣相求之妙，故凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效者，張錫純即重用黃芪為主藥，同時(shí)少佐理氣之品以治之，這與葉天士所認(rèn)為的黃芪“稟天春升少陽(yáng)之氣”有異曲同工之處，或可認(rèn)為張錫純繼承發(fā)揚(yáng)了葉天士的思想。另外，張錫純用黃芪，多為生品，認(rèn)為生用則補(bǔ)中有宣通之力。

升麻味甘苦，性微寒。李東垣擅以輕清升散的柴胡、升麻，協(xié)諸益氣之品助清陽(yáng)之上升，其于《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》言：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升?！犊嗥剑吨≌?，陰中之陽(yáng)，引清氣上升也”[13]。李時(shí)珍[14]于《本草綱目》指出了柴胡、升麻在補(bǔ)中益氣湯中的配伍特色，即“升麻引陽(yáng)明清氣上升，柴胡引少陽(yáng)清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役肌飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”。李中梓《雷公炮制藥性解》認(rèn)為升麻提氣解肌，入大腸、脾、胃、肺四經(jīng)，并舉例強(qiáng)調(diào)了升麻入陽(yáng)明的作用?！端幤坊x》言升麻“善提清氣，少用佐參、芪升補(bǔ)中氣”[15]。葉天士《本草經(jīng)解》認(rèn)為升麻屬陽(yáng)藥，氣味輕清，能升陽(yáng)氣。張錫純認(rèn)為升麻為陽(yáng)明之藥，強(qiáng)調(diào)其有升提氣分之力，能引大氣之陷者自右上升。并于大氣下陷證見(jiàn)少腹下墜或更左疼時(shí)，增升麻以升提之，常于原方加升麻五分或備用至二錢(qián)。并認(rèn)為，吐血證最忌升麻。遇吐血證，張錫純或未減升麻，而加生龍骨、生牡蠣監(jiān)制之，或減去升麻，多加柴胡一錢(qián)。

4.2 基于病機(jī)有所立異

4.2.1李東垣、張錫純用人參與黃芪之別 因人脾胃氣衰，不能升發(fā)陽(yáng)氣，故李東垣以升麻、柴胡助辛甘之黃芪、人參，以引元?dú)庵Ｒ愿蕼刂?yáng)藥黃芪、甘草、人參，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，用量黃芪最多，甘草次之，人參又次之?！捌⑹继?，肺氣先絕”，故以脾肺兩補(bǔ)之黃芪為君藥，以“益皮毛之氣，而閉腠理，不令自汗而損其元?dú)狻薄Ｆ⑽柑摱幓鹱陨?，以炙甘草瀉其火熱，而補(bǔ)脾胃中元?dú)?。恐甘資滿，故甘草用量不宜過(guò)大。上喘氣短懶語(yǔ)，乃不足之癥，故以人參補(bǔ)之。人參可大補(bǔ)元?dú)?，元?dú)馔仙詿o(wú)下陷之虞。張錫純每遇“氣分虧損太甚”，則加用人參，升陷湯后所附加減法即為示例，或以人參代黃芪而用之。因人參、黃芪均能補(bǔ)氣兼升氣，然人參補(bǔ)益之力勝于黃芪，黃芪升提之性強(qiáng)于人參。故張錫純認(rèn)為，大氣陷而氣分之根未傷者，應(yīng)用黃芪；大氣陷而氣分之根兼?zhèn)麚p者，應(yīng)用人參。同時(shí)，張錫純認(rèn)為人參除能補(bǔ)氣之外，還能生津液。

此外，升陷湯黃芪用至六錢(qián)甚達(dá)數(shù)兩，因胸中大氣下陷，此時(shí)一般脾胃虛弱證候尚未出現(xiàn)或不甚明顯，故量大功專，急于升舉。而補(bǔ)中益氣湯黃芪僅為一錢(qián)，人參僅用三分，全方總量不過(guò)三錢(qián)，乃因慢性脾胃虛弱之證，欲速則不達(dá)，故以小量藥物扶持脾胃之氣，假以時(shí)日，使脾胃之氣得以復(fù)蘇，方可收功[16]，據(jù)此可見(jiàn)東垣之良苦用心。

4.2.2李東垣配用白術(shù)重于脾胃 李東垣的補(bǔ)中益氣湯乃是為在兵荒馬亂之中，顛沛流離、起居不時(shí)、飲食不調(diào)而造成的胃弱氣乏的病人而設(shè)。故補(bǔ)中益氣湯強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷脾胃”，強(qiáng)調(diào)中焦之氣下陷、脾胃氣虛，故用白術(shù)以健脾。張?jiān)豙7]56稱白術(shù)其功有九：“溫中一也，去脾胃中濕二也，除胃中熱三也，強(qiáng)脾胃進(jìn)飲食四也，和胃生津液五也，止肌熱六也，四肢困倦嗜臥、目不能開(kāi)、不思飲食七也，止渴八也，安胎九也”，確屬經(jīng)驗(yàn)之談。臨床從“脾統(tǒng)四臟”之說(shuō)，用于多種疾病，效果顯著[17]。李東垣師承張?jiān)?，深得其論之精髓。李東垣[1]10于《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“氣短小便利者，四君子湯中去茯苓，加黃芪以補(bǔ)之；如腹中氣不轉(zhuǎn)者，更加甘草一半”。補(bǔ)中益氣湯為李東垣結(jié)合升降浮沉補(bǔ)瀉用藥法，加入了行春升之令的升麻、柴胡，以及和血脈的當(dāng)歸、行氣健脾的橘皮。且李東垣以入血分的當(dāng)歸佐黃芪，說(shuō)明此氣陷中兼血病，符合李東垣“脾胃不足，皆為血病”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

4.2.3張錫純伍用知母旨在滋陰 知母主沉降，苦甘寒潤(rùn)，可瀉無(wú)根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之陽(yáng)勝，滋化源之陰生?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣”。李中梓在《雷公炮制藥性解》特別指出，知母入腎，為“生水之劑”，可以“壯水之主，以制陽(yáng)光”，明確指出知母善治口渴干咳、眼花目眩、便赤腰痛、褥勞、煩躁不眠等陽(yáng)盛陰衰之證。葉天士《本草經(jīng)解》明確指出了知母的沉降之性，言其“氣味俱降，陰也”，并認(rèn)為知母苦能清心火，寒能滋腎水，苦寒之味可以除燥火之邪氣，認(rèn)為《神農(nóng)本草經(jīng)》所言“補(bǔ)不足”，是因?yàn)榭嗪梢匝a(bǔ)寒水之不足也，“益氣”是因?yàn)榭嗪梢砸嫖迮K之陰氣。張錫純認(rèn)為知母能入胃清外感之熱，入肺潤(rùn)肺金之燥，入腎壯水以制火。張錫純重視知母的滋陰功效，凡治熱實(shí)脈數(shù)之證，必用知母。同時(shí)明確指出，大便不實(shí)者忌用知母，因知母液濃而滑，能通大便。

張錫純以入陰分的知母佐黃芪，一則為解黃芪之熱，二則可知升陷湯氣陷之中或兼陰傷。張錫純皆以知母涼潤(rùn)可濟(jì)黃芪之熱概括之，后人也大多遵循張錫純之言。張錫純?cè)谏轀孀C中，特別列舉了“咽干作渴”一癥，認(rèn)為咽干是因?yàn)椤敖蛞翰荒茈S氣上潮”，雖未明言何藥主之，但據(jù)其理論推之，升陷湯之黃芪可以補(bǔ)氣升氣，氣行則津行，故可治此“咽干作渴”之癥。然觀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所錄醫(yī)案，可見(jiàn)張錫純每遇大氣下陷之“咽干作渴”時(shí)，皆增知母之用量?？芍恕把矢勺骺省碑?dāng)有津液不足，尤以肺、腎陰傷為多見(jiàn)，其有用知母入肺、腎經(jīng)滋陰潤(rùn)燥之意。《神農(nóng)本草經(jīng)》言知母“主消渴”，當(dāng)合此意。可見(jiàn)，此“咽干作渴”一證并非僅張錫純所言的“津液不能隨氣上潮”這一種可能。另有津傷所致“咽干作渴”者，知母用之，效如桴鼓，此類(lèi)患者多伴有失血過(guò)多、陰道干澀、小便少等癥，部分患者舌像可見(jiàn)少津液。知母苦寒，若非知母癥，用知母則胃脹納減，脾胃虛寒之人知母亦當(dāng)慎用，其配伍和用量至關(guān)重要。

補(bǔ)中益氣湯所主“渴不止”是因脾失健運(yùn)，不能正常輸布津液所致，故白術(shù)、橘皮主之。升陷湯所主“咽干作渴”除氣不布津外，當(dāng)還有津液不足的情況存在，故知母主之。臨證見(jiàn)氣陷證，服補(bǔ)中益氣湯而增“咽干作渴”證或“咽干作渴”加重者，可于原方加知母一味，取升陷湯之法，亦可調(diào)方升陷湯試用之。脾胃既虛，不能升浮，陰火傷其生發(fā)之氣，榮血易虧，故補(bǔ)中益氣湯加當(dāng)歸和血補(bǔ)血。由此可知，升陷湯之知母與補(bǔ)中益氣湯之當(dāng)歸，提示了兩者兼證在津在血的不同。

4.2.4升陷湯與補(bǔ)中益氣湯的病位之別 張錫純認(rèn)為胸中大氣下陷“其證多得之力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)，勤于動(dòng)作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過(guò)，或氣分虛極自下陷”。張錫純認(rèn)為大氣即《黃帝內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，即胸中之氣，亦即上焦陽(yáng)氣，強(qiáng)調(diào)“大氣”位于胸中，位于上焦，脈象關(guān)前候上焦，候胸部，故脈見(jiàn)氣虛之沉遲微弱之象，而“關(guān)前尤甚”。

升陷湯強(qiáng)調(diào)“胸中大氣”下陷，強(qiáng)調(diào)上焦陽(yáng)氣，故以升浮之桔梗載諸藥上達(dá)胸中，以為向?qū)?。重視脾胃，是張錫純的學(xué)術(shù)特色之一。其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》方劑篇，第一張方即為資生湯，取“至哉坤元，萬(wàn)物資生”之意，即取生山藥、白術(shù)、生雞內(nèi)金為主藥滋養(yǎng)脾胃，且言“方中以此三味為不可挪移之品”。觀升陷湯，其舍白術(shù)不用，乃因治療部位不側(cè)重于中焦脾胃。升陷湯雖有加人參之用法，然不同于補(bǔ)中益氣湯以人參甘溫除大熱。張錫純?cè)谏轀笞ⅰ皻夥痔摌O下陷者，酌加人參數(shù)錢(qián)，或再加山萸肉數(shù)錢(qián)”，乃是取人參益氣固脫之功，伍味酸性溫，以收斂元?dú)?、固澀滑脫著稱的山萸肉，期急斂正氣而不斂邪氣。

桔梗味辛，性微溫。李中梓《雷公炮制藥性解》認(rèn)為桔梗專療肺疾。葉天士《本草經(jīng)解》認(rèn)為桔梗屬陽(yáng)藥，氣味俱升，具升浮之性。張錫純認(rèn)為桔梗為藥中之舟楫，能載藥力上達(dá)胸中，可用之為向?qū)?，有“使藥”之意。桔梗入肺?jīng)，肺與大腸相表里，故升陷湯亦可治脫肛等肛腸疾病[18-19]，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中有“肛門(mén)突出”案示例。

升陷湯之桔梗與補(bǔ)中益氣湯之白術(shù)、甘草、橘皮，即明確了升陷湯與補(bǔ)中益氣湯的病位，前者側(cè)重于上焦，后者側(cè)重于中焦。

5 結(jié)語(yǔ)

觀升陷湯與補(bǔ)中益氣湯之異同，可知李東垣在治脾胃內(nèi)傷諸疾時(shí)明論脾胃升降，尤其重視脾氣之升發(fā)，善運(yùn)用升、柴等升發(fā)之品于補(bǔ)脾益胃藥中，于補(bǔ)瀉中靈活運(yùn)用升降浮沉法，并提出“補(bǔ)中氣，升清陽(yáng)”之大法。張錫純受李東垣學(xué)術(shù)思想影響[20]，并參諸醫(yī)家之言，融會(huì)貫通，首提“大氣下陷”，始創(chuàng)“胸中大氣”升提之法，充實(shí)氣陷證證候、治法，自成體系，完善臟腑升降浮沉理論之說(shuō)及中藥的藥性理論。其理論頗有學(xué)術(shù)價(jià)值，其學(xué)術(shù)理論和組方遣藥之特色，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家頗有啟迪之意。