賈 晨 潘華洋 霍曉燕 孟慶輝

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，黑龍江哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科學(xué)教研室，黑龍江哈爾濱 150001

直腸前突是引起梗阻性便秘的重要原因之一[1-2]，長期的排便費力和里急后重嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著居民生活方式的變化和社會人口老齡化加重等原因，直腸前突的發(fā)病概率持續(xù)增長。目前直腸前突的發(fā)病率預(yù)計為每10 萬居民中約2.5 例[3]，其中老年婦女占據(jù)較大比例。其臨床癥狀包括排便困難，較明顯的里急后重感和肛門墜脹感，病情嚴(yán)重時甚至有些患者需要壓迫會陰或者手法輔助排出糞便。目前，治療直腸前突的方式有很多，但治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議[4]。為了加速直腸前突患者的康復(fù)，提升患者的滿意度，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熓侄问潜匾摹?/p>

1 直腸前突概述

直腸前壁逐漸向陰道后壁疝入，導(dǎo)致陰道后壁黏膜的膨大脫出，即為直腸前突[5]。直腸前突女性多見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它與分娩、盆底組織松弛、直腸陰道隔損傷及直腸陰道壓力梯度異常等原因有關(guān)[4-7]。按照解剖部位差異[8]，可將直腸前突分為低位、中位和高位3 種類型，按照排糞造影顯示的前突深度[4]，又可將其分為輕度、中度和重度。

較嚴(yán)重的直腸前突患者會有便秘、會陰腫脹、里急后重、肛門墜脹等癥狀，甚至有些患者需要壓迫會陰或者手法輔助排出大便。通過肛門及直腸指診能觸及直腸前壁較松弛的區(qū)域，陰道檢查能發(fā)現(xiàn)陰道后壁膨出，排便造影則能夠較為清楚地展現(xiàn)直腸前壁組織凸向前位及直腸陰道隔位置的改變[9]。

2 直腸前突的內(nèi)科治療方法

輕度的直腸前突優(yōu)先考慮內(nèi)科非手術(shù)治療，主要包括運動鍛煉、增加水分和膳食纖維攝入、應(yīng)用促排便藥物、生物反饋訓(xùn)練等[6,10-11]。生物反饋療法能夠通過特殊設(shè)備把患者盆底的生理活動明確地展示在電子屏幕上[11]。它采用視覺、聽覺或語言反饋等方法[11]，幫助患者建立外部反饋通路，加強患者對盆底肌肉的控制，使肛門內(nèi)外括約肌協(xié)調(diào)運動，改善患者排便困難等癥狀，從而達到治療的目的。

3 直腸前突的外科治療方法

手術(shù)治療的目的是消除薄弱區(qū)域，加固直腸陰道隔的支撐作用。目前，治療直腸前突的方式有很多，但治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議[4]。當(dāng)前的主要外科手術(shù)治療手段包括經(jīng)肛門修補術(shù)，經(jīng)陰道修補術(shù)，經(jīng)會陰修補術(shù)和經(jīng)腹部直腸前突修補術(shù)。

3.1 經(jīng)肛門修補術(shù)

經(jīng)肛門治療直腸前突的手術(shù)方式發(fā)展迅速，傳統(tǒng)的Sehapayak 法、Khubchandani 法和Block 法已經(jīng)較少單獨使用。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進步，一些新的術(shù)式如吻合器痔環(huán)切（PPH）術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除（STARR）術(shù)、弧形切割吻合器（Contour-Transtar）技術(shù)、經(jīng)肛門直腸黏膜部分切除（TST-STARR）術(shù)以及Bresler 術(shù)等逐漸應(yīng)用于直腸前突的治療，并且效果顯著。

3.1.1 PPH 術(shù) 研究表明[12,13]，PPH 技術(shù)治療直腸前突導(dǎo)致的梗阻性便秘效果明顯，安全性較高，復(fù)發(fā)率低。應(yīng)用PPH 技術(shù)治療直腸前突操作簡便快捷，術(shù)后并發(fā)癥較少，但也有其不足之處。PPH 術(shù)中可切除的突出組織體積較小，在中重度直腸前突的治療中效果欠佳，無法取得較好的效果。此外，PPH 技術(shù)不適用于存在肛門失禁風(fēng)險的患者[14]。

3.1.2 STARR 術(shù) Longo 在PPH 技術(shù)的基礎(chǔ)上開發(fā)了PPH-STARR 技術(shù)，并在直腸前突的診療上獲得了較好的效果。STARR 技術(shù)利用兩把環(huán)形吻合器分別切除直腸前、后壁黏膜和黏膜下層，能在治療直腸前突的同時去除多余的直腸后壁組織，并使吻合口周圍的黏膜組織產(chǎn)生瘢痕性固定，加強直腸壁的張力[4]。文獻[14]表明，直腸前突患者接受PPH-STARR 手術(shù)治療后臨床癥狀有顯著的改善，患者的總體滿意率高達65.0%，治療總體有效率達94.6%。PPH-STARR 手術(shù)在直腸前突的診療中優(yōu)勢明顯，但尚有不足之處待改進。比如術(shù)后可能出現(xiàn)恥骨直腸肌功能失調(diào)以及持續(xù)性肛門疼痛、吻合口出血等情況[15]。此外，由于STARR 術(shù)會增加手術(shù)過程中損傷盆腔臟器的風(fēng)險[15]，所以對于存在盆底手術(shù)史的患者不適合應(yīng)用PPH-STARR技術(shù)。

3.1.3 Contour-Transtar 技術(shù) Contour-Transtar技術(shù)是繼PPH-STARR 技術(shù)后，應(yīng)臨床需求而開發(fā)的先進的手術(shù)方法。這項新技術(shù)可以切除較大的病變組織，對于中重度直腸前突有良好的治療效果。研究表明[14]，相對PPH-STARR，Contour-Transtar 技術(shù)治療直腸前突療效更佳，患者術(shù)后癥狀明顯改善，總體治療有效率為87.0%。Contour-Transtar 技術(shù)能提供較直觀的手術(shù)視野[16]，能讓手術(shù)醫(yī)生更加輕松地進行手術(shù)操作，讓手術(shù)過程更加平穩(wěn)順利。但由于這種手術(shù)方式切除范圍太大，能達到乃至超過全層腸壁結(jié)構(gòu)，所以術(shù)后發(fā)生直腸-陰道瘺等并發(fā)癥的可能性比較大。同時，Contour-Transtar 技術(shù)采用的器械與PPH 吻合器相比更加昂貴，帶給患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)更大[4,14,17]。

3.1.4 TST-STARR 技術(shù) TST-STARR 是近年來開發(fā)并應(yīng)用于直腸前突的新技術(shù)，綜合了PPH 術(shù)操作簡單以及Contour-Transtar 技術(shù)視野直觀的優(yōu)點，適用于較大直腸前突的治療[18]。TST-STARR 治療直腸前突是安全有效的[18-19]。文獻表示[4,6]，直腸前突的患者接受了TST-STARR 手術(shù)治療之后，Wexner 評分有明顯的降低，患者接受治療后滿意度達78.0%。研究[14]中有學(xué)者收集歸納76 例TST-STARR 技術(shù)治療的患者病歷，僅僅有3 例患者發(fā)生少量的吻合口流血。但是TSTSTARR 吻合器價格相對昂貴，而且當(dāng)下對TST-STARR與PPH-STARR 治療直腸前突的隨機對照實驗較少，對于這兩種手段在輕中度直腸前突診療中的療效對比仍應(yīng)繼續(xù)探索。

3.1.5 Bresler 術(shù) 法國學(xué)者Bresler 于1993 年發(fā)明了一種經(jīng)肛門應(yīng)用切割縫合器治療直腸前突的手術(shù)方式，并且對于直腸前突患者療效尚可[4,14]。文獻[14]表明，應(yīng)用直線切割縫合器治療直腸前突效果顯著，術(shù)后持續(xù)隨訪3 年，患者滿意度高達90.0%，且極少發(fā)生并發(fā)癥。Bresler 手術(shù)可恢復(fù)直腸解剖學(xué)異常，對于重度直腸前突療效顯著[20-21]。但對于輕度直腸前突的治療，目前無法確定Bresler 手術(shù)是否比PPH-STARR等技術(shù)更有優(yōu)勢。

以上幾種經(jīng)肛門微創(chuàng)技術(shù)均可給術(shù)者提供直觀的術(shù)中視野，間接減少了誤傷陰道后壁等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[10,17]。但因為有損傷肛門括約肌導(dǎo)致患者術(shù)后大便失禁的風(fēng)險，所以對于存在肛門失禁風(fēng)險的患者，此類手術(shù)不能作為首選。

3.2 經(jīng)陰道修補術(shù)

經(jīng)陰道手術(shù)主要包括閉式修補術(shù)和切開修補術(shù)，前者直接貫穿縫合陰道壁及其深部組織，而后者則需切開陰道后壁，將直腸陰道隔折疊、縫合至中線，或?qū)⒅蹦c陰道隔特定缺損部位與宮頸周圍環(huán)、陰道穹隆縫合從而發(fā)揮加固作用[22-23]。經(jīng)陰道手術(shù)能較好地顯露盆腔內(nèi)的筋膜和肛提肌等組織，方便醫(yī)生對解剖結(jié)構(gòu)的修補，但術(shù)后出現(xiàn)性交痛和直腸陰道瘺的風(fēng)險較大[10,14]。為了更好地修復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，生物補片和人工補片被應(yīng)用于經(jīng)陰道入路的直腸前突修補術(shù)。有研究[4]表明，給41 例患者植入生物補片，術(shù)后隨訪8 年，并發(fā)癥的發(fā)生概率僅有12.1%。近年來，有團隊采用直線縫合器經(jīng)陰道入徑治療直腸前突并取得了良好的效果，術(shù)后較少出現(xiàn)并發(fā)癥[24]。經(jīng)陰道治療直腸前突與經(jīng)肛門治療直腸前突各有優(yōu)勢[17,23]，在臨床診療實踐中應(yīng)根據(jù)患者的實際病情選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熓侄巍?/p>

3.3 經(jīng)會陰修補術(shù)

傳統(tǒng)的經(jīng)會陰修補術(shù)需在陰道口背側(cè)做一橫向弧形切口，將陰道后壁與會陰體、直腸陰道隔分離至子宮頸水平，再縫合兩側(cè)的肛提肌筋膜使其向中線聚集，并修復(fù)、重建會陰體以加固直腸陰道隔薄弱區(qū)[25]。這種手術(shù)方法由于不經(jīng)過肛門及陰道入路，圍術(shù)期感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少。文獻[4]表明，經(jīng)會陰修補術(shù)與局部內(nèi)括約肌切開術(shù)聯(lián)合治療直腸前突可以獲得非常好的治療效果，但有引起患者暫時性大便失禁的風(fēng)險。

3.4 經(jīng)腹部修補術(shù)

傳統(tǒng)的直腸懸吊固定術(shù)需要廣泛游離直腸后壁，可能損傷神經(jīng)導(dǎo)致便秘加重或出現(xiàn)新發(fā)便秘癥狀，其發(fā)生率為30%～50%[4]。D’Hoore 最早應(yīng)用腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)（laparoscopic ventral rectopexy，LVR）治療直腸前突并取得了良好的效果[15]。LVR 技術(shù)作為一種自主神經(jīng)保留手術(shù)，不但糾正了解剖學(xué)異常，而且保留了直腸周圍神經(jīng)分布。有效緩解了肛門失禁癥狀，相比傳統(tǒng)手術(shù)具有顯著優(yōu)勢[26]。已有多項臨床研究證實LVR 治療直腸前突的有效性[15,26]，但其遠(yuǎn)期診療效果仍需進一步探索。目前對LVR 與STARR 的臨床隨機對照研究較少，無法確定哪一種治療方式優(yōu)勢更大[27]。

機器人手術(shù)治療直腸前突是近幾年新提出的治療思路。機器人具有三維放大、震顫濾過、清晰顯示盆底重要結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。它與腹腔鏡手術(shù)在中轉(zhuǎn)開腹率、復(fù)發(fā)率及功能預(yù)后（如大便失禁、排便障礙及性功能影響等）方面均無顯著差異[28]。盡管應(yīng)用機器人治療直腸前突術(shù)中耗時較長、醫(yī)療費用較高，但它能夠在相對狹窄的盆腔區(qū)域之中實施更加精細(xì)的手術(shù)操作，手術(shù)過程中出血量較少，對于較復(fù)雜的直腸前突優(yōu)勢明顯。

4 多學(xué)科團隊（multidisciplinary team，MDT）模式

隨著醫(yī)學(xué)治療模式的不斷改進和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，以外科手術(shù)為主，其他學(xué)科為輔的MDT 診療模式被應(yīng)用于多種疾病中，并取得了非常可觀的成果。已有文獻證明[29-32]，MDT 診治模式在結(jié)直腸癌、肝膽疾病、胰腺癌及食管癌等疾病中發(fā)揮著不可替代的作用。它以個體化為基礎(chǔ)，提供精準(zhǔn)的治療前評估、確定完善的治療方案并貫徹于整個治療過程中[33]，明顯提升疾病的診療效率和治療效果，增加了患者遠(yuǎn)期生存率并提高其生活質(zhì)量。由此可見，將MDT 應(yīng)用于直腸前突的治療，或可取得較好的治療效果。

MDT 指多個學(xué)科以及不同專業(yè)的醫(yī)療人員，在特定的時間和地點集中一處，針對特定患者的病情展開討論，確定該患者的診斷并且擬定治療方案，從而進一步實施治療措施[34]，在這個過程中每個MDT 醫(yī)療成員都發(fā)揮著各自獨特的作用。直腸前突的MDT可以由普外、婦產(chǎn)、影像、內(nèi)分泌等多個專業(yè)科室組成，將MDT 醫(yī)療模式應(yīng)用于直腸前突，能夠為直腸前突患者制訂最合適、個性化、更科學(xué)的診治方法，在標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療的基礎(chǔ)上進行更精確的個體化診治，改善患者排便困難等癥狀并提高其生活質(zhì)量[33,35]。

MDT 以個體化為基礎(chǔ)，將內(nèi)科治療和外科手術(shù)綜合在一起，為直腸前突患者提供精準(zhǔn)的治療前評估，確定完善的治療方案并貫徹于整個治療過程中，能夠顯著提升疾病的診療效率和治療效果，改善患者便秘及肛門墜脹感等臨床癥狀[33,36]。從患者的角度思考[35]，MDT 診療模式可以給患者提供更完善的治療前評估和更有效的綜合治療方式，提升了診斷的精準(zhǔn)性，降低誤診的概率，保證患者獲得最佳的治療效果。同時MDT 診療模式把從前的首診負(fù)責(zé)改為如今多學(xué)科專家協(xié)同診治患者[33]，把診治重心從疾病轉(zhuǎn)移到患者本身，縮短了直腸前突患者的診療耗時并提高其就醫(yī)體驗。從醫(yī)療團隊的角度思考[33,36]，MDT 綜合診療模式同樣有著較為顯著的優(yōu)勢。首先，MDT 由來自不同專業(yè)、多個學(xué)科的醫(yī)護人員共同組成，可以推動學(xué)科之間的溝通交互，使各學(xué)科之間的聯(lián)系愈加密切；其次，MDT 診治模式可以優(yōu)化就診途徑，降低患者重復(fù)就診率，縮短診治耗時的同時降低成本，減少了醫(yī)療資源的虛耗；最后，MDT 能讓臨床數(shù)據(jù)的收集更加方便，對于進一步研究直腸前突的診療與轉(zhuǎn)歸具有極大的便利條件。

MDT 個體化綜合診治模式在我國有極大的發(fā)展前景，目前已被各省市大型醫(yī)療服務(wù)部門引進[33]。但醫(yī)療設(shè)備的缺乏、學(xué)科協(xié)調(diào)不當(dāng)?shù)纫蛩?，仍阻礙著MDT 在直腸前突診療中的發(fā)展，暴露了MDT 的不足之處。首先[33]，開展MDT 的時間尚短，經(jīng)驗不足，而且目前對于直腸前突的MDT 診療模式的臨床研究相對欠缺，無法獲得足夠的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)來支持其發(fā)展。其次[33,36-37]，醫(yī)護人員業(yè)務(wù)繁重，對于頻繁的MDT 討論會議參與度有限，導(dǎo)致MDT 綜合診治無法達到預(yù)期成果。最后，因患者較少參與MDT 病情分析會議，診療方案的制訂無法顧及患者的意愿，不能提高患者對診療建議的執(zhí)行力度[37]。

5 結(jié)語與展望

直腸前突是引起梗阻性便秘的重要原因之一，長期的里急后重感及排便費力嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床工作中主要用肛門及直腸指診以及排糞造影來確診直腸前突。應(yīng)根據(jù)患者病情、合并癥以及并發(fā)癥等具體情況明確診療思路，臨床癥狀輕微的輕中度直腸前突以內(nèi)科非手術(shù)治療為主，病情嚴(yán)重則需要通過外科手術(shù)進行治療，術(shù)式的選擇也要仔細(xì)斟酌，需根據(jù)患者的具體情況和不同的合并癥來選擇合適的術(shù)式。MDT 作為一種新興的診療模式，能夠?qū)?nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療綜合在一起。將MDT 應(yīng)用于直腸前突患者的診療，或許能夠取得良好的治療效果。無論采取何種治療模式，都要把對患者的健康指導(dǎo)放在首要位置，再用飲食、藥物、心理干預(yù)等手段作為輔助，進行綜合性的治療。