浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(杭州，30053) 莊 寧 羅冬艷 黃利兵 陳霞波

糖尿病(diabetic mellitus， DM)合并慢性尿路感染(chronic urinary tract infection，CUTI)是由于長(zhǎng)期糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂， 引起免疫功能低下，病原微生物在體內(nèi)尿液中生長(zhǎng)繁殖并侵犯尿路黏膜或組織而引起的尿路炎癥[1]，是糖尿病患者發(fā)病率最高的感染性疾病。因生殖道結(jié)構(gòu)原因，女性易感該病，常于老年女性多見(jiàn)。臨床上多見(jiàn)反復(fù)性、難治性尿路感染， 長(zhǎng)期尿路感染會(huì)導(dǎo)致或加重糖尿病腎損害。

陳霞波教授，第三批全國(guó)名老中醫(yī)王暉的學(xué)術(shù)繼承人，浙江省名中醫(yī)。陳師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疑難雜癥。茲將陳師辨治糖尿病合并慢性尿路感染經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

三焦氣化理論簡(jiǎn)述

三焦氣化理論首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)第十八》有曰“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，高度總結(jié)了三焦的功能活動(dòng)。上焦布散精微，如霧露之灌溉周身；中焦腐熟水谷，化生精微，以生營(yíng)、血、津、液；下焦的功能為通過(guò)前后二陰排泄水谷之糟粕，并通過(guò)膀胱的氣化功能調(diào)節(jié)一身氣機(jī)的運(yùn)行。三焦作為六腑之一，有名有實(shí)，廣泛認(rèn)為是包裹臟器的胸腹腔膜。《難經(jīng)》稱其為“原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱其為“決瀆之官”。綜合上述觀點(diǎn)，可得出結(jié)論，三焦具有吐故納新的代謝作用，為氣機(jī)和水液運(yùn)行的必經(jīng)之路，與臟腑正常生理功能息息相關(guān)。糖尿病患者長(zhǎng)期存在糖、脂肪、蛋白質(zhì)等供能物質(zhì)的代謝障礙，與三焦氣化理論有較好的相兼性和相容性。

三焦氣化失常為重要病機(jī)

在中醫(yī)古籍中，糖尿病屬于“消渴”范疇，尿路感染屬于“淋證”范疇，而對(duì)消渴兼淋證的病機(jī)未有過(guò)多闡述。陳霞波教授結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣化理論提出，糖尿病是一組由真氣不足、氣化功能失調(diào)開(kāi)始，以臟腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，陰陽(yáng)氣化逆亂而終的多系統(tǒng)、多臟器病變的虛實(shí)寒熱夾雜的內(nèi)科雜病綜合征[2]。糖尿病合并慢性尿路感染，中醫(yī)則稱為消渴淋證，為本虛標(biāo)實(shí)之病，其病位在下焦、腎與膀胱，但與三焦氣化失常密切相關(guān)，不可獨(dú)責(zé)于某一臟腑或某一部位。

1.真氣不足乃三焦氣化失常之本

真氣，李東垣在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中解釋為“三焦之氣”，實(shí)則為一身之氣，其概念涵蓋了元?dú)狻⑿l(wèi)氣、宗氣，比臟腑之氣的內(nèi)涵更豐富，功能更強(qiáng)大。三焦作為氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)之通道，其正常生理功能的前提是真氣充足。當(dāng)真氣不足時(shí)，三焦升降出入則失常，氣、血、津液、精的新陳代謝和臟腑活動(dòng)受到阻礙，易產(chǎn)生瘀、濁、痰等病理產(chǎn)物，更易阻滯氣機(jī)。

2.三焦氣化失常乃消渴淋證之源

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比梭w正常水液代謝過(guò)程是在多個(gè)臟腑協(xié)調(diào)作用下完成的，其功能依賴于作為“水道”的三焦，又以三焦作為運(yùn)行通路?！鹅`樞·本輸》亦云:“腎合膀胱， 膀胱者， 津液之腑也。少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者， 中瀆之府也， 水道出焉， 屬膀胱， 是孤之府?！蹦I與膀胱相表里， 司決瀆排泄，開(kāi)竅于前后二陰，水液通過(guò)三焦?jié)B入膀胱，賴腎陽(yáng)蒸騰升清排濁，通過(guò)前陰排泄?jié)崮颉Ｈ箽饣С?，水道不行，則有礙尿液的生成排泄。

消渴淋證病機(jī)為，當(dāng)真氣不足，氣機(jī)怫郁，由郁化熱，熱而成燥，因燥傷津，進(jìn)而陰液受損，出現(xiàn)消渴經(jīng)典病機(jī)“陰虛燥熱”。其本乃真氣不足，其標(biāo)為陰虛燥熱。同時(shí)，真氣不足引起三焦氣化失常，下焦氣化無(wú)權(quán)，關(guān)門(mén)不利，則濕毒外邪易侵犯機(jī)體。而濕性趨下，故濕毒外邪易留戀膀胱。陰虛燥熱本屬消渴經(jīng)典病機(jī)，外邪易從之熱化。濕濁瘀熱之邪蘊(yùn)結(jié)膀胱，發(fā)為消渴淋證。表現(xiàn)為尿頻， 排尿淋瀝刺痛或疼痛不明顯， 溺色黃赤，伴少腹拘急脹痛，尿后伴神疲氣短，腰酸腿軟。

臨證思路

陳霞波教授指出，消渴淋證屬本虛標(biāo)實(shí)之病，雖臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，但患者大多在勞累后出現(xiàn)癥狀，或尿后伴有神疲乏力、氣短、腰腿酸軟等正虛特點(diǎn)。大多數(shù)糖尿病合并慢性尿路感染患者為老年女性，因女性尿道解剖結(jié)構(gòu)特殊，尤易招致濕毒外邪，邪戀膀胱，發(fā)為消渴淋證。因此，消渴淋證的病本在于真氣不足，三焦氣機(jī)不利，病標(biāo)在于濕毒外邪。

張景岳《類經(jīng)》載：“少陽(yáng)，三焦也。三焦之正脈指天，散于胸中，而腎脈亦上連于肺，三焦之下腧?qū)儆诎螂?，而膀胱為腎之合，故三焦亦屬乎腎也?！标愊疾ń淌诨眯〔窈鷾?，疏理氣機(jī)，著眼少陽(yáng)三焦，自擬方藥如下：柴胡、黃芩、姜半夏、生甘草、生枳殼、澤蘭、車前草、白花蛇舌草、白茅根、桑寄生、益智仁、烏藥、淮小麥。小柴胡湯為少陽(yáng)樞機(jī)不利的經(jīng)典處方?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》載：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞。”少陽(yáng)之樞，一則可以條暢三焦氣機(jī)，二則可以疏調(diào)水道，使三焦通利，水液代謝順暢，三則可以樞轉(zhuǎn)邪氣。姚荷生[3]認(rèn)為，少陽(yáng)包括手足兩經(jīng)，少陽(yáng)病證自然涵蓋手經(jīng)三焦病變，其中小柴胡湯證以手少陽(yáng)三焦經(jīng)為主，可通過(guò)加減治療三焦病證。王慶國(guó)等[4]繼承傷寒大家劉渡舟思想，提出小柴胡湯亦可治療少陽(yáng)樞折致郁，使氣機(jī)流轉(zhuǎn)無(wú)阻，陰陽(yáng)貫通，水道疏通。陳師指出，消渴淋證隸屬于少陽(yáng)三焦病證；若少陽(yáng)膽氣郁結(jié)，則半表半里之氣不和；三焦既為通調(diào)行水之道，又為元?dú)庵畡e使，主持協(xié)調(diào)上下諸氣之升降出入，可獨(dú)居表里之半而為轉(zhuǎn)關(guān)之樞機(jī)。少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利、表里氣機(jī)不暢，則易滋生水液、瘀滯、氣滯等一系列病邪，這些病邪進(jìn)一步阻滯三焦氣機(jī)。邪攻上焦，心肺氣機(jī)受阻；心主血運(yùn)，血液不能濡潤(rùn)肢體末節(jié)，瘀結(jié)內(nèi)生；肺氣不利，衛(wèi)外功能削弱，體虛易感。邪阻中焦，則胃脘痞脹，不欲飲食。邪循下焦，影響腎和膀胱氣化功能，則見(jiàn)腰酸腿軟，小便不利，內(nèi)外合邪，致病尤甚。

醫(yī)案舉隅

患者女性，59歲，初診日期：2019年11月22日。主訴：尿頻、尿急半年余?；颊呒韧刑悄虿∈?0余年，現(xiàn)服西格列汀、米格列醇控制，近期血糖較平穩(wěn)。半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，小便淋漓澀痛，色黃，尿味重，一日數(shù)十次，伴有小腹拘急，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，尿白細(xì)胞(+++)，提示尿路感染。西醫(yī)予以抗生素治療，患者服藥后雖癥狀緩解，但時(shí)常在外感或疲勞后發(fā)作，遷延至今。近日上述癥狀加重， 遂來(lái)就診?？滔拢耗蝾l，尿急，痛感不甚，體虛易感，偶感乏力，腰酸腿軟，下肢發(fā)涼，夜寐差，易醒，胃納一般，大便調(diào)。舌暗紅，苔薄膩，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦細(xì)。輔助檢查：尿白細(xì)胞(+++)，空腹血糖(FPG)7.63 mmol/L，糖化血紅蛋白5.6%。西醫(yī)診斷:2型糖尿病，尿路感染。中醫(yī)診斷：消渴病；淋證。證型：真氣不足，三焦氣化不利，膀胱失約。治法：疏利三焦，通調(diào)水道，清利濕熱。予小柴胡湯加減治療。柴胡6 g，黃芩12 g，姜半夏9 g，生甘草5 g，生枳殼15 g，澤蘭10 g，車前草15 g，白花蛇舌草15 g，益智仁10 g，烏藥10 g，白茅根15 g，桑寄生15 g，生龍齒(先煎)15 g，7劑。

二診：2019年11月29日?；颊咴V尿頻尿急次數(shù)減少，復(fù)查尿白細(xì)胞(++)，乏力肢冷好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)佳，苔膩漸化。于上方加淮小麥 30 g，再進(jìn) 7 劑。

三診：2019年 12月 6 日。 患者訴尿頻尿急次數(shù)減少，近日疲乏大減，無(wú)腰酸腿軟，納寐可，復(fù)查尿白細(xì)胞(+)。藥證合拍，上方繼服。此病易反復(fù)，應(yīng)徐徐圖之，隨診3個(gè)月，諸癥皆罷，尿檢結(jié)果恢復(fù)正常。

按：本案治法，如若清利膀胱濕熱則僅治其標(biāo)。陳師不循清利濕熱等常規(guī)治療思路，而是緊抓三焦氣機(jī)不利的關(guān)鍵病機(jī)。陳師治療三焦腑病從少陽(yáng)樞機(jī)入手，標(biāo)本兼治，恢復(fù)氣機(jī)升降，諸藥合用，終獲良效。方中柴胡味苦性微寒，入肝膽、三焦經(jīng)，疏肝解郁，得黃芩之降泄可清解邪熱；柴胡質(zhì)輕升散，升清降濁，推陳致新，配枳殼通利下氣；黃芩配半夏辛開(kāi)苦降，同具一升一降、氣機(jī)流轉(zhuǎn)、三焦得通之效；澤蘭、車前草、白花蛇舌草、白茅根清熱利濕，活血化瘀，符合“潔凈府，去菀陳莝”之說(shuō)，使邪從小便去；益智仁、烏藥性溫辛散，有培補(bǔ)腎氣、固精縮尿之功，同時(shí)可制約前藥之寒涼；桑寄生味甘性平，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，藥理研究顯示其具有降低血糖的作用[5]；淮小麥益氣養(yǎng)陰、除煩止渴，《本草便讀》言其“甘涼養(yǎng)胃氣，潤(rùn)澤益心神”。全方溫清并用，消補(bǔ)兼施，別出心裁，緊扣病機(jī)，用藥精當(dāng)，因而獲得滿意療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)糖尿病合并慢性尿路感染的主要治療手段是用抗生素輸液。但抗生素不良反應(yīng)較大，較易引起菌群失調(diào)及霉菌感染， 且停藥后易復(fù)發(fā)， 反復(fù)發(fā)病易導(dǎo)致患者免疫功能低下[6]。而中藥基本無(wú)耐藥性，在臨床上具有良好的效果。陳霞波教授結(jié)合消渴淋證本虛標(biāo)實(shí)之特點(diǎn)，化裁古方；既疏利三焦，得氣機(jī)之流轉(zhuǎn)、水道之通暢，又使邪從小便去，兼清利膀胱濕熱；辨病與辨證相結(jié)合，祛邪不傷正，補(bǔ)益不滋膩，用法精妙，為治療該病提供了新思路。