殷一博 郭文俊

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000

子宮循環(huán)是妊娠過程中母體和胎兒交換物質(zhì)的生理循環(huán)，從妊娠到分娩，子宮循環(huán)的平穩(wěn)是關(guān)系到母嬰結(jié)局的重要因素[1]。母體和胎盤之間的血液交換是子宮循環(huán)重要組成部分，這一血液的供應(yīng)主要是依靠子宮動(dòng)脈，卵巢動(dòng)脈的供應(yīng)很少[2]。在功能上，子宮循環(huán)又起到一個(gè)“平衡器”的作用，從而使得臍靜脈血氧指數(shù)高度接近子宮靜脈[3]。因此在分娩期間要保證子宮循環(huán)的穩(wěn)定，由于不同的血管活性藥物通過不同的方式對(duì)子宮循環(huán)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響胎兒的結(jié)局，故本文就臨床討論的血管活性藥物對(duì)子宮循環(huán)的影響進(jìn)行綜述，為了解妊娠患者的生理特點(diǎn)，合理選擇藥物，提高麻醉安全，最大程度保護(hù)患者和胎兒的安全提供一定的參考。

1 不同因素對(duì)子宮循環(huán)影響的概述

子宮循環(huán)作為胎兒與外界聯(lián)系的核心通路，妊娠期間，子宮動(dòng)脈的血流量至少有20 倍的增加，此時(shí)的子宮循環(huán)是一種動(dòng)靜脈分流，分別是包含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的子宮動(dòng)脈和從基底板收集的代謝廢物的靜脈，從而滿足母體和胎兒之間氧氣，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝廢物的交換需求[4]。產(chǎn)婦自身血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)中液體管理、血管活性藥物的使用和麻醉方式都對(duì)子宮循環(huán)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響胎兒遠(yuǎn)期結(jié)局。產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與子宮胎盤的灌注息息相關(guān)，剖宮產(chǎn)過程中輸入膠體，對(duì)增加子宮胎盤的血流，增進(jìn)物質(zhì)交換有一定益處[5]。妊娠期間增大的子宮壓迫下腔靜脈，減少回心血量，因此一些專家和共識(shí)推薦產(chǎn)婦分娩過程中應(yīng)向左側(cè)傾斜，以此增加子宮血流[6]。研究表明，脊髓麻醉和全身麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的對(duì)比顯示，與全身麻醉相比，脊髓麻醉的新生兒臍動(dòng)脈pH 和堿剩余偏低[7]。

2 血管活性藥物對(duì)子宮循環(huán)的影響

目前，脊髓麻醉是一種廣泛被接受的技術(shù)，但是脊髓麻醉伴發(fā)的低血壓癥狀一直是工作中棘手的問題[8]。脊髓麻醉導(dǎo)致節(jié)前交感神經(jīng)阻滯，使得產(chǎn)婦的心輸出量和回心血量都顯著降低，從而導(dǎo)致低血壓，在這種情況下合理的血壓治療成為產(chǎn)科麻醉研究的熱門方向之一[9]。由于此時(shí)子宮循環(huán)血流成倍增加，導(dǎo)致子宮循環(huán)自我調(diào)節(jié)能力有限[10]，此時(shí)的子宮循環(huán)高度依賴外界藥物的調(diào)控，基于此，本文就不同的藥物對(duì)子宮循環(huán)的影響作出以下闡述。

2.1 麻黃堿

麻黃堿是目前最常用的一種升壓藥，主要作用與β-腎上腺素受體，但同時(shí)也作用α-腎上腺素受體，麻黃堿升高血壓的機(jī)制是作用于β 受體來提高心率和心肌收縮力，麻黃堿間接作用于腎上腺素受體，這也解釋了麻黃堿的起效時(shí)間較慢而且作用時(shí)間長(zhǎng)[11]。最早是由Ralston 等[12]在羊的子宮動(dòng)脈周圍通過特殊壓力探針測(cè)量子宮動(dòng)脈變化，在注射麻黃堿之后，全身血壓升高，測(cè)得子宮動(dòng)脈周圍壓力并沒有變化，麻黃堿對(duì)子宮的循環(huán)沒有影響。Ducros 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射麻黃堿之后，通過多普勒測(cè)量子宮動(dòng)脈的流速和阻力，給藥后子宮動(dòng)脈血液的流速增加，子宮動(dòng)脈阻力顯著降低，雖然流速的增加是否代表管徑的增加目前還存在爭(zhēng)議，但是此研究證明了麻黃堿在給藥后對(duì)子宮循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)和分娩不產(chǎn)生影響。另一種評(píng)價(jià)的方式是通過測(cè)量臍動(dòng)脈pH，臍動(dòng)脈pH 降低程度與胎兒的死亡率顯著相關(guān)，而且也會(huì)導(dǎo)致如缺血缺氧性腦病、腦室出血和腦癱等并發(fā)癥[14]。Wang 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在使用麻黃堿之后，發(fā)現(xiàn)胎兒臍動(dòng)脈pH顯著降低，同時(shí)伴有乳酸和葡萄糖的顯著增高。導(dǎo)致這種胎兒酸血癥的原因可能是由于麻黃堿的特殊脂性藥物分子結(jié)構(gòu)，使得麻黃堿自由地穿過胎盤，進(jìn)而刺激胎兒的代謝和β-腎上腺素受體，從而增加了胎兒兒茶酚胺的水平和心率，最終導(dǎo)致胎兒酸中毒[16]。隨后的研究中，發(fā)現(xiàn)這種酸中毒是呼吸性和代謝性混合型酸中毒，但是在后續(xù)的跟蹤研究中，這些酸中毒最終也沒有導(dǎo)致其他并發(fā)癥，如新生兒死亡或者是腦室出血或者是癲癇等疾病[17]。有學(xué)者試圖改善麻黃堿對(duì)子宮循環(huán)的不良作用。Lied 等[18]做了一項(xiàng)關(guān)于推注速度的研究，將6 mg 麻黃堿分別快速和慢速輸入，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)緩慢地推注麻黃堿對(duì)胎兒的酸堿狀態(tài)無影響，快速推注組最終有10%的胎兒最后出現(xiàn)了酸中毒，但是兩組在維持血液動(dòng)力學(xué)方面的功效相當(dāng)。后來的研究稱使用的劑量也對(duì)新生兒狀態(tài)產(chǎn)生影響，在實(shí)驗(yàn)中觀察到被輸入高劑量麻黃堿孕婦所產(chǎn)下的胎兒酸中毒的概率較高[19]。最新的研究顯示通過注射泵以0.5 mg/（kg·min）的速度緩慢泵入麻黃堿時(shí)，在1 min 后，隨著泵注時(shí)間的增加酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)也在緩慢增加，這也證明麻黃堿不宜通過注射泵長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性輸入[20]。

2.2 去氧腎上腺素

去氧腎上腺素是一種作用于α-腎上腺素受體的升壓藥，在常用的臨床劑量下沒有β-腎上腺素受體活性，去氧腎上腺素直接作用于腎上腺素受體，起效迅速，但是會(huì)導(dǎo)致反射性心率減慢[21-22]。Campbell 等[23]通過超聲觀察到在注射去氧腎上腺素后，羊的胎盤血管阻力升高，胎盤的血流量在減少。后來的研究者還發(fā)現(xiàn)當(dāng)用去氧腎上腺素維持剖宮產(chǎn)期間血壓，通過多普勒測(cè)量子宮動(dòng)脈和胎盤弓狀動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)，發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素會(huì)導(dǎo)致搏動(dòng)指數(shù)的升高，會(huì)導(dǎo)致血管阻力的升高[24]。造成人和動(dòng)物之間巨大生理差異的原因可能是不同的血管重塑機(jī)制和受體的分布存在差異[25]。有學(xué)者在后續(xù)的對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，分別用去氧腎上腺素和麻黃堿維持產(chǎn)婦血壓，去氧組孕婦的臍動(dòng)脈氧分壓比麻黃堿組低，反映了去氧腎上腺素對(duì)子宮胎盤的血管收縮作用[26]。有研究報(bào)道，在通過測(cè)量胎兒臍動(dòng)脈血?dú)獾姆绞桨l(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素對(duì)胎兒酸堿平衡影響較小，去氧腎上腺素通常不會(huì)導(dǎo)致胎兒的酸血癥，這也是部分研究者和研究共識(shí)將去氧腎上腺素列為分娩過程中首選的升壓藥的原因[27]。特別是對(duì)于子癇病人，有研究認(rèn)為去氧腎上腺素應(yīng)當(dāng)是此類病人維持血壓的首選升壓藥[28]。

2.3 去甲腎上腺素

去甲腎上腺素也是一種臨床常用的兒茶酚胺類藥物，它是強(qiáng)效的α-腎上腺素受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有適度的β-腎上腺素受體激動(dòng)劑的活性，它會(huì)引起全身的血管收縮，來起到升高血壓的作用，與去氧腎上腺素相比，去甲腎上腺素給藥后心動(dòng)過緩發(fā)生率低[29]。最早是Ngan 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素導(dǎo)致胎兒臍動(dòng)脈氧含量增高，證明去甲腎上腺素與子宮動(dòng)脈血流增加。但是最近Mohta 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，使用去甲腎上腺素導(dǎo)致胎兒的臍動(dòng)脈pH 偏低，該學(xué)者認(rèn)為這是因?yàn)槿ゼ啄I上腺素具有和麻黃堿類似的脂性結(jié)構(gòu)，這一分子結(jié)構(gòu)使得藥物自由地通過胎盤屏障，從而影響胎兒酸堿狀態(tài)[32]。在最近的研究中發(fā)現(xiàn)，推注去甲腎上腺素后，參與實(shí)驗(yàn)的33 位產(chǎn)婦，最終有6 位產(chǎn)婦的胎兒出現(xiàn)了酸中毒癥狀，這一概率不容忽視[33-34]。目前，有國(guó)際共識(shí)和學(xué)者認(rèn)為，理想的血管活性藥物應(yīng)該包含α-腎上腺素受體和β-腎上腺素受體兩種腎上腺素受體激動(dòng)劑，以此抵消血管負(fù)性變時(shí)作用，提出去甲腎上腺素是去氧腎上腺素的理想替代品[35]。

2.4 美芬特明

美芬特明在結(jié)構(gòu)上與麻黃堿高度相似，是一種同時(shí)作用于α-腎上腺素受體和β-腎上腺素受體的激動(dòng)劑，在結(jié)構(gòu)上與麻黃堿的區(qū)別僅在于脂肪鏈上一個(gè)甲基[36]。盡管對(duì)于美芬特明對(duì)子宮循環(huán)和胎盤轉(zhuǎn)移及胎兒代謝的影響的研究很有限，但是在目前的研究看，美芬特明對(duì)子宮動(dòng)脈的血流輕度抑制[37]。

3 總結(jié)

綜上所述，在脊髓麻醉中，對(duì)子宮循環(huán)的影響是評(píng)價(jià)一個(gè)藥物的重要因素之一，但究竟哪一種是最佳的選擇，目前還沒有統(tǒng)一的定論，嚴(yán)重的子宮血管作用，不僅影響胎兒，也增加了其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。雖然如今越來越多的專家建議對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)的血壓控制，去氧腎上腺素是更好的選擇?，F(xiàn)在的研究方式大多是通過超聲或者臍帶血等方式，但均不能滿足動(dòng)態(tài)檢測(cè)子宮血流動(dòng)力學(xué)的要求，仍需探索更好的觀察子宮血流動(dòng)力學(xué)變化的方法。對(duì)于麻醉醫(yī)生來說，應(yīng)根據(jù)不同的孕婦生理狀態(tài)來選擇最為合適的麻醉藥物，充分考慮對(duì)胎兒的影響，最大限度降低對(duì)子宮循環(huán)的影響，以此保證母嬰安全。