葉家駿 張文偉 夏 萍 徐間萍 茍正先 曠曉蘭▲

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院院辦，廣東廣州 510800；2.廣東省中醫(yī)院病人服務(wù)中心，廣東廣州 510120

近年來，隨著國(guó)家、地方相繼下發(fā)有關(guān)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、醫(yī)療聯(lián)合體管理以及組團(tuán)式幫扶實(shí)施方案等一系列指導(dǎo)性政策以來，廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)緊緊圍繞“以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及[1]”的指導(dǎo)思想，堅(jiān)持以“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為貫徹落實(shí)的基本原則，將集中幫扶與建立長(zhǎng)效機(jī)制相結(jié)合、走下去和送上來相結(jié)合，輸血與造血并重[2]，通過精準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療集團(tuán)組團(tuán)式幫扶，深化分級(jí)診療服務(wù)體系，切實(shí)提升區(qū)域基層醫(yī)療服務(wù)能力。

目前，廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)人才組團(tuán)式幫扶的對(duì)象主要為新雅街雅瑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天貴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院3 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；分級(jí)診療輻射范圍重點(diǎn)為集團(tuán)內(nèi)所有9 家成員單位，即花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、花東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、花東鎮(zhèn)北興衛(wèi)生院、花都區(qū)第二人民醫(yī)院、天貴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、清布社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、雅瑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、獅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院、花東鎮(zhèn)華僑衛(wèi)生院，形成了“區(qū)級(jí)醫(yī)院+鎮(zhèn)衛(wèi)生院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”三級(jí)聯(lián)合體的合理分級(jí)診療體系，初步形成到2020年，基本建立“布局合理、規(guī)模適當(dāng)、職責(zé)明晰”的醫(yī)療服務(wù)體系，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度模式。同時(shí)也接近實(shí)現(xiàn)“到2022年，全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量逐年增長(zhǎng)，基層首診率達(dá)到約65%，優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成[2]”的總體要求。

1 組團(tuán)式幫扶實(shí)踐的主要舉措

我國(guó)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、服務(wù)能力、資源配置等不盡相同，三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)勢(shì)資源豐富，在整合并有效利用醫(yī)療資源、提高服務(wù)的可及性和可負(fù)擔(dān)性、實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)的全民健康目標(biāo)中有著重要作用[3]?；ǘ紖^(qū)整體醫(yī)療狀況亦是如此，相對(duì)廣州市中心城區(qū)較為薄弱，區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的發(fā)展也存在不平衡的問題，特別是社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源緊缺尤為明顯。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院作為花都區(qū)唯一一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，充分利用主體的資源優(yōu)勢(shì)，認(rèn)真摸清基層發(fā)展需求，根據(jù)轄區(qū)群眾疾病譜和特點(diǎn)，結(jié)合自身資源特點(diǎn)，找準(zhǔn)幫扶定位，實(shí)施功能錯(cuò)位配置[4]，積極與基層單位建立個(gè)性化、特性化幫扶項(xiàng)目。

1.1 建立長(zhǎng)效合作機(jī)制，有力保障幫扶協(xié)作

習(xí)近平總書記在2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出5 項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，分級(jí)診療制度是其中的重要組成部分[5]。建立和完善分級(jí)診療制度是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心戰(zhàn)略，是推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)的重要途徑，是實(shí)現(xiàn)全民健康和生活小康的基本要求[6]。為加快分級(jí)診療制度建設(shè)，扎實(shí)推動(dòng)分級(jí)診療制度，切實(shí)保障基層醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)一步穩(wěn)步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)能力。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，牽頭與醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)成員單位簽訂了《花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書》，明確成立雙向轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)部門，制定具體實(shí)施方案，指定專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，并設(shè)立專線電話機(jī)及聯(lián)絡(luò)工作群，實(shí)行24 小時(shí)連續(xù)服務(wù)，開通綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量。

1.2 優(yōu)先發(fā)展特色專科，拓寬優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)

推進(jìn)與建設(shè)區(qū)域?qū)？坡?lián)盟是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的重要途徑，也是特色專科建設(shè)的“高配版”。作為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的花都區(qū)人民醫(yī)院，在進(jìn)一步提升已有兒科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科、呼吸科等重點(diǎn)特色?？坡?lián)盟的基礎(chǔ)上，2020年9月，又與國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)中心-廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心簽訂了合作協(xié)議，達(dá)成了肺結(jié)核篩查項(xiàng)目合作。通過深度挖掘優(yōu)勢(shì)資源，拓寬合作平臺(tái)渠道，集團(tuán)在完善雙向轉(zhuǎn)診流程，推進(jìn)?？铺厣l(fā)展、提升基層內(nèi)涵建設(shè)、落實(shí)專家服務(wù)基層等方面取得了明顯的成效[7]。這有利于進(jìn)一步完善區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置，輻射帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的服務(wù)能力，深化落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療”制度，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)的同城化、同質(zhì)化、便利化，增強(qiáng)群眾就醫(yī)的獲得感和幸福感。

1.3 下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，助力基層建設(shè)發(fā)展

1.3.1 選派業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 為全面加快落實(shí)花都區(qū)醫(yī)療集團(tuán)人才組團(tuán)式幫扶，廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院作為醫(yī)療集團(tuán)牽頭單位，根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際需要，經(jīng)認(rèn)真研究與篩選，2020年10月選派了3 名醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛、具有較強(qiáng)管理能力的醫(yī)務(wù)人員分別分別掛任新雅街雅瑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天貴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院等3 個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以切實(shí)行動(dòng)助推人才組團(tuán)式幫扶落地，全力以赴幫助基層醫(yī)院發(fā)展特色?？?、傳幫帶人才，開展新技術(shù)新項(xiàng)目，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理能力。

1.3.2 設(shè)立名醫(yī)工作室 衛(wèi)生智力支援是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力的重要途徑，優(yōu)秀人才更是助推分級(jí)診療制度落實(shí)的重要法寶。將各專家整合名醫(yī)工作室，有利于發(fā)揮優(yōu)秀人才引領(lǐng)和帶動(dòng)作用，推廣新技術(shù)和新項(xiàng)目，幫帶培養(yǎng)學(xué)科團(tuán)隊(duì)和人才梯隊(duì)?；ǘ紖^(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)為此在各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)立名醫(yī)工作室9 個(gè)，2020年1～10月，花都區(qū)人民醫(yī)院共下派專家222 人次到名醫(yī)工作室，門診接診病人634 人次，帶教查房743 次，會(huì)診12 人次，帶教675 人次，專題培訓(xùn)10 次，培訓(xùn)123 人次，指導(dǎo)手術(shù)1 臺(tái)次。

1.3.3 建設(shè)聯(lián)合病房 為給患者提供連續(xù)性、一體化診療服務(wù)，全面推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)設(shè)立了16 間聯(lián)合病房，覆蓋所有集團(tuán)成員單位，包括內(nèi)科、外科、兒科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、綜合病區(qū)等。其中，2019年10月建立的雅瑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“卒中聯(lián)合病房”作為造標(biāo)桿式的聯(lián)合病房模式尤為突出，是依托廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院作為國(guó)家級(jí)“綜合卒中中心”和“高級(jí)卒中中心建設(shè)單位”協(xié)同管理的聯(lián)合病房。卒中中心和卒中聯(lián)合病房之間建立了完善的雙向轉(zhuǎn)診、?？撇榉?、遠(yuǎn)程會(huì)診、優(yōu)先檢查、綠色通道快速救治等體系，將高級(jí)卒中中心的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)拓寬到基層。集團(tuán)專家每周下病房查房，通過開展講課培訓(xùn)、教學(xué)查房、疑難病例討論、遠(yuǎn)程會(huì)診等多種形式，極大提高了中心卒中聯(lián)合病房的規(guī)范化診療水平，為患者得到及時(shí)救治和快速康復(fù)提供了保障。

僅在2020年前三季度，該聯(lián)合病房區(qū)級(jí)專家查房50 人次，患者234 人次；下轉(zhuǎn)病人59 人次，上轉(zhuǎn)病人34 人次；代教?？迫藬?shù)272 人，授課大講座2 次，培訓(xùn)60 人次，床位使用達(dá)90%以上，“卒中聯(lián)合病房”的建設(shè)有利于帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)一批特色重點(diǎn)?？?，培養(yǎng)一批醫(yī)療衛(wèi)生人才，開展一批新技術(shù)和新項(xiàng)目，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

1.4 開展重點(diǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化人才培養(yǎng)力度

根據(jù)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)需求和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，系統(tǒng)設(shè)計(jì)分級(jí)診療病種培訓(xùn)方案，綜合《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019）年版）》“提供基本醫(yī)療服務(wù)。開展以內(nèi)（兒）科、外科、全科、中醫(yī)等科目的門診服務(wù)和檢驗(yàn)檢查服務(wù)，同時(shí)開展急診急救等服務(wù)，能對(duì)常見的急危重癥患者作出初步診斷和急救處理[8]。”和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019年版）》“提供基本醫(yī)療服務(wù)。開展以全科、中醫(yī)等科目的門診服務(wù)和檢驗(yàn)檢查服務(wù)，同時(shí)開展急診急救等服務(wù)，能對(duì)常見的急危重癥患者作出初步診斷和急救處理[8]?！睆?qiáng)化基層急診急救、全科、兒科、康復(fù)和中醫(yī)藥等醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。通過組織專家隊(duì)伍，開展技能培訓(xùn)等“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，努力為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)積極整合集團(tuán)內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)資源，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”技能培訓(xùn)，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員參與科教研活動(dòng)，持續(xù)提高人員管理意識(shí)、教研能力及綜合競(jìng)爭(zhēng)力，為進(jìn)一步提升醫(yī)療集團(tuán)整體醫(yī)療服務(wù)能力積能蓄力。2021年以來，集團(tuán)已經(jīng)對(duì)8 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共133 人開展美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）心血管急救培訓(xùn)，100%通過考核獲取培訓(xùn)合格證書；借助醫(yī)療集團(tuán)科教中心師資和設(shè)備設(shè)施，開展三基技能的模擬教學(xué)和訓(xùn)練30 人，并組織453 人次參與各項(xiàng)繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)活動(dòng)；集團(tuán)科教管理中心還牽頭全科醫(yī)學(xué)師資5 名，定期到兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓(xùn)和帶教基層師資32 人次，組織基層師資參與國(guó)家、省級(jí)、市級(jí)師資培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并有9 人獲得師資資格；醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)6 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有26 人次來到集團(tuán)牽頭單位進(jìn)修臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技多方面學(xué)習(xí)，基層醫(yī)務(wù)人員的整體服務(wù)能力通過多學(xué)科培訓(xùn)獲得進(jìn)一步提升。

1.5 擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)資源共享

作為花都人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)牽頭單位，花都區(qū)人民醫(yī)院充分利用信息技術(shù)輻射帶動(dòng)作用，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)繼續(xù)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程檢查等各項(xiàng)遠(yuǎn)程服務(wù)。并根據(jù)東西部扶貧協(xié)作醫(yī)療幫扶計(jì)劃、《花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書》以及《共建醫(yī)療健康共同體框架合作協(xié)議》等多個(gè)文件，逐步深入推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療，推廣常態(tài)化使用“分級(jí)診療云平臺(tái)”，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，暢通患者轉(zhuǎn)診通道，提高轉(zhuǎn)診效率，最大限度地使用醫(yī)療資源和滿足患者的就診需求[10]，不斷增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和普惠性。

依托居民電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)兩大核心，實(shí)現(xiàn)診斷、檢驗(yàn)、影像等信息的互聯(lián)互動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、人口計(jì)生等領(lǐng)域信息的共享[11]。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)按照《廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)檢驗(yàn)中心建設(shè)方案》和《醫(yī)療集團(tuán)檢驗(yàn)業(yè)務(wù)委托服務(wù)協(xié)議》等既定規(guī)則，積極打破區(qū)內(nèi)各醫(yī)院緊密性不強(qiáng)、醫(yī)療結(jié)果不互相等問題[12]。加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)學(xué)影像檢查和臨床檢驗(yàn)的結(jié)果互認(rèn)，不斷增強(qiáng)集團(tuán)內(nèi)部各大管理中心和輔助中心使用功能，充分整合醫(yī)聯(lián)體的人力資源、財(cái)務(wù)管理、質(zhì)量控制、綜合服務(wù)、醫(yī)務(wù)管理、科教管理，以及醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、后勤服務(wù)等共享平臺(tái)資源，積極向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放，提供同質(zhì)化服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢查檢驗(yàn)結(jié)果的實(shí)時(shí)查閱、信息共享，不斷提升“基層檢查、上級(jí)診斷[13]”運(yùn)行模式效率。

2 幫扶實(shí)踐存在的主要問題及對(duì)策探析

組團(tuán)式幫扶工作開展以來，廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)通過傳、幫、帶、教等多種途徑，有效提升了花都區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)，組建了一支“醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛、協(xié)作能力強(qiáng)”的基層醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，基層服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度大幅度提升。然而，在改革實(shí)踐當(dāng)中仍然存在一些問題，需要探索相應(yīng)對(duì)策加以解決，以便更好地推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體上下“雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療”體系的構(gòu)建。

2.1 基層人員配備不足

由于專業(yè)不同、崗位不同、工作年限不同，每周工作時(shí)間長(zhǎng)短不一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員平均每周工作時(shí)間超過了國(guó)家規(guī)定小時(shí)數(shù)較為常見，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作是勞動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)較大的行業(yè)，在人才隊(duì)伍人員不足情況下承擔(dān)著為居民提供預(yù)防、保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，服務(wù)范圍廣、勞動(dòng)強(qiáng)度大，甚至出現(xiàn)無輪休等情況[14]。

基層人力資源總量不足的問題，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員比例不當(dāng)，學(xué)科帶頭人才匱乏，也嚴(yán)重制約了衛(wèi)生服務(wù)能力的提升及基層機(jī)構(gòu)的發(fā)展需求。為切實(shí)緩解基層人員不足問題，可在繼續(xù)推動(dòng)名醫(yī)工作室建設(shè)運(yùn)行，壓實(shí)選派業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)工作職責(zé)的同時(shí)，根據(jù)受援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)需求，研究制定常態(tài)化技術(shù)柔性幫扶，定期選派專家到受援基層單位開展技術(shù)幫扶，或安排?？漆t(yī)生和全科醫(yī)學(xué)住培醫(yī)師常駐基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作；此外，還可鼓勵(lì)縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生到全科醫(yī)師培訓(xùn)基地參加全科醫(yī)生培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化規(guī)范化，讓基層醫(yī)生提升業(yè)務(wù)能力“有路可循”[15]。

2.2 三級(jí)醫(yī)師查房不到位

三級(jí)醫(yī)師查房制度是我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定的核心醫(yī)療制度之一，是衛(wèi)生管理年重點(diǎn)檢查項(xiàng)目之一。該制度是由住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師共同實(shí)施的一種分級(jí)查房制度。它是保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全最核心的臨床管理制度，在我國(guó)各大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施三級(jí)醫(yī)師查房制度[16]。而在實(shí)際執(zhí)行患者住院期間的查房制度行為上卻出現(xiàn)一些偏差。尤其是對(duì)下轉(zhuǎn)至聯(lián)合病房管理落實(shí)不到位，未能按規(guī)定天數(shù)內(nèi)對(duì)病人跟進(jìn)查房，下派醫(yī)生其承上啟下的橋梁作用發(fā)揮不佳，新技術(shù)推廣利用少，聯(lián)合病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)新技術(shù)、新方法、新指南及新規(guī)范的積極主動(dòng)性不高。

建議以典型聯(lián)合病房為試行基地，上級(jí)醫(yī)院每周安排一名?？聘敝魅吾t(yī)師以上專家到幫扶基層單位查房，帶頭落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度；為提高專家查房效率及避免未能到場(chǎng)的特殊情況，亦可建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，急性患者及時(shí)上轉(zhuǎn)集團(tuán)中心治療，恢復(fù)期患者下轉(zhuǎn)基層聯(lián)合病房進(jìn)行康復(fù)治療，并在受援基層單位開設(shè)?？崎T診，進(jìn)一步提供規(guī)范化治療指導(dǎo)；此外，還可通過對(duì)人員進(jìn)行科室常見病種、手術(shù)及操作技能的教育培訓(xùn)，真正有力將三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)成為集團(tuán)傳幫帶教、培養(yǎng)年輕醫(yī)生的有效途徑。

2.3 病房管理不規(guī)范

病區(qū)是一個(gè)具有特殊性質(zhì)的人文環(huán)境，又是一個(gè)必須符合醫(yī)療、衛(wèi)生原則，滿足病人身、心需要的物理環(huán)境。良好的病區(qū)環(huán)境是保證醫(yī)療、護(hù)理工作順利運(yùn)行、促進(jìn)康復(fù)的重要條件，創(chuàng)造安靜、整齊、清潔、舒適、安全的休養(yǎng)環(huán)境是護(hù)士工作的責(zé)任，是醫(yī)院管理的組成部分[16]。然而，有些病房存在物品亂放、吵鬧喧嘩、床單污漬及窗戶不通風(fēng)等現(xiàn)象，究其原因主要是病房醫(yī)護(hù)管理人員對(duì)病區(qū)管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)病房管理規(guī)章制度不熟悉，對(duì)執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度、檢查巡視制度，以及衛(wèi)生值日制度落實(shí)不到。

因而，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技能教育培訓(xùn)及各項(xiàng)制度落實(shí)情況考評(píng)，對(duì)于打造規(guī)范化病房、優(yōu)化病房服務(wù)至關(guān)重要。例如廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)成員基層單位（雅瑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）安排護(hù)理人員到上級(jí)三級(jí)醫(yī)院（花都區(qū)人民醫(yī)院）進(jìn)修學(xué)習(xí)卒中?？谱o(hù)理技能，同時(shí)上級(jí)醫(yī)院下派?？谱o(hù)士到雅瑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，幫助其培訓(xùn)卒中專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)和規(guī)范病房管理。當(dāng)然，除了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)與督促考評(píng)之外，病房管理還需依靠病房護(hù)理人員、陪護(hù)家屬共同努力，對(duì)非醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳教育和行為引導(dǎo)，嚴(yán)格督促其執(zhí)行看護(hù)探視制度及陪護(hù)人員出入管理制度，有力增強(qiáng)人員規(guī)范化意識(shí)，提高病房制度執(zhí)行力，促進(jìn)營(yíng)造一個(gè)整潔舒適、文明安全、安靜祥和的病房環(huán)境。

2.4 考核激勵(lì)機(jī)制不完善

參與醫(yī)療集團(tuán)的各成員單位在辦醫(yī)文化、人事管理、臨床制度等方面不盡相同，對(duì)平衡各方面利益造成困擾，尤其在當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體制度不夠用完善、基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱、培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員尚未得到成效的情況下，上級(jí)專家、技術(shù)骨干派到基層單位，容易造成“虹吸”基層患者的效果[18]，給出診醫(yī)生帶來壓力的同時(shí)，無形中也會(huì)產(chǎn)生抵觸或消極心理，因?yàn)槿?jí)醫(yī)院的醫(yī)生除了承擔(dān)常規(guī)的門診、手術(shù)之外，還要承擔(dān)一些教學(xué)科研或科室管理等工作任務(wù)。加之，醫(yī)師定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度和缺乏激勵(lì)的薪酬制度也導(dǎo)致下派至基層的醫(yī)生缺乏積極性[18]。如果行政強(qiáng)令其下到基層服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀能動(dòng)性會(huì)有所不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院之間的整合動(dòng)力弱，易造成工作流于形式，服務(wù)質(zhì)量不高。

為此結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際需要，設(shè)立加班補(bǔ)助、值班補(bǔ)助、夜班補(bǔ)助、下鄉(xiāng)補(bǔ)助、有毒有害補(bǔ)助等子項(xiàng)目，作為單位內(nèi)部績(jī)效工資發(fā)放項(xiàng)目；實(shí)施“兩自主一傾斜”，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主確定內(nèi)部績(jī)效分配辦法，自主確定基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，加大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占比，并向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和貢獻(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員傾斜。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)符合規(guī)定的高層次人才或急需緊缺人才單列申報(bào)績(jī)效工資，不計(jì)入機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量[20]，將更加激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其基層醫(yī)務(wù)人員的活力。同時(shí)，建立基層機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院對(duì)外派人員的聯(lián)動(dòng)考評(píng)機(jī)制，落實(shí)人員崗位出勤登記及行程監(jiān)督制度，合力形成“上下聯(lián)動(dòng)、雙向監(jiān)管”的人力資源管理機(jī)制，防止下派人員出現(xiàn)自由散漫、遲到早退、流于形式等現(xiàn)象。靈活的績(jī)效分配和雙向的人員管理結(jié)合式管理機(jī)制，將有利于激發(fā)專家骨干、基層醫(yī)護(hù)人員“愿意下、踏實(shí)干”。

2.5 科研創(chuàng)新能力不足

由于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在基礎(chǔ)設(shè)施不完善、人才隊(duì)伍短缺、資源渠道狹窄等問題，致使其科研發(fā)展也存在一定的局限性，相比較三級(jí)醫(yī)院而言，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新能力明顯不足。除了受上述客觀因素影響之外，還與醫(yī)護(hù)自身原因、醫(yī)院重視度及職稱相關(guān)政策等因素有關(guān)，如醫(yī)護(hù)人員科研意識(shí)不強(qiáng)，在科研選題、統(tǒng)計(jì)分析等技能明顯缺乏，在科研設(shè)計(jì)、項(xiàng)目申報(bào)及論文寫作技能等多方面整體水平明顯落后于上級(jí)綜合醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院?；鶎俞t(yī)務(wù)人員在專業(yè)職稱評(píng)聘方面也存在困難。一些具備學(xué)歷、達(dá)到工作年限及聘任條件的技術(shù)人員因?yàn)榛鶎訖C(jī)構(gòu)沒有對(duì)應(yīng)的職位而不參加高級(jí)的職稱考試，并且有基層人員即便考上高級(jí)職稱，也由于單位沒有職數(shù)而長(zhǎng)期被耽擱未能聘任。這種職數(shù)缺乏和評(píng)聘脫節(jié)的現(xiàn)狀，極大地降低了基層醫(yī)務(wù)人員科研創(chuàng)新的積極性和創(chuàng)造性。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)在承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面具有明顯的公益性和社會(huì)性，需要政府介入和財(cái)政支持。特別是一些欠發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展所需經(jīng)費(fèi)和財(cái)政投入不相匹配，嚴(yán)重影響了其基礎(chǔ)設(shè)施達(dá)標(biāo)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新及醫(yī)務(wù)人員待遇水平的提高，故而需要政府部門強(qiáng)化責(zé)任，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，進(jìn)一步完善基層設(shè)施配置及改善創(chuàng)新環(huán)境。其次，還應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生緊缺專業(yè)人才的培訓(xùn)力度，通過輪流培訓(xùn)和專項(xiàng)培訓(xùn)，提高基層衛(wèi)技人員業(yè)務(wù)知識(shí)水平。繼續(xù)發(fā)揮上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的“傳、幫、帶”作用，除鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院中級(jí)職稱以上的醫(yī)生、骨干醫(yī)生定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診、帶教指導(dǎo)之外，還需創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，鼓勵(lì)不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流與分享，讓不同基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間相互學(xué)習(xí)和借鑒經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)基層機(jī)構(gòu)整體水平提高。此外，新醫(yī)改提出的“實(shí)行傾斜基層的職稱評(píng)聘政策”，應(yīng)放寬基層衛(wèi)生技術(shù)人員申報(bào)專業(yè)技術(shù)職稱的任職資格條件，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位的設(shè)置比例；同時(shí)適當(dāng)放寬招聘基層衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷要求，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需求和經(jīng)費(fèi)收入情況，自主聘用具備任職資格條件的編外衛(wèi)生技術(shù)人員，并落實(shí)其與在編人員同工同酬[21]。

3 小結(jié)

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)通過建立長(zhǎng)效合作機(jī)制、優(yōu)先發(fā)展特色專科、下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等多項(xiàng)舉措開展組團(tuán)式醫(yī)療支援幫扶工作，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)資源共享，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提升醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)、服務(wù)質(zhì)量等多方面得到有力升級(jí)。但由于存在地域經(jīng)濟(jì)差異、客觀基礎(chǔ)薄弱及地方政策性等多種原因，在開展組團(tuán)式幫扶過程中，一些基層機(jī)構(gòu)仍在人才儲(chǔ)備、制度建設(shè)、考核激勵(lì)及科研創(chuàng)新等方面存在問題，這表明助力基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療幫扶工作中仍需持續(xù)發(fā)力，需深入了解受援單位的現(xiàn)狀和發(fā)展規(guī)劃，探索建立更加長(zhǎng)遠(yuǎn)、切實(shí)的幫扶措施，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)幫扶工作取得實(shí)際成效。