鄭兆麗 劉 靜 程雪梅

南京醫(yī)科大學康達學院附屬漣水人民醫(yī)院輸血科，江蘇漣水 223400

輸血是當代治療某些疾病及搶救嚴重創(chuàng)傷性出血患者生命的重要手段之一?；颊咻斎階BO 不相合的血液會導致溶血性輸血反應，危及生命。有資料分析顯示與輸血相關的死亡病例時有發(fā)生，半數(shù)的患者是由于輸入ABO 血型不合的血液制品所引起，其中1/3 是由ABO 血型鑒定錯誤造成的，由此可見ABO血型鑒定的準確性對臨床輸血安全至關重要[1]。同時，血型鑒定錯誤會造成患者和臨床醫(yī)生的誤解和不信任，極易引起糾紛[2]。為了保障輸血安全，鑒定血型一定要正反定型同時做，相互驗證，只有正反定型一致時才能保證血型正確。而ABO 血型正確與否的關鍵點是正反定型相符?，F(xiàn)將南京醫(yī)科大學康達學院附屬漣水人民醫(yī)院2012—2020年ABO 正反定型不符標本進行總結分析，以為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學康達學院附屬漣水人民醫(yī)院2012年1月至2020年12月住院患者血型鑒定正反定型不符標本51 例為研究對象進行研究。

1.2 納入及排除標準

納入標準：ABO 正反定型不符時，進行重復試驗，正反定型結果仍然不符者。

排除標準：①室內質控失控；②人為因素。

1.3 儀器與試劑

戴安娜專用離心機；戴安娜專用孵育器；血清學專用離心機（TDL80-2B）；數(shù)顯式三用電熱恒溫水溫箱（S.HH.W21.600S）；4℃冰箱（MBR506D）。ABO 血型微柱凝膠卡和抗人球蛋白卡廠家均為西班牙戴安娜；正定型（抗A、抗B）血清廠家為上海血液生物醫(yī)藥有限公司；不規(guī)則抗體篩選紅細胞和反正型（A1 型、B型、O 型）標準紅細胞廠家為江陰力博醫(yī)藥生物技術有限公司。以上試劑均在有效期內并檢測合格。

1.4 ABO 正反定型試驗方法

ABO 正定型采用微柱凝膠卡手工加樣法，反定型采用鹽水試管法，抗篩試驗采用抗人球蛋白卡手工加樣法，等。以上試驗及加做的相關輔助性試驗，均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]和試劑說明書進行操作。

1.5 判斷ABO 正反定型不符的條件

將正反定型結果相互驗證，結果不一致者；正反定型結果一致，與符合國家質量要求的試劑反應后，正定型為++或更弱的凝集（含出現(xiàn)混合凝集者），反定型為+或更弱的凝集者[4]。

1.6 ABO 正反定型不符解決方法

正反定型不符時，進行正反定型重復實驗，正定型改用鹽水試管法。如果重復實驗正反定型仍然不符，查找原因，排除人為因素后，結合患者臨床資料，采取針對性實驗，綜合判斷血型結果。正反定型不符標本的血型鑒定，均參考ABO 疑難血型三步分析法[5]進行（圖1）。

2 結果

ABO 正反定型不符的原因分為人為因素和非人為因素。人為因素，通過檢查室內質控、重復實驗、用重新抽取的標本進行重復實驗等方法基本可以解決；而非人為因素（患者的紅細胞或者血清或者血漿問題）引起的正反定型不符，要根據(jù)患者的臨床資料，具體情況具體分析，采取針對性實驗。本研究顯示，51例ABO 正反定型不符的原因分別是：抗原減弱14 例（白血病患者），造血干細胞移植1 例，冷自身抗體16 例，抗體減弱11 例（腫瘤患者4 例，老年患者7 例），血型物質過多4 例（卵巢囊腫患者），多發(fā)性骨髓瘤5 例。在影響ABO 正反定型不符的原因中，最常見的是冷自身抗體，占比達到31.37%（表1）。

3 討論

人類血型基因具有復雜多態(tài)性，ABH 血型抗原不僅存在于紅細胞表面，而且還廣泛存在于消化道、呼吸道、 泌尿系統(tǒng)、 皮膚上皮細胞以及人的體液中，如：唾液、乳液、眼淚、羊水、膽汁、尿液、體腔液及卵巢囊腫液[6]。ABH 抗原的表型及血清或血漿中抗體效價，可因患者年齡、輸血史、妊娠史、臨床診斷和治療用藥、基因交互狀態(tài)、造血干細胞移植及疾病的狀態(tài)等而異。因此臨床上ABO 正反定型不符案例時有發(fā)生。ABO 正反定型不符是指正定型與反定型結果無法相互驗證、判斷出正常的ABO 血型[5]，其主要原因可能有以下幾點。①人為因素，這是血型鑒定實驗時出現(xiàn)異常結果的最常見原因。如試劑污染或失效，忘加試劑，離心速度過度或不足，器材不清潔，標本或試劑搞錯，紅細胞和血清比例不當?shù)?。②紅細胞因素，包括：紅細胞致敏、ABO 亞型與變異型、近期輸血、嵌合體血型、疾病因素導致抗原減弱、紅細胞多凝集現(xiàn)象、血型特異性物質過高、異常的血漿蛋白、藥物等。③血清或血漿因素：意外抗體的存在、低丙種球蛋白血癥、血清異常、近期內大量的血漿置換治療、年齡因素、防腐劑因素等[7]。

在日常工作中，因人為因素導致ABO 正反定型不符的案例也時有發(fā)生。此因素，一般通過重復實驗、檢查室內質控、操作者實驗時認真仔細等均可最終正反定型相符。而如果是患者紅細胞或血漿 （血清）因素，致使正反定型不符，通過以上方法是不可能解決的。本研究中的所有案例均為非人為因素所致。

白血病會引起患者紅細胞抗原性減弱，致使ABO血型鑒定時正定型凝集強度減弱，造成正反定型不符。本研究中14 例抗原減弱標本均來自白血病患者，正定型時凝集強度為1+～2+，而反定型的凝集強度均為4+。解決方法：①延長正定型反應時間，在4℃條件下孵育30～60 min；②加做吸收放散試驗。最終正反定型結果相符。此現(xiàn)象的出現(xiàn)，與疾病影響N-乙酰半乳糖轉移酶或半乳糖轉移酶的變化有關[8]。白血病所致的血型抗原減弱是暫時性、一過性的，隨著病情緩解可逐漸恢復正常[9]。由此可見，因急性白血病導致抗原、抗體減弱患者在首次檢測ABO 正反型不符時，可跟蹤檢測。

對于ABO 血型不合的造血干細胞移植患者隨著術后供者造血干細胞在受者體內的造血重建，血型會逐漸向供者型轉化[10]。在血型轉化過程中會導致ABO正反定型不符，因為在此期間，患者外周血同時存在供、受者的紅細胞，正定型為混合視野；反定型隨著移植時間的推移而表現(xiàn)出不同的反應格局?；颊叩恼炊ㄐ徒Y果最終相符并且轉化為供者血型是造血干細胞移植成功的標志之一。本研究中此例造血干細胞移植患者ABO 正定型時與抗A、抗B 血清均不凝集，反定型時與A 細胞、B 細胞也均不凝集。了解其臨床資料發(fā)現(xiàn)，此患者在進行干細胞移植前血型為AB 型，供者血型為O 型，因急性髓性白血病，進行非同型造血干細胞移植術后不久，因正處于轉型過程中導致ABO 正反定型結果不符。

在影響ABO 血型正反定型不符情況中，最常見的是冷自身抗體，它常常造成ABO 正反定型出現(xiàn)全凝集現(xiàn)象，無法鑒定血型[11]。本研究中共有16 例因冷自身抗體而導致ABO 血型鑒定時正反定型不符。冷自身抗體一般在20℃以下，特別是4℃時凝集能力最強，并且其凝集能力強弱還受其效價水平影響。當效價＜16 時，一般不引起凝集，當效價＞64 時，可引起凝集。因此疑為患者血清中存在冷自身抗體干擾結果時，正反定型盡可能在37℃條件下進行，并且正定型用的患者紅細胞可先用37℃生理鹽水洗滌3 次，反定型用的患者血清可先用自身紅細胞反復吸收多次。對于高效價的冷自身抗體導致標本凝固，紅細胞用巰基乙醇處理后再進行正定型。含有低效價的冷自身抗體患者需要用血時，應在37℃水浴箱中進行交叉配血；含有高效價的冷自身抗體患者需要用血時，最好用吸收后的血清和放散后的紅細胞進行交叉配血，在輸血前將血液放入37℃恒溫箱預熱30 min，輸血時使用輸液加溫器，并密切觀察生命體征變化緩慢輸入[12]。

本研究中11 例抗體減弱病例，分別為腫瘤患者4 例（食管惡性腫瘤1 例，直腸惡性腫瘤1 例，鼻咽惡性腫瘤1 例，甲狀腺惡性腫瘤1 例，均來自放療科），老年患者7 例（其中來自消化科2 例，老干部科3 例，骨科1 例，年齡均在70 歲以上）。對上述患者進行ABO 血型鑒定時，正定型凝集強度均為3+～4+，而反定型凝集強度只有2+及以下，表現(xiàn)為正反定型結果不符。這是因為老年人及化療期間患者血清中抗體水平會下降。此類情況的應對策略為，反定型實驗時：①通過增加患者血清量，將患者血清由2 滴增加到4 滴，在4℃條件下孵育30～60 min，加做吸收放散試驗；②還可通過加入低離子溶液增強抗原抗體反應，使正反定型結果一致[13]。本研究中11 例抗體減弱病例，按照上述方法，反定型時通過增強抗原抗體反應等，最終正反定型結果相符。還有一類人群是新生兒，因其血清中的抗A、抗B 抗體水平極低甚至還未產(chǎn)生，有時還會受來自母體抗體的干擾影響ABO 血型鑒定的反定型結果，導致正反定型結果不符。因此，新生兒血型鑒定以正定型為主。

血型物質可中和抗A 抗B 血清。某些疾病，如胃腸道腫瘤或梗阻及卵巢囊腫患者血清中可能存在大量的血型物質，ABO 血型鑒定時會影響正定型，導致正反定型結果不符。本研究中有4 例卵巢囊腫患者，分別是A 型1 例，B 型3 例。反應格局為：①A 型，正定型時患者紅細胞與抗A 血清的凝集強度為1+，與抗B 血清不凝集； 反定型時患者血清與A 細胞不凝集，與B 細胞凝集強度為4+。②B 型，正定型時患者紅細胞與抗A 血清不凝集，與抗B 血清凝集強度為1+；反定型時患者血清與A 細胞凝集強度為4+，與B細胞不凝集。上述情況，在了解患者臨床資料后，高度懷疑正反定型不符的原因為正定型時抗血清被血型物質中和。通過用生理鹽水多次洗滌患者紅細胞后進行正定型，最終正反定型結果相符。

多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增殖性疾病，其特征是骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌大量單克隆免疫球蛋白或其片斷[14]，導致患者血漿中球蛋白含量增高，白球比倒置，球蛋白異常增多并包裹紅細胞，使紅細胞表面的負電荷減少，紅細胞之間的排斥力減弱從而引起異常的緡錢狀凝集[15]。而此類凝集為假凝集，血型鑒定時，會影響反定型實驗結果。解決方法：①加等滲鹽水1 滴，往往可使緡錢現(xiàn)象消失。②如果用①的方法凝集不散開，可以棄去反定型的上清液，加入100 μl 的生理鹽水重懸。本研究中5 例多發(fā)性骨髓瘤患者，反定型結果表現(xiàn)為不同程度的凝集，鏡下觀察均為緡錢狀凝集，其中有2 例應用方法①，3 例應用方法②后，凝集現(xiàn)象消失，最終正反定型結果相符。

綜上所述，正確的血型對安全輸血意義重大。因此，在日常工作中遇到ABO 正反定型不符標本時，一定要細心、耐心、認真查找原因，鑒定出正確血型，讓患者用上安全血液。