李潤雄 羅根培

鼻咽癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一,發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首,臨床治療措施較多,其中放射治療是最常用方法,但患者經(jīng)放射治療后2～10 年間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,其中頸動脈狹窄發(fā)病率較高,占12%～38%［1］。頸動脈狹窄如不及時治療,可引發(fā)缺血性腦卒中,加重病情,危及患者生命及生存質(zhì)量。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸動脈支架植入術(shù)是臨床治療頸動脈狹窄的常用方式,都可緩解病情,改善癥狀,但前者術(shù)中可對腦神經(jīng)造成短暫損傷,后者再次發(fā)生頸動脈狹窄的幾率較高,因此療效仍需進(jìn)一步探究［2］。本次研究中,給予25 例鼻咽癌放療后頸部血管狹窄患者實施頸動脈支架植入術(shù),實施效果詳情如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 該研究為回顧性分析,取樣對象為本院2016 年1 月～2019 年6 月收治的25 例鼻咽癌放療后頸部血管狹窄患者。其中男15 例,女10 例；年齡47～69 歲,平均年齡(54.22±4.93)歲；其中16 例單行放療,9 例為手術(shù)+放療；伴有高血壓者13 例,糖尿病者12 例；術(shù)前影像學(xué)檢查顯示,偏心性狹窄20 例,向心性狹窄5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽癌放療和(或)手術(shù)史；經(jīng)影像學(xué)確診為頸部血管狹窄［無癥狀者,血管管徑狹窄程度＞80%；有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或卒中發(fā)作,血管管徑狹窄程度＞50%；血管管徑狹窄程度＜50%,但有潰瘍性斑塊形成］；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前mRS 評分＞3 分；具有精神疾病史、認(rèn)知功能障礙者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、其他惡性腫瘤(非鼻咽癌)、出血性疾病者。

1.2方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d 起服用阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20171021,規(guī)格：100 mg) 口 服,100 mg/d+氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie,國藥準(zhǔn)字J20180029,規(guī)格：75 mg) 口服,75 mg/d。行影像學(xué)(頸動脈彩超、頸動脈超聲造影、頸動脈CTA、顱腦磁共振成像(MRI)+磁共振血管造影(MRA)+磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)+磁敏感加權(quán)成像(SWI)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等)、血凝、血管炎系列等各項檢查,對頸動脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)代償?shù)葘嵤┯^察,根據(jù)評估結(jié)果,初步制定手術(shù)方案。②手術(shù)：局部麻醉,行腦血管造影(DSA)：包括雙側(cè)頸動脈及椎動脈造影,根據(jù)結(jié)果,對狹窄血管范圍、直徑、狹窄度及長度、跨分支血管的成角情況、側(cè)支循環(huán)等實施觀察,按照頸內(nèi)動脈狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑,對腦保護(hù)裝置的大小進(jìn)行選擇,在路徑圖下,將腦保護(hù)傘送至狹窄段遠(yuǎn)端3～5 cm 打開(如狹窄處為頸總動脈,保護(hù)傘則放置頸內(nèi)動脈竇遠(yuǎn)端3 cm),如保護(hù)傘通過困難,使用小球囊短時預(yù)擴狹窄段,再放置保護(hù)傘。選取合理支架,支架直徑比狹窄段血管直徑寬5%～10%,長度需超過狹窄段1～2 cm,如狹窄段兩端直徑相差≥3 mm,則使用錐形支架植入。在路徑圖下,準(zhǔn)備釋放支架,支架植入后如狹窄度＞30%,則考慮后擴。③術(shù)后：術(shù)后立即復(fù)查顱腦CT。無出血者繼續(xù)使用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d,持續(xù)3～6 個月。在監(jiān)護(hù)室嚴(yán)格控制血壓、心率及觀察病情,1～7 d 后轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室或出院。術(shù)后1、3、6、12 個月隨診復(fù)查頸動脈彩超或(和)頸動脈CTA,記錄病情變化及mRS 評分。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

25 例患者手術(shù)全部成功,成功率100%。25 例患者共放置支架30 枚,25 例全部用CPD(ev3 Spider FX)。放置支架均采用頸動脈保護(hù)裝置。術(shù)前干預(yù)血管平均狹窄度(66.25±15.64)%,放置支架后成形不滿意采用球囊后擴者3 例。支架放置后造影顯示20 例(80%)殘余狹窄度＜10%,4 例(16%)殘余狹窄度＜20%,僅1 例(4%)殘余狹窄度為30%,平均狹窄度(10.42±6.29)%。術(shù)后血管平均狹窄度低于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.559,P＜0.05)。術(shù)中有12 例頸內(nèi)動脈起始段狹窄患者采用錐形支架。

圍手術(shù)期無腦缺血事件發(fā)生。隨訪6～28 個月,平均隨訪時間(18.25±4.09)個月,復(fù)查頸動脈彩超或(和)頸動脈CTA 無再狹窄、無支架斷裂、移位。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,放療技術(shù)進(jìn)步發(fā)展,臨床關(guān)于惡性腫瘤疾病的治療水平明顯提高,患者生存期也得到明顯延長,雖然放療可有效控制患者病情發(fā)展,但放療同時會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,影響患者的預(yù)后效果與生存率,備受臨床關(guān)注,是臨床研究的主要內(nèi)容。頸部大動脈狹窄為頸部放療后常見并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)頸部大動脈狹窄,會導(dǎo)致腦卒中發(fā)生風(fēng)險加重,增加患者致死率,危及患者生命健康［3］。一般放療后頸部血管狹窄,臨床應(yīng)根據(jù)狹窄具體情況選擇合適的手術(shù)、藥物與介入治療。針對病情輕微、存在手術(shù)禁忌證患者,可考慮采用藥物保守治療。但針對重癥患者,首選血管內(nèi)支架置入術(shù)治療。

支架主要分為自膨式支架與球囊擴張式支架,其中后者定位準(zhǔn)確,移動性較小,但支架裸露,有再狹窄風(fēng)險；前順應(yīng)性較好,支撐力較強,因此多使用在頸內(nèi)動脈狹窄治療中。本次研究中,患者頸動脈狹窄位于頸內(nèi)動脈C1(竇部以上),沒有累及其他部位,故應(yīng)用球囊擴張支架,其中12 例頸內(nèi)動脈起始段狹窄患者,因狹窄段兩端直徑相差＞3 mm,可實施錐形自膨支架［4,5］。隨訪患者中,球囊擴張支架無塌陷,自膨支架及球囊擴張支架未再出現(xiàn)明顯狹窄。

腦保護(hù)裝置的使用一直存在爭議,有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)中使用腦保護(hù)裝置可有效降低死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率,提高手術(shù)成功率［6］。本次研究中,所有患者均使用腦保護(hù)裝置,術(shù)前干預(yù)血管平均狹窄度(66.25±15.64)%,放置支架后成形不滿意采用球囊后擴者3 例。支架放置后造影顯示20 例(80%)殘余狹窄度＜10%,4 例(16%)殘余狹窄度＜20%,僅1 例(4%)殘余狹窄度為30%,平均狹窄度(10.42±6.29)%。術(shù)后血管平均狹窄度低于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.559,P＜0.05)。術(shù)中有12 例頸內(nèi)動脈起始段狹窄患者采用錐形支架。術(shù)后成形較為滿意,圍手術(shù)期尤其是術(shù)后無缺血事件的發(fā)生,說明腦保護(hù)裝置具有較好的應(yīng)用效果,采用血管內(nèi)介入用于頸動脈狹窄治療中效果確切顯著,該手術(shù)方法作為一種微創(chuàng)血管術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快,技術(shù)操作成熟,不僅可促狹窄血管管徑恢復(fù),還可改善腦血供,可預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊脫落而導(dǎo)致的腦栓塞。但作者認(rèn)為,支架植入后狹窄度＞30%,需視血管情況考慮后擴(如球擴或放置支架時產(chǎn)生明顯的頸動脈竇反應(yīng)、患者年齡較大、側(cè)支循環(huán)建立較好者,不建議后擴),以避免保護(hù)傘回收困難,如無超過,則不主張后擴,避免引起局部動脈內(nèi)膜過度撕裂、支架內(nèi)血栓形成、支架斷裂、頸動脈竇反應(yīng)等不良事件的發(fā)生［7,8］。

綜上所述,血管內(nèi)支架治療鼻咽癌放療后頸部血管狹窄的臨床效果顯著,可降低嚴(yán)重血管狹窄情況,值得推廣。今后可加大樣本量,延長觀察時間,進(jìn)一步證實血管內(nèi)支架對鼻咽癌放療術(shù)后頸動脈狹窄的應(yīng)用效果。