朱雅靜 劉建華 閆占峰 矯璐璐 劉思溟 劉莉莉 張琳婧 王 鑫

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100700

梅尼埃病是一種以膜迷路積水為主要病理特征的耳眩暈疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，伴聽(tīng)力波動(dòng)性下降、耳鳴和耳悶脹感[1]。梅尼埃病目前病因不明，考慮可能與內(nèi)淋巴產(chǎn)生和吸收失衡有關(guān)。一般單耳發(fā)病，也可累及雙耳，其眩暈發(fā)作突然，來(lái)勢(shì)洶洶，易反復(fù)發(fā)作[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用藥物和手術(shù)治療該病，且多采用以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善內(nèi)耳微循環(huán)、解除迷路積水為主的藥物[3]。由于藥物治療效果有限及術(shù)后并發(fā)癥的存在，亟需尋求新的治療方法。近年來(lái)有研究報(bào)道，梅尼埃病新的治療理念是除了控制眩暈癥狀外，還應(yīng)盡量提高患者的生活質(zhì)量，保護(hù)并修復(fù)患者部分聽(tīng)力，消除耳鳴，減輕耳悶及惡心嘔吐等癥狀，改善平衡失調(diào)，防止病情進(jìn)展[4]。然而長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作造成的聽(tīng)力損害是不能通過(guò)治療得到完全恢復(fù)，故目前梅尼埃病沒(méi)有治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。近些年中醫(yī)藥治療梅尼埃病相關(guān)臨床研究的增多，證明了中醫(yī)藥治療梅尼埃病效果顯著，且毒副作用少[6]，其在治療梅尼埃病方面的優(yōu)勢(shì)也逐步顯示出來(lái)。劉建華教授，碩士生導(dǎo)師，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30 余年，中醫(yī)功底深厚，對(duì)經(jīng)典著作有較深入的學(xué)習(xí)和研究，擅長(zhǎng)古方今用，并融合西醫(yī)學(xué)進(jìn)展，用中西醫(yī)結(jié)合的方法診治耳鼻喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難雜癥，尤其擅長(zhǎng)內(nèi)耳疾病的綜合診治?，F(xiàn)擷取劉教授臨證治療梅尼埃病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 風(fēng)火致眩，責(zé)之于肝

劉教授認(rèn)為風(fēng)、火兩邪引發(fā)眩暈，與肝的病理生理特點(diǎn)密切相關(guān)?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》記載：“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！敝赋鲅瀼娘L(fēng)火立論[7]?！端貑?wèn)·至真要大論》中提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，認(rèn)為眩暈為肝陽(yáng)化風(fēng)上擾所致[8]，將頭目眩暈類病癥歸屬于肝的病變。且風(fēng)性主動(dòng)，而眩暈以昏沉動(dòng)搖為主要表現(xiàn)，同氣相求，故風(fēng)邪犯耳為耳眩暈常見(jiàn)證候[9]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝……肝在體為筋，開(kāi)竅于目?！敝赋隽烁蔚纳硖攸c(diǎn)，風(fēng)氣通于肝?！端貑?wèn)·至真要大論》“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃鬲如寒”論述了肝的病理特征[10]。劉教授認(rèn)為肝氣郁結(jié)、肝陰血不足等肝的病理變化，可致肝火上擾、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或虛火上炎，而發(fā)為眩暈，指出風(fēng)火兩邪致眩，主要與肝的病理生理特點(diǎn)有關(guān)。

1.2 痰飲致眩，主乎脾腎

肺、脾、腎及三焦的功能虛損均可導(dǎo)致痰飲內(nèi)生，而劉教授提出痰飲致眩，主要與脾腎兩臟的虛損相關(guān)。早在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中，東漢張仲景倡導(dǎo)“痰飲致?！保?chuàng)立“治痰以治?！钡闹畏╗11]，如“心下有支飲，其人苦冒眩”“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！钡日撌鼍鶠轱嬍?、誤治等各種原因?qū)е缕⑽笓p傷，水濕運(yùn)化失調(diào)，故水濕痰飲停留于中焦，引起眩暈?！凹倭钍萑四毾掠屑?，吐涎沫而癲?！睘槟I陽(yáng)不足，寒水上泛故而發(fā)為眩暈[12]。上述條文均主要從脾腎兩臟虛損而導(dǎo)致痰飲內(nèi)生，最終發(fā)為眩暈。劉教授在多年臨證中發(fā)現(xiàn)梅尼埃病在發(fā)作期表現(xiàn)為痰飲內(nèi)停、阻遏清陽(yáng)者比較多見(jiàn)，常應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯加減治療，取得了較好療效。

1.3 因虛致眩，責(zé)之脾腎

本病在慢性緩解期以虛證居多，劉教授認(rèn)為主要與脾腎的功能失調(diào)密切相關(guān)。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾虛失其健運(yùn)則氣血虧虛，清竅失養(yǎng)[13]。《靈樞·口問(wèn)》關(guān)于這一點(diǎn)早有論述：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴。”若五臟六腑之精氣上達(dá)于頭部不足，則清陽(yáng)不升，腦髓不充，清竅空虛，故會(huì)出現(xiàn)目眩之癥[14-15]。

腎主骨生髓，若腎精不足，則髓海空虛，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈[16]。正如《靈樞·海論》中“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”提到髓海不足也可發(fā)為眩暈[17]?！毒霸廊珪?shū)·卷十七》言：“眩暈一證，虛者居其，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳?！は?jiǎng)t曰，無(wú)痰不能作眩，當(dāng)以治痰為主，而兼用他藥。余則曰，無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)?！痹撜擖c(diǎn)奠定“因虛致?！钡睦碚摶A(chǔ)[18]。頭目耳竅的正常功能依賴于氣血的濡養(yǎng)及精髓的充養(yǎng)，若氣血虧虛，腎精不足，髓?？仗摚瑒t清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈[19]。故劉教授在本病慢性緩解期多從脾腎兩臟論治，常以歸脾湯、真武湯兩方加減來(lái)治療。

2 辨證論治

在治療梅尼埃病時(shí)，劉教授提倡根據(jù)患者證候特點(diǎn)分階段論治。急性發(fā)作期多屬實(shí)證或虛實(shí)夾雜證，以息風(fēng)、降火、化痰為主，同時(shí)也注重健脾、疏肝；慢性緩解期多屬虛證，以健脾化飲、滋補(bǔ)肝腎為要。

2.1 急性發(fā)作期

梅尼埃病急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，耳鳴或耳悶脹感，聽(tīng)力下降，常伴有惡心、嘔吐等[20]。劉教授在臨證中對(duì)發(fā)作期患者以息風(fēng)、降火、化痰為主要治療大法。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或肝火上擾者，常以龍膽瀉肝湯加減。若易急躁易怒，因情志不暢而眩暈發(fā)作或加重，加龍骨、牡蠣、丹皮、梔子以鎮(zhèn)肝息風(fēng)，清肝泄熱。同時(shí)，劉教授考慮此類患者存在肝氣郁滯的問(wèn)題，故臨證中常加柴胡、香附、川楝子等藥物疏肝行氣解郁。對(duì)于痰濁中阻者，劉教授常以苓桂術(shù)甘湯為主方，若患者出現(xiàn)頭重、耳鳴，甚至嘔惡痰涎，納差，大便黏膩，舌苔厚膩，加半夏、茯苓、薏苡仁、砂仁等，以健脾燥濕祛痰。這類患者往往因脾虛而內(nèi)生痰飲，劉教授常在化痰的同時(shí)，選用黃芪、黨參、山藥、白術(shù)等藥物健脾益氣，以達(dá)到扶正祛邪的目的。

劉教授喜用藥對(duì)：①石菖蒲、郁金。石菖蒲味辛性溫，以芳香為用，其性走竄，能芳化濕濁之邪，以振清陽(yáng)之氣；郁金辛散苦泄，性寒清熱，入氣分以行氣解郁，入血分以涼血消癖，為血中之氣藥，因芳香宣達(dá)善解郁。石菖蒲配郁金，芳香豁痰以開(kāi)竅，清熱以定志，疏肝理氣以達(dá)郁，兩藥合用，相輔相成，使氣機(jī)順而郁自開(kāi)，痰濁消散不蒙清竅，神志得清。②天麻、川芎。天麻味甘、性平、質(zhì)潤(rùn)，入肝經(jīng)，有平肝息風(fēng)止痛的功效，又能祛風(fēng)濕止痹痛；川芎味辛性溫香竄，其力上升、下降、外達(dá)、內(nèi)透，無(wú)所不至，能引輕清之氣上至于腦。天麻配川芎，息風(fēng)祛痰，使清陽(yáng)得升，濁陰得降，腦竅清明。③半夏、茯苓。半夏味辛性溫，入脾胃肺經(jīng)，為燥濕化痰之要藥，尤善治臟腑濕痰；茯苓淡滲利水，導(dǎo)飲下出。兩藥相伍，使水飲得祛，清陽(yáng)得升，腦竅得明。④澤瀉、白術(shù)。澤瀉味甘淡、性寒，淡滲利水，導(dǎo)濁陰下行；白術(shù)健脾培土，以制水飲。兩藥相伍，利水消飲，健脾制水，則冒眩自止。

2.2 慢性緩解期

梅尼埃病慢性緩解期眩暈減輕，以耳堵發(fā)悶、耳鳴、聽(tīng)力下降、乏力等為主要表現(xiàn)。此階段劉教授以健脾化飲、滋補(bǔ)肝腎為治療原則。

《脾胃論》言：“蓋脾胃不足，不同余臟，無(wú)定體故也；其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃之藥為切?！眲⒔淌趶?qiáng)調(diào)脾胃虛弱，內(nèi)生痰飲或氣血生化乏源均可引發(fā)眩暈。臨證中，劉教授認(rèn)為健脾應(yīng)從健脾補(bǔ)氣和健脾補(bǔ)陰兩個(gè)方面考慮，臨證中常選用歸脾湯為主方，若脾氣虛，多加用黃芪、山藥、甘草等，若脾陰虛，常加黃精、太子參、山藥等。

滋補(bǔ)肝腎應(yīng)從滋補(bǔ)肝血、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)肝腎陰、益腎填精分而論治。若肝血不足，則清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，加當(dāng)歸、生地、制何首烏等以養(yǎng)血息風(fēng)。治療腎虛所致耳眩暈當(dāng)分陰陽(yáng)[21]。如《醫(yī)述·眩暈》云：“治陰虛者，用歸芍六味湯加人參之類，壯水之主，以生精血；治陽(yáng)虛者，用八味養(yǎng)血湯加人參之類，益水之源，以升元?dú)??！闭撌隽岁幪撜邞?yīng)“壯水之主、以生精血”，陽(yáng)虛者應(yīng)“益水之源、以升元?dú)狻钡睦碚摗Ｈ裟I陽(yáng)虛，常用藥物有杜仲、鱉甲、肉桂、附子等。若肝腎陰虛，相火旺，則“病在上而求諸下”，選用龍骨、牡蠣、鹽山萸肉等收斂相火，女貞子、白芍、桑寄生、懷牛膝等滋補(bǔ)肝腎。若腎精不足所致耳眩暈，《雜癥總論·頭?！分赋觯骸熬河刑潱侮幉蛔?，血燥生熱；熱則風(fēng)陽(yáng)上升，腦絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌撲，治以緩肝之急以息風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱。”治以緩肝息風(fēng)，滋養(yǎng)腎精，常選用熟地、山藥、山茱萸等藥物。

劉教授喜用藥對(duì)：①茯苓、桂枝。茯苓味甘淡、性平，利水滲濕、健脾化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆，為淡滲利濕之主藥；桂枝味辛甘，性溫，溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆。苓、桂相合，一利一溫，溫陽(yáng)化氣，利水平?jīng)_，水飲得化，眩暈得止。②熟地、牛膝。熟地味甘性微溫，入肝腎二經(jīng)，補(bǔ)血生精，滋腎養(yǎng)肝；牛膝味苦甘酸，性平，入肝腎經(jīng)，善補(bǔ)肝腎，性善下行。兩藥相伍，補(bǔ)肝益腎，生精填髓，使髓海充足，腦竅得以濡養(yǎng)，眩暈自止。③黃芪、白術(shù)。黃芪味甘性微溫，補(bǔ)中氣，升清氣；白術(shù)味甘苦、性溫，健脾益氣，燥濕利水。芪、術(shù)相伍，共奏健脾益氣之功，使氣血生化充足，清氣得升，腦竅得明。④山藥、山茱萸。山藥味甘性溫，以補(bǔ)脾胃、強(qiáng)腎固精為主；山茱萸味酸苦澀，性微溫，善補(bǔ)益肝腎，既能益精，又可助陽(yáng)，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之要藥。兩藥相配，滋補(bǔ)肝腎，腦竅得養(yǎng)，眩暈得止。⑤當(dāng)歸、白芍。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，入肝心脾經(jīng)，長(zhǎng)于補(bǔ)血，為補(bǔ)血之圣藥；白芍味酸，主入肝經(jīng)，偏益肝之陰血。歸、芍合用，以達(dá)滋補(bǔ)肝血之功，腦竅得以濡養(yǎng)，眩暈自止。⑥附子、肉桂。附子辛甘溫煦，有峻補(bǔ)元陽(yáng)、益火消陰之效；肉桂辛甘大熱，補(bǔ)火助陽(yáng)，益陽(yáng)消陰，作用溫和持久。兩藥相伍，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，則腎陽(yáng)可溫化水濕，清陽(yáng)得升，腦竅得明。

3 典型醫(yī)案

患者，男，65 歲，2018 年3 月25 日初診。主訴“眩暈反復(fù)發(fā)作伴左耳聽(tīng)力下降3 個(gè)月”?，F(xiàn)病史：3 個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，不欲睜眼，每次發(fā)作持續(xù)20 min 有余，伴雙耳鳴，左耳鳴較重，左耳聽(tīng)力下降，并有悶堵感，曾在外院行聽(tīng)功能檢查及前庭功能檢查確診為梅尼埃病，后經(jīng)藥物治療后癥狀無(wú)改善，遂來(lái)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科就診。刻下癥見(jiàn)：患者神清，精神疲倦，眩暈，自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)感，走路不穩(wěn)，左耳聽(tīng)力下降，雙耳鳴，左耳鳴較重，鳴如蟬叫，左耳發(fā)堵發(fā)悶，頭昏沉感，無(wú)惡心嘔吐，雙腳踝腫脹，乏力，納眠二便可，舌淡紅，苔白，脈弦滑。?？茩z查：鼓膜檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)。純音測(cè)聽(tīng)示左耳重度聾，右耳中重度聾。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：耳眩暈。辨證：脾虛濕困證。治則：健脾利水、通絡(luò)開(kāi)竅。方選苓桂術(shù)甘湯加減，具體藥物如下：澤瀉20 g、炒白術(shù)15 g、茯苓30 g、桂枝10 g、生黃芪30 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、路路通15 g、菊花10 g、白芍20 g、炙甘草10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。

二診（2018 年4 月1 日）：服藥后1 周，自覺(jué)眩暈明顯減輕，仍有雙耳鳴，左耳悶堵感，雙腳踝腫脹，納眠可，二便正常，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)?；颊哐灠Y狀明顯改善，治以前法微調(diào)原方。原方加生地10 g，再進(jìn)14 劑，煎服法同前。

三診（2018 年4 月15 日）：眩暈止，仍有雙耳鳴，左耳悶堵感，雙腳踝腫脹減輕，納眠可，二便正常，唇暗，舌暗紅，苔黃，脈弦滑?；颊卟∏檫M(jìn)一步好轉(zhuǎn)，治以前法出入。原方去桂枝，加葛根30 g、桃仁10 g，繼進(jìn)14 劑，煎服法同前。

四診（2018 年4 月29 日）：眩暈未再發(fā)作，仍有雙耳鳴，左耳悶堵感，雙腳踝腫脹消失，自覺(jué)左耳聽(tīng)力稍有提高，納眠可，二便正常，舌尖紅，苔黃，脈弦滑?；颊哐灱澳_踝腫脹癥狀基本消失，治以原方加減。原方去生黃芪，加太子參15 g、懷牛膝10 g，繼進(jìn)14 劑，煎服法同前。

3 個(gè)多月（2018 年7 月19 日）后復(fù)診，患者眩暈未再發(fā)作，復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)示左耳聽(tīng)力較初診時(shí)聽(tīng)力明顯提高，中低頻聽(tīng)力提高約40 dB，左耳悶堵感止。

按：本案患者初診時(shí)仍處于發(fā)作期，分析病因病機(jī)，該患者素體脾虛，水谷津液運(yùn)化失常，內(nèi)生痰濕，痰濕中阻，清陽(yáng)不升，濁陰蒙蔽清竅，故眩暈、頭沉、耳鳴耳聾。結(jié)合患者脈弦滑，弦滑脈皆主痰飲。且患者雙腳踝水腫，更加明確痰飲內(nèi)停。故辨證為脾虛濕困證，治以健脾利水，通絡(luò)開(kāi)竅，選用苓桂術(shù)甘湯加減。加黃芪健脾益氣利水，石菖蒲、路路通、郁金通絡(luò)開(kāi)竅利水，澤瀉利水滲濕。二診時(shí)患者脈象已由弦滑轉(zhuǎn)為沉細(xì)，表明患者有腎陰虛損征象，故加生地以滋養(yǎng)腎陰。三診時(shí)患者雙腳踝腫脹減輕，故去桂枝以其防辛溫助熱傷陰，且唇暗，舌暗紅考慮患者有瘀象，故加葛根、桃仁以通經(jīng)活絡(luò)，活血祛瘀。四診時(shí)患者雙腳踝腫脹消失，原方去生黃芪以防利水太過(guò)傷陰，且患者舌脈象顯示患者有熱象及痰濕，故加太子參、懷牛膝以益氣健脾，補(bǔ)益肝腎。

4 小結(jié)

梅尼埃病是目前臨床較多發(fā)的周圍性眩暈之一，屬于“耳眩暈”范疇。對(duì)于耳眩暈的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家看法不一。但綜合看，耳眩暈的發(fā)生主要涉及風(fēng)、火、痰、瘀、虛，本病有虛有實(shí)，主要涉及肝脾腎三臟[22]。而劉教授辨治時(shí)主要從風(fēng)火痰邪來(lái)考慮，認(rèn)為風(fēng)火痰邪的外襲或內(nèi)生均與肝脾腎的虛損有關(guān)，更加注重風(fēng)火痰邪各自主要涉及的臟腑及補(bǔ)瀉兼施。劉教授主張臨證時(shí)應(yīng)分階段論治，急性發(fā)作期以祛邪為主，從風(fēng)火痰論治；慢性緩解期以扶正為主，從健脾、補(bǔ)肝腎論治。劉教授根據(jù)患者所處的疾病階段及病機(jī)分析，而選用不同的方劑，尤其對(duì)于梅尼埃病脾虛濕困證，常選用苓桂術(shù)甘湯加減，療效顯著。在遣藥組方時(shí)，善用藥對(duì)，精簡(jiǎn)組方，增強(qiáng)藥效，以提高臨床治愈率。