賈坤平,孫忠人,尹洪娜,劉關(guān)平,蔡國鋒*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

卒中后肺炎是腦卒中較為常見的并發(fā)癥，與近三分之一的中風后死亡獨立相關(guān)[1-2]，與住院期間較差的功能預(yù)后、較長的住院時間和較高的住院費用獨立相關(guān)[3]。本文就卒中后肺炎的流行病學、病因病機及相關(guān)防治等方面進行分析總結(jié)，闡述中醫(yī)藥治療卒中后肺炎的研究現(xiàn)狀及前景展望。

1 卒中后肺炎的流行病學

一項研究表明[4]，在卒中登記中心，卒中后肺炎的患病率從2%～7.5%；在參與隨機對照試驗的患者中，卒中后肺炎的發(fā)生率為10%～14%；急性腦卒中患者發(fā)生肺部感染的患病率為7.4%～12%。一項涵蓋了87項研究、137 817名患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)[5]，卒中后肺炎的總體患病率為10%。在一個大的國內(nèi)隊列研究中[6]，肺炎是最常見的醫(yī)療并發(fā)癥，患病率為11.4%。在人工通氣患者中達到28%的最高患病率[7]。肺炎的癥狀包括發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難[8]。與此同時，中風病人使用阿司匹林時通常會掩蓋發(fā)熱癥狀，因而中風病人中很少發(fā)現(xiàn)咳嗽[9];呼吸困難可能是該病潛在的結(jié)果，如心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病[10],最初正常的胸透也不能排除是肺炎[11]。

研究表明[12]，年齡40～80歲的腦卒中患者，住院時間較長，基底節(jié)或丘腦病變及高血壓的卒中，并發(fā)心血管疾病、癲癇發(fā)作、敗血癥和尿路感染，或使用氣管插管、鼻胃管、導尿管，均增加患肺炎的風險。住院時間越長，患者在醫(yī)院接觸病原體的時間越長。老年人患肺炎的風險更大，因為他們的免疫系統(tǒng)較弱。與鼻胃管相關(guān)的操作可能與導致臥床的嚴重疾病有關(guān)。

2 卒中后肺炎的病因病機

卒中后肺炎是“中風”與“咳嗽”“喘病”或“肺熱”的合病。中醫(yī)學中無與之完全相對應(yīng)的病名，對其病因病機的認識各醫(yī)家持不同的觀點。痰熱壅肺、肺脾氣虛、痰濁內(nèi)阻、氣虛血瘀等被認為是該病的主要病機[13]，致肺失清肅，進而導致卒中后肺炎的發(fā)生。

西醫(yī)學則認為卒中后肺炎的機制是復(fù)雜的，與腦損傷引起的免疫抑制及導致肺誤吸的神經(jīng)損傷等有關(guān)[14]。

3 卒中后肺炎的防治

卒中后肺炎嚴重影響了卒中患者的功能預(yù)后，延長了卒中患者的住院時間，給家庭和社會帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔，其預(yù)防和治療具有十分重要的臨床和社會意義。

3.1 中醫(yī)學對卒中后肺炎的防治

近年來，中醫(yī)學對卒中后肺炎的防治取得了可喜的進展，中西醫(yī)結(jié)合治療該病已表現(xiàn)出了巨大優(yōu)勢，并具有較為廣闊的前景。

3.1.1 中藥對卒中后肺炎的防治

在卒中后肺炎綜合治療的基礎(chǔ)上，加以中醫(yī)辨證論治，往往具有較好的臨床療效。

李德需等[15]用參苓白術(shù)散加減治療卒中后肺炎肺脾氣虛證，發(fā)現(xiàn)觀察組患者臨床肺部感染評分(CPIS)及肺脾氣虛證積分均低于對照組，咳嗽消失時間、體溫恢復(fù)時間、白細胞恢復(fù)正常時間及肺部濕羅音消失時間均較對照組縮短，血清降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平均較對照組降低，CD4+、CD4+/ CD8+增高，CD8+降低，表明參苓白術(shù)散加減可增強卒中后肺炎肺脾氣虛證患者免疫功能，臨床有效。姜秀云等[16]發(fā)現(xiàn)清肺化痰湯可縮短卒中后肺炎患者病程，減少并發(fā)癥，提高治愈率。李忍等[17]研究表明祛瘀生新法可改善卒中后肺炎患者病原菌的敏感及中介抗生素數(shù)量、降低C反應(yīng)蛋白(CRP)，并能在一定程度上降低血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比值，能改善卒中后肺炎的臨床癥狀及體征。郭歡[18]對90例卒中后肺炎患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯可有效的降低白細胞總數(shù)、hs-CRP及PCT，且不良反應(yīng)小、安全性較高。吳江瑩等[19]早期應(yīng)用補中益氣湯、補肺湯或黃芪、人參等益氣健脾之品可起到預(yù)防卒中后肺炎的作用。

3.1.2 針灸對卒中后肺炎的防治

針刺可增加局部腦血流量[20]，可能對卒中后肺炎有一定的神經(jīng)保護作用[21]，包括促進血管生成、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)血腦屏障和抑制細胞凋亡[22]。針刺可能通過對吞咽困難的有益作用來幫助減少卒中后肺炎；并可能通過調(diào)節(jié)特異性和非特異性免疫，糾正卒中后發(fā)生的免疫抑制，從而降低卒中后肺炎的發(fā)生[23]。

羅開濤等[24]針刺治療急性腦梗死后肺部感染，發(fā)現(xiàn)針刺可降低卒中量表(NIHSS)評分和CPIS評分，將二者進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),隨著神經(jīng)功能缺損癥狀的好轉(zhuǎn)，肺部感染的療效也會相應(yīng)提高。譚代代[25]應(yīng)用化痰醒神開竅針法治療卒中后肺炎患者，發(fā)現(xiàn)在癥狀、體征及實驗室指標方面均有改善，療效明確。

3.1.3 聯(lián)合療法對卒中后肺炎的防治

中醫(yī)手段的綜合應(yīng)用，在卒中后肺炎的防治方面，更能發(fā)揮中醫(yī)的整體觀和辨證論治的特色。

李德需等[26]應(yīng)用白虎湯加減聯(lián)合針灸治療痰熱腑實型卒中后肺炎，發(fā)現(xiàn)白虎湯加減聯(lián)合針灸可明顯縮短患者發(fā)熱時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音消失時間及住院時間，可顯著降低血清白介素-6、TNF-α以及CRP水平，降低了機體的炎癥反應(yīng)，提高了臨床療效。王穎等[27]以針刺結(jié)合頑痰湯治療卒中后肺炎大鼠，結(jié)果表明針刺加高劑量中藥組可明顯降低肺組織白細胞和肺組織過氧化酶活性，療效明顯。田浩林[28]針藥結(jié)合治療腦卒中合并肺部感染，發(fā)現(xiàn)針藥結(jié)合組在改善排痰量、CRP、中醫(yī)癥狀評分方面療效更優(yōu)。王震等[29]以化痰止咳針刺加益氣化痰方治療卒中后肺炎，發(fā)現(xiàn)該療法可調(diào)節(jié)TH1/TH2漂移，降低炎性指標，改善臨床癥狀。宣雅波等[30]針刺中脘、豐隆穴，配合口服三仁湯加減降低了卒中患者肺部感染的發(fā)生率。陳嵐榕等[31]針刺上廉泉、天突和人迎穴結(jié)合中藥加味溫膽湯治療卒中后肺炎的患者，發(fā)現(xiàn)其可有效控制肺炎癥狀，減少復(fù)發(fā)率，提高生存質(zhì)量。

3.2 西醫(yī)學對卒中后肺炎的防治

在臨床實踐中，一旦懷疑或診斷為卒中合并肺炎，建議立即治療[32]。抗生素的最初選擇通常是廣譜的，要么是臨床醫(yī)師所依賴的，要么是在社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎或吸入性肺炎的各種國際指南的指導下[33]。然而，在整個醫(yī)療保健系統(tǒng)中，抗生素處方的臨床應(yīng)用存在很大的差異，這可能會對臨床結(jié)果產(chǎn)生影響。確定卒中后肺炎的微生物病原學是一項挑戰(zhàn)，因為在不通氣的卒中患者中很難獲得痰標本，而且現(xiàn)有培養(yǎng)標本的診斷敏感性較差，這可能會限制基于微生物敏感性的最終抗生素治療[34]。通常用于治療卒中后肺炎的抗生素的抗菌活性譜各不相同，全球范圍內(nèi)的抗菌耐藥性模式也各不相同，這是經(jīng)驗治療的重要考慮因素。急性中風引起的短暫免疫抑制，包括先天和適應(yīng)性反應(yīng)，是一個公認的現(xiàn)象，也可能影響抗生素的有效性[35]。不同種類的抗生素也可能通過不同的抗菌作用機制(如抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用)影響療效[36]。

因此，選擇抗生素治療卒中后肺炎可能對抗生素管理和臨床實踐中的臨床結(jié)果有重要意義。建議早期的初始經(jīng)驗抗生素(主要是革蘭氏陽性球菌)通常包括β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；晚期的初始經(jīng)驗抗生素治療選擇還應(yīng)包括革蘭氏陰性菌，包括或不包括銅綠假單胞菌，通?？赡馨é?內(nèi)酰胺類藥物(如青霉素類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及第3或第4代頭孢菌素)，氟喹諾酮類藥物或氨基糖苷類藥物；在確定適當?shù)慕?jīng)驗療法時，應(yīng)考慮抗菌素耐藥性的局部模式；在缺乏有效的生物標志物的情況下，抗生素治療應(yīng)至少持續(xù)7 d，并以臨床反應(yīng)為指導[37]。此外，陳波等[38]發(fā)現(xiàn)氨溴索可改善黏液纖毛清除能力，在防治卒中相關(guān)性肺炎中的綜合效果更佳。

4 問題與展望

綜合上述文獻分析發(fā)現(xiàn)，目前雖然西醫(yī)學治療卒中后肺炎已有明確規(guī)范的指南，但在臨床應(yīng)用中卻存在抗生素濫用致病原菌耐藥、交叉耐藥與多重耐藥的發(fā)生，常面臨“無藥可用”的情形，因此中醫(yī)藥治療卒中后肺炎越來越受到重視。但仍存在一些需要解決的問題：(1)臨床報道和經(jīng)驗報道較多，基礎(chǔ)實驗研究較少，可能是由于卒中后肺炎轉(zhuǎn)歸的評價標準更偏于癥狀體征(如咳痰、發(fā)熱、肺部啰音聽診情況等)及影像學改變，而動物實驗一是缺乏較為公認的模型，二是除了實驗室指標較易留取，上述癥狀體征及影像學指標的監(jiān)測均具有一定困難，再者實驗動物缺乏相關(guān)的護理，可能會存在較高的死亡率，故而急需一個較為公認、成功率高、死亡率相對較低的實驗動物模型以便動物實驗的順利開展，使中醫(yī)藥治療卒中后肺炎的機制得以進行深入研究；(2)缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標準、辨證分型標準及療效評價標準，使得各類治療方案無法進行縱向比較，甚至很少有相關(guān)系列研究，各類治療方案的可重復(fù)性受到一定質(zhì)疑，無法形成一個綜合優(yōu)化的中醫(yī)治療方案，可推廣性差。

此外，在臨床長期從事重癥卒中或顱腦損傷后氣管切開插管拔管困難患者的治療工作中，發(fā)現(xiàn)該類患者普遍同時并發(fā)肺部感染，極大影響了患者的預(yù)后。而應(yīng)用“交叉電項針”療法治療該類患者也取得了較為理想的臨床療效[39-40]，可降低重癥卒中氣管切開插管患者的CPIS臨床肺部感染評分，改善肺部換氣功能，為卒中后肺炎的防治提供新方法和新思路。