譚天陽 李昕豫 谷 豐 魏玉龍

1.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學體育教學部，北京 100029；3.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心功能檢查科，北京 100091

慢性病已成為影響我國居民生存質量與幸福指數(shù)的主要問題[1]。慢性病的康復與心肺功能有密切關系[2]。太極拳等傳統(tǒng)功法能夠改善青少年[3]、慢性病患者心肺功能，然而證據(jù)水平較低。這可能是由于太極拳相關研究過多關注外在肢體而忽略臟腑，以及太極拳動作冗長繁瑣不利于習練所致。因此開展了針對改善心肺功能的太極拳改編，改編后命名為“太極拳六式”。這不僅有助于促進傳統(tǒng)功法科學研究由肢體功能向臟腑功能過渡，而且有助于提高我國居民體魄，降低醫(yī)療康復成本。

1 我國居民心肺功能現(xiàn)狀

心肺功能是指人體泵血與肺部吸氧能力的綜合體現(xiàn)，心肺功能可直接影響肌肉以及全身臟器的能量代謝，被認為是維持生命活動的基本功能與重要死亡預測因子[4]。然而近年來空氣霧霾[5]、新冠肺炎、長期996 工作制[6]等社會公共問題與健康事件的發(fā)生，導致心肺功能群體性降低。低水平心肺功能直接影響青少年學生的體質體魄與生長發(fā)育；而青壯年人群作為社會主要生產(chǎn)力，心肺功能異常不僅會增加腦卒中[7]、癌癥[8]等慢性病風險，影響工作年限，也會降低其情緒控制能力[9]、認知[10]及工作記憶能力[11]，拖慢工作效率；中老年人是慢性病主要分布人群，心肺功能健全與否與慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、慢性心力衰竭等慢性病的發(fā)生、康復密切關系，同時也影響老年人的認知、運動功能以及抗負面情緒的能力。故而亟需在中老年人、中青年乃至青少年人群開展針對心肺功能的鍛煉與康復。

2 太極拳具有改善心肺功能的潛質

太極拳是中國優(yōu)秀傳統(tǒng)導引功法，其提升平衡[12]、運動[13]等肢體功能的康復效果已成為國內外共識。而這也導致了太極拳訓練中呼吸操作以及呼吸與動作協(xié)調融合在訓練中被長期忽略。太極拳對慢性阻塞性肺疾病[14]、心力衰竭[15]等諸多慢性病患者心肺功能有一定康復效果?！吨嗅t(yī)康復臨床實踐指南·心肺康復》[16]表明24 式簡化太極拳能降低心率，調整血壓，但是證據(jù)等級較低（B，Ⅱ級推薦）。這一方面是由于太極拳研究的焦點尚未從外在肢體康復過渡到心、肺等內在康復[17]；另一方面24 式太極拳操作冗長復雜，導致了壓力較大的學生、中青年人與長期臥床的慢性病患者難以習練。《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的意見（2019）》明確指出：“提升中醫(yī)藥特色康復能力，促進傳統(tǒng)體育與現(xiàn)代康復技術融合……針對心腦血管疾病、糖尿病等慢性病與傷殘等，制訂推廣一批中醫(yī)康復方案，推動研發(fā)一批中醫(yī)康復器具?！币虼嗽?956 年24 式太極拳動作套路中選取六式并改編，使其對心肺功能產(chǎn)生針對性康復作用。改編的太極拳后命名為“太極拳六式”。改編具體規(guī)范化操作如下：

3 “太極拳六式”操作規(guī)范

3.1 “太極拳六式”掌型、身型與步型

“太極拳六式”掌型需五指微屈分開，掌心微含，虎口成弧形；步型分為弓步與虛步，弓步要求兩腳前后站立，前腿屈膝，膝尖不得超過腳尖，后腿蹬直，后腳尖斜向身側45°，重心放于兩腿之間；虛步要求兩腿均屈膝，兩腳橫向距離與肩同寬，縱向距離30～40 cm，兩腳踏實支撐體重，重心偏于后腿?！疤珮O拳六式”身型包括頭面部、胸背部等，頭面部要求虛靈頂勁，即百會處要向上輕輕頂起，頂勁不可過分用力，做到虛靈頂勁才能精神內守，保持清醒，面部神態(tài)從容[18]；胸背部要求含胸拔背，兩肩鎖關節(jié)放松、兩肩微含，這樣有利于腹式呼吸操作。上肢部沉肩墜肘，兩臂肩、肘要有一種沉重下墜的內勁感；腰胯部尾閭中正，收腰斂臀，軀干、上肢、下肢的動作姿勢保持“中正安舒”使整個身體運在動過程中保證平衡狀態(tài)。下肢部兩腳開立與肩部同寬，膝蓋微屈下蹲15°。

3.2 “太極拳六式”規(guī)范動作詳解

3.2.1 “太極拳六式”調身操作

3.2.1.1 準備運動 聳肩運動：兩腳平行站立，雙肩上提、下放。擴胸拉伸運動：兩腳平行站立，兩臂在身側抬起與肩同高，伸直向身前擊掌，隨后兩臂向身后展擴胸；展開、擊掌為一次。腰部運動：兩腳平行站立，兩掌叉腰，重心左拉，重心右拉。

3.2.1.2 第一式：起勢 預備式：身體自然直立，雙腳并攏，左腳向左開立，兩腳與肩同寬，腳尖向前，膝關節(jié)微屈15°，重心落于兩腳中間，兩臂自然下垂，目視前方。吸氣托掌：沉肩，兩臂自身側向上托掌，托至與肩同高，兩臂呈一直線，肘關節(jié)微屈，兩掌心水平向上。呼氣按掌：兩臂向內旋轉，兩掌回拉至胸前，指尖相對，兩掌與胸部間距10～20 cm。兩腕帶動兩掌向內下旋轉，兩掌下按至小腹水平，下按過程保持沉肩墜肘，隨即兩掌歸于身側，與此同時膝關節(jié)伸直。

3.2.1.3 第二式：云手（以右云手為例）預備式：兩腳平行開立，腳尖朝前，身體左轉至左身側45°，兩膝關節(jié)微屈15°，右掌抬至左肩部前方10～20 cm，掌心向內，左掌放至腹外斜肌前10～20 cm，掌心向內，沉肩墜肘。右轉云手：腰部由左向右旋移，兩臂隨腰部向右平云，右云手時右臂呈半圓弧狀，平云至右身側45°，左掌跟隨移至右側腹外斜肌前10～20 cm。肩肘后拉：右掌跟隨腰部繼續(xù)平云至右側肢最大運動限度，與腋窩平行，間距10 cm，右肘與肩部同高，左掌心與臍同高，掌心向內，兩膝兩腳尖始終朝前[19]。按掌下落：右掌下按至右側髖關節(jié)約10 cm，上肢恢復至右側45°方向。

3.2.1.4 第三式：倒卷肱（以右倒卷肱為例）預備式：兩腳平行站立，與肩同寬，腳尖向前，兩膝關節(jié)微屈15°，左掌推立于身體正前方，與膻中穴同高，肘微屈，指尖向上，右掌放至小腹高度，掌心向上，指尖朝左。側身托掌：腰部微微右轉，同時右掌由小腹位置向后上方45°劃弧托掌，右托掌與肩部同高，沉肩，肘微屈，右掌心水平向上，同時左掌由立掌變?yōu)槠桨凑?，與膻中穴同高，肘略低于掌的高度，掌心向下，兩膝兩腳尖朝前。收掌前看：右臂屈肘折向右耳，右掌心朝向右耳且與右耳相距5～10 cm，同時左掌翻掌掌心向上[20]。推掌歸位：右掌根由耳側順鼻側向身前推出，掌心略偏向左，推至于膻中穴高度，同時左臂屈肘后撤至小腹位置，掌心向上，同時上身緩緩回正。

3.2.1.5 第四式：野馬分鬃（以右野馬分鬃為例）預備式：重心移至右腿，收左腳，左腳前腳掌踏地，輕放右腳旁，同時屈膝下蹲15°，兩腳間距與兩肩部同寬，右掌放至膻中穴位置前方30～40 cm，掌心向下，左掌放至小腹前30～40 cm，掌心向上，雙手掌心相對，于身前呈抱球式。抱球出腳：身體由前向左旋轉，左腳輕輕提起，向左側90°出腳，依次腳跟腳掌落地，腳面踏實，重心放在右腿，兩腳之間距離40～50 cm，兩掌依然呈抱球式，身體面向左側45°，目視左側45°。弓步棚掌：左掌由小腹前，上棚掌至膻中穴前方20～30 cm 位置，同時左膝弓出，重心偏右腿，右掌下按至右側髂前上棘，掌心向下，同時右腿蹬出蹬直，右腳尖朝向左側45°，同時由腰胯帶動左棚掌由左側45°方向轉至身體前方，同時左棚掌肘部平拉至左側肢最大運動限度，左手掌位置與左側腋窩平行，身體面向左前方，掌心向內，目視左掌。呼氣沉掌：左臂隨呼氣下沉至膻中穴前20～30 cm，右掌隨呼氣下按至右腿髖關節(jié)處間距10 cm，掌心向下，目視前方。

3.2.1.6 第五式：手揮琵琶 預備式：兩腿一前一后站立，兩腳距離與肩同寬，左腳腳尖朝前，右腳腳尖朝向右45°，重心在兩腿之間，左臂呈前推掌，掌心向右，右臂呈半圓弧狀放至左臂肘部，掌心向左。吸氣抬肩：腰部右旋轉，兩臂肘部隨右旋轉輕上抬，肘部低于肩部，略高于掌。呼氣合掌：腰部回正，兩臂肘部隨呼氣下沉歸位。

3.2.1.7 第六式：收勢 預備式：身體自然直立，兩腳與肩同寬，兩腳尖向前，兩臂自然下垂，眼視前方。吸氣舉臂：兩臂自身側托起，至頭部上方，雙臂微曲，兩掌心相對。呼氣按掌：隨即兩掌下按至兩胯前，掌心向下，隨后兩掌歸位身側。放松運動：摩面，搓熱手掌，用手掌輕輕按摩臉部，由前額經(jīng)鼻兩側往下擦，直至下頜，經(jīng)面頰、耳前繞太陽穴部回到前額。梳頭，五指的指腹輕輕梳頭，從前額到后枕。揉耳，雙手拇指和食指捏住雙耳輪從上向下抹。

3.2.2 “太極拳六式”調息操作

“太極拳六式”調息操作為順腹式呼吸。參考《中醫(yī)氣功實訓教程》[21]吸氣時腹部慢慢向前隆起，呼氣時小腹部緩緩向后上方回縮。調息過程中以不憋氣為度，并主動調整呼吸的節(jié)律，使每次呼吸更加平穩(wěn)、均勻，并逐步于調身操作融合。①首式：起勢。預備式：自然呼吸；吸氣托掌：吸氣；呼氣按掌：呼氣。②第二式：云手。預備式：自然呼吸；右轉云手：吸氣；肩肘后拉：吸氣；按掌下落：呼氣。③第三式：倒卷肱。預備式：自然呼吸；側身托掌：吸氣；收掌前看：呼氣；推掌歸位：呼氣。④第四式：野馬分鬃。預備式：自然呼吸；抱球出腳：自然呼吸；弓步棚掌：吸氣；呼氣沉掌：呼氣。⑤第五式：手揮琵琶。預備式：自然呼吸；吸氣抬肩：吸氣；呼氣合掌：呼氣。⑥第六式：收勢。預備式：自然呼吸；吸氣舉臂：吸氣；呼氣按掌：呼氣。

3.3 “太極拳六式”訓練強度

準備運動15 min，聳肩、擴胸拉伸與腰部運動三個動作分別各20 次/組，共2 組；“太極拳六式”訓練40 min，運動強度為最大心率的55%～80%[22]。每天1 次，每周5 d，每次60 min，共12 周，由太極拳教練員統(tǒng)一集中訓練；摩面、梳頭及揉耳三個放松運動每個動作各9 次，共5 min。

3.4 “太極拳六式”注意事項及禁忌

“太極拳六式”訓練對著裝、場地等因素有一定需求。訓練者需穿著寬松柔軟衣物，除去眼鏡、帽子、手表等飾物；訓練場地選擇環(huán)境較舒適、空氣清新的戶外或通氣量良好的室內進行；訓練前需排凈大小便，去除雜念、內心平靜、精神專注。有以下情況者禁止習練“太極拳六式”，6 min 步行試驗Borg 評分＞7 分；靜息狀態(tài)心率＞120 次/min，收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＞100 mmHg；1 個月內有不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死[23]；Berg 平衡能力量表評分＜40 分。

4 討論

4.1 “太極拳六式”的動作選擇

云手為太極拳母式，是太極拳的代表性動作，已有研究表明太極云手能夠改善腦卒中患者心肺功能[24]；太極拳是全身整體性運動[25]，“其根在腳，發(fā)于腿，主宰于腰，形于手指，由腳而腿而腰，總須完整一氣”。太極拳整體運動發(fā)力于足、腿，下肢的肌力與協(xié)調程度是步法、步型的根基。野馬分鬃為楊氏太極拳的典型動作之一，主要刺激和訓練脛骨前肌、腓腸肌、股外側肌等下肢肌力與配合度；太極拳習練追求節(jié)節(jié)貫穿的訓練境界，有研究表明在練習云手、野馬分鬃、倒卷肱的過程中所需運動強度類似[26]，從氣體代謝與能量消耗的角度證明該三式具有明顯依賴性。因此在云手、野馬分鬃基礎上將倒卷肱納入“太極拳六式”；在24 式簡化太極拳中手揮琵琶操作較為簡單，為重點加強呼吸訓練提供了基礎。故而選擇手揮琵琶；起勢與收勢旨在引導訓練者進入練功狀態(tài)或自然生活態(tài)；綜上從24 勢簡化太極拳中抽取了上述六式。

4.2 “太極拳六式”的動作編排思路

“太極拳六式”動作操作難度由低至高逐步遞減，呈“拋物線”型。起勢作為首式，其調身的操作較為簡單，從而引導訓練者進入練功狀態(tài)，運動模式自下而上水平伸展，主要刺激肱三頭肌、肱二頭肌、橈側腕長伸肌、尺側腕屈肌等上肢肌群；吸氣與呼吸操作在托掌與按掌的過程交替進行中；與起勢相較，云手的調身操作難易度提高，一方面刺激肌群由上肢過渡到胸部，另一方面訓練者以腰為軸，軀干與上肢整體水平旋轉，從而進一步增強水平舒展程度；在云手的調息操作中，右轉云手與肩肘后拉動作均為吸氣訓練，其更重視胸腔的擴充與膈肌的下移運動。倒卷肱的調身操作、難易程度與起勢相近，區(qū)別在于倒卷肱的刺激范圍由肩胸部擴大至頸部，運動模式由左右水平舒展調整為前后交替運動，既降低了重復單向運動引發(fā)的肌肉、關節(jié)勞損風險，又豐富了訓練的多樣性。倒卷肱調息操作過程中側身托掌與收掌前看均為呼氣，相較于云手，它更重視訓練胸腔收縮力與膈肌上移運動。野馬分鬃的調身操作與云手類似，但野馬分鬃調身操作重點為上下肢同步協(xié)調，其操作難易度為六式最高。調息操作回歸一呼一吸，為手揮琵琶的重點呼吸訓練做氣息調整。手揮琵琶調身操作強調“以息帶身”，即通過呼吸訓練帶帶動雙臂輕微舒展與回落，難易程度逐漸下降。收勢調身操作較為簡單，其中“呼氣按掌”過程中意識逐步下移至小腹，全身肌肉放松。收勢作為“太極拳六式”的尾勢，整體呈現(xiàn)下沉收縮的狀態(tài)，旨在引導訓練者從練功狀態(tài)過渡到生活態(tài)。

4.3 “太極拳六式”的功效與應用前景

“太極拳六式”調身操作從不同角度、不同程度開闊胸腔，可緩解胸部、肩及上肢部肌肉痙攣粘連，消解水腫炎癥，牽拉與收縮配合一呼一吸的調息操作，發(fā)揮寬胸散結的功效。手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)循行于上肢及肩胸部，“太極拳六式”訓練過程中反復進行上肢部拉伸、旋轉，鼓蕩上肢部氣血，刺激心、肺等經(jīng)絡；順腹式呼吸貫穿始終“太極拳六式”調身操作之中。而呼吸訓練能夠協(xié)調交感-副交感神經(jīng)，對情緒的雙向調節(jié)作用已被公認[27]。通過“太極拳六式”訓練，逐步達到“身息相隨”的狀態(tài)，可改善患者焦慮、抑郁等不良情緒?！疤珮O拳六式”動作簡明清晰且針對性強，難度由易至難，有利于心肺功能異常的慢性病患者習練。同時“太極拳六式”全套用時快捷，對場地需求較小，可滿足白領、大學生等快節(jié)奏工作人群鍛煉時間短、隨時隨地可鍛煉的特殊需求。目前以針對改善腦卒中恢復期患者心肺功能的多中心隨機對照臨床試驗正在進行中，以期為“太極拳六式”改善心肺功能提供科學的數(shù)據(jù)支撐。