鄭嘉琦，俞瑩

青光眼是除白內(nèi)障以外全球第二大致盲性疾病[1]。中國是青光眼患者人數(shù)最多的國家，40 歲及以上人群原發(fā)性青光眼的患病率為2.3%～3.6%[2]。本病的特征性表現(xiàn)是出現(xiàn)與眼壓相關(guān)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮變薄、視盤凹陷及視野缺損。早期患者通常無明顯癥狀，晚期視神經(jīng)損害進一步加劇使患者出現(xiàn)管狀視野最終導(dǎo)致視力徹底喪失。隨著社會及經(jīng)濟條件的不斷發(fā)展，青光眼的檢出率及患者對生活質(zhì)量要求的提高，對于青光眼的治療也提出了更多的需求和挑戰(zhàn)。本文就近10 年中醫(yī)治療青光眼的進展予以綜述。

1 中醫(yī)對青光眼的認識

青光眼根據(jù)房角形態(tài)分為閉角型青光眼和開角型青光眼，分別類似于中醫(yī)“綠風(fēng)內(nèi)障”和“青風(fēng)內(nèi)障”范疇?，F(xiàn)存最早的中醫(yī)眼科學(xué)專著《秘傳眼科龍木論》[3]首次記載“五風(fēng)內(nèi)障”，并指出：“此眼初患之時，頭旋偏痛，亦是臟腑虛勞肝風(fēng)為本。或一眼先患，或因嘔吐雙暗，毒風(fēng)入眼，兼腦熱相侵，致令眼目失明?！敝赋銮喙庋鄢跗诨颊叱霈F(xiàn)頭暈、偏頭痛、嘔吐等癥狀是由臟腑虛勞和肝風(fēng)引起。目前越來越多的學(xué)者認為青光眼屬于身心疾病，偏執(zhí)人格和抑郁或焦慮的情緒貫穿青光眼發(fā)病的各個階段[4-5]。中醫(yī)學(xué)認為青光眼與“肝”密切相關(guān)，因“肝”和“目”同屬五行中的“木”并且“肝開竅于目”，故調(diào)暢肝氣是調(diào)節(jié)情緒的重要環(huán)節(jié)。孫河[6]研究發(fā)現(xiàn)，肝郁體質(zhì)與原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)生密切相關(guān)。李翔[7]認為，原發(fā)性開角型青光眼的病位為肝，主要與血虛、陰虛、氣滯、陽亢相關(guān)。在證型方面以肝腎虧虛證、肝郁化火證、痰濕泛目證、肝郁氣滯證最為常見。情志變化與患者所處社會關(guān)系和自然環(huán)境均有密切聯(lián)系。黃佩迎[8]研究發(fā)現(xiàn)，綠風(fēng)內(nèi)障在春冬兩季發(fā)病時最常見的中醫(yī)證型為肝郁氣滯證，而在秋季發(fā)病常見證型為肝膽火旺證。故根據(jù)其發(fā)病特點可以指導(dǎo)季節(jié)養(yǎng)生，起到未病先防的作用?？妬喯鉡9]研究發(fā)現(xiàn)，A 型性格是原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病的危險因素，而A 型性格與中醫(yī)證型風(fēng)火上攻證、氣火上逆證密切相關(guān)，故在臨床中關(guān)注青光眼患者心理問題會讓療效更佳。姚小磊[10]認為，原發(fā)性開角型青光眼患者不論眼壓的高低程度均存在明顯的血瘀病理改變，并且在各類中醫(yī)證型中容易產(chǎn)生血瘀病理改變證型的概率由大到小依次排列為：肝郁氣滯證＞肝腎虧虛證＞痰濕泛目證。蔣鵬飛[11]認為，混合型青光眼患者具有氣陰虧虛、痰火瘀滯的特點。車慧欣[12]利用光學(xué)相干斷層掃描血管成像研究原發(fā)性開角型青光眼在不同中醫(yī)證型當(dāng)中黃斑和視盤血管的表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，黃斑和視盤血管密度由高到底依次為肝經(jīng)實熱證＞脾虛濕盛證＞肝腎陰虛證。李建超[13]研究眼動脈血流參數(shù)和視網(wǎng)膜中央動脈血流參數(shù)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性開角型青光眼患者相比正常人而言眼部血流阻力增加時血流速度明顯下降，這種血流變異程度對應(yīng)在中醫(yī)證型上表現(xiàn)為肝郁氣滯證>痰濕犯目證>肝腎陰虛證。張麗霞[14]認為，在“治未病”思想指導(dǎo)下中西醫(yī)結(jié)合防治青光眼，第一，當(dāng)應(yīng)歲氣，無伐天合；第二，病證結(jié)合，抓住主證；第三，配合針灸，適當(dāng)運動，調(diào)暢氣機。正確運用中醫(yī)辨證論治體系可以有效改善患者全身系統(tǒng)性異常。

2 中醫(yī)治療青光眼

2.1 針刺治療

針刺治療青光眼的辨證方法主要有經(jīng)絡(luò)辨證和臟腑辨證兩種[15]，取穴和針刺手法會影響療效。針刺治療青光眼的局部取穴為承泣、睛明、球后、太陽等，這些穴位選取的理論依據(jù)為五臟六腑之氣血津液上濡于目，局部穴位刺激可以起到調(diào)整眼部氣血運行的作用。遠端取穴如合谷、太沖、行間、光明等。合谷總治頭面五官疾病，為大腸經(jīng)之原穴，有升清降濁、宣通氣血之功。太沖、行間屬于足厥陰肝經(jīng)，肝脈上行者循喉嚨，連目系，上出額至巔頂，與目密切相關(guān)。光明屬足少陽膽經(jīng)之絡(luò)穴，肝膽互為表里，本穴有聯(lián)絡(luò)溝通肝膽氣血的作用。但針刺風(fēng)池時施以捻轉(zhuǎn)瀉法對降低肝郁氣滯型原發(fā)性開角型青光眼患者的即刻眼壓有顯著療效[16]。針刺治療可以縮小患者24 h 眼壓波動幅度而提高視力[17]。除此之外，亦能夠使視野平均光敏度值有所提高，視野平均缺損值有所下降，P100 波峰提高，潛伏期時間縮短[18]。針刺治療不僅能夠改善患者眼部相關(guān)指標(biāo)還可有效緩解臨床癥狀。楊勝家[19]研究睛明、承泣、上明治療原發(fā)性開角型青光眼，發(fā)現(xiàn)其對肝郁氣滯證有顯著療效并且可以改善眼脹、頭痛、視物不清及不能持久等臨床癥狀。有學(xué)者[20]調(diào)查研究我國臺灣地區(qū)開角型青光眼人口，發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄是青光眼發(fā)生的一個顯著的獨立危險因素。故選穴時除了選取太沖、行間、睛明等傳統(tǒng)穴位，也增加了改善動脈血流的風(fēng)池、四神聰?shù)妊ㄎ唬@些穴位不僅能起到降眼壓的作用，而且還可以通過增強頸動脈與腦部供血供氧來改善眼動脈灌注。針刺局部取穴大多在頭面部，這不僅會使患者產(chǎn)生恐懼心理還會增加皮下出血的幾率而影響美觀，但針刺太溪、行間、光明等遠端穴位則解決了這些缺點。針刺治療是中醫(yī)眼科疾病療法中的重要組成部分，可以在穩(wěn)定青光眼患者24 h 眼壓、降低即刻眼壓、減輕臨床癥狀、改善眼動脈灌注及保護視神經(jīng)等方面起到積極作用。

2.2 中藥治療

中藥治療青光眼主要體現(xiàn)了中醫(yī)理論對“肝”“氣”“血”的認識。《素問·五藏生成》[21]記載：“肝受血而能視”。血液瘀滯不能上達則目不能視。《溫病條辨》[22]云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形氣。”中醫(yī)治療青光眼實際上是以疏肝郁、行氣血為主，兼以通調(diào)水道，三者協(xié)同最終達到目受血而能視的效果。目前已經(jīng)有一些疏肝及柔肝養(yǎng)血的中藥被證實有抗焦慮抑郁的作用，例如柴胡、白芍、郁金、百合等[23-24]。明目逍遙顆?？梢愿纳魄喙庋刍颊咭曇皳p傷計分和中醫(yī)證候，有效緩解青光眼視神經(jīng)萎縮[25]。邵鴻展[26]研究西藥聯(lián)合疏肝明目湯治療肝郁氣滯型原發(fā)性開角型青光眼，治療后患者Fbg、hs-CRP 水平明顯降低，睡眠、抑郁、焦慮情緒、生活質(zhì)量均顯著提高。除此以外，活血化瘀中藥在青光眼治療中也有相關(guān)探索。都艷紅[27]通過評估原發(fā)性開角型青光眼患者和正常人群血流變學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，相比正常人而言青光眼患者存在不同程度的血液循環(huán)障礙。目前應(yīng)用于青光眼治療的活血化瘀類型的單味中藥主要有丹參、川芎、葛根、燈盞細辛、銀杏葉。姚曉雯[28]認為，益腎通絡(luò)明目湯能夠活血化瘀、消水利腫、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、抑制炎癥因子，從而起到改善患者視野的作用。趙春穎[29]應(yīng)用中藥葛根提取物滴眼可以降低眼壓，抑制房水的氧化應(yīng)激反應(yīng)從而改善視盤損傷和視野缺失。

中藥具有的調(diào)節(jié)免疫和類雌激素作用也對青光眼患者有所裨益。梁靜[30]發(fā)現(xiàn)，川芎可以通過上調(diào)Bcl-2 蛋白來延緩慢性高眼壓大鼠的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)凋亡速度。張國強[31]等研究發(fā)現(xiàn)，從銀杏葉中提取的金納多其主要成分是銀杏黃酮甙和萜類內(nèi)酯，它在體內(nèi)發(fā)揮的作用是清除自由基抗氧化損傷，改善組織內(nèi)的供氧以及能量供應(yīng)，從而使患者中樞膽堿能系統(tǒng)功能得到加強，起到減緩神經(jīng)節(jié)細胞凋亡速度以保護視野的作用。西醫(yī)認為雌激素主要通過抑制神經(jīng)細胞凋亡、加強神經(jīng)細胞突觸的連接、減輕局部炎癥反應(yīng)以及舒張血管四個方面起到保護視神經(jīng)的作用[32]。陳凌燕等[33]認為，一些中藥有寒涼之性，味屬甘苦，歸肝腎二經(jīng)，具有滋補腎陰的功效，在某種程度上類似于雌激素。實驗[34]也證明許多中藥含有植物雌激素成分，如甘草、虎杖、三七、藜蘆等?？梢?，“腎為先天之本”的中醫(yī)理論已在臨床實踐中得到證實。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合治療

趙麗萍等[35]采用針灸結(jié)合明目通竅湯輔助治療原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)現(xiàn)，治療后對照組在P-VEP 振幅、潛伏期、眼壓和平均光敏度等方面均有改善。羅紅[36]發(fā)現(xiàn)益精杞菊地黃顆粒聯(lián)合針刺治療可有效提高患者眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈血流動力以及患者視力水平，降低視野缺損程度。姚菊英[37]采用針?biāo)幝?lián)合治療原發(fā)性開角型青光眼，治療后患者視野平均光敏度值、神經(jīng)纖維層厚度、眼壓及中醫(yī)證候評分均有所改善，且療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療青光眼

《靈樞·本神》[38]載：“凡刺之法，必先本于神。”“調(diào)神”實際上是重視五臟六腑與眼的關(guān)系，類似于運用“五輪學(xué)說”治療時主要選取太溪、太沖、腎俞、風(fēng)池、風(fēng)府等穴，意在調(diào)補肝腎且注重使用任督二脈來調(diào)整陰陽平衡。而“四針八法”是指采用平補平瀉的手法在承泣、太陽、攢竹、風(fēng)池4 個穴位進行針刺，配合于顳淺動脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液，此法對于對青光眼性視神經(jīng)萎縮有較好療效[39]。有學(xué)者應(yīng)用超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)聯(lián)合針刺推拿療法治療白內(nèi)障合并青光眼的患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可明顯降低患者的房水流量，達到降低眼壓、減輕局部疼痛以及提高視力的目的[40]。趙黎等[41]發(fā)現(xiàn)，龍膽五苓合劑聯(lián)合激光虹膜成型聯(lián)合虹膜周邊切開術(shù)對于減輕急性閉角型青光眼患者的臨床癥狀有較好療效，并且在后續(xù)的觀察中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維層變薄的速度有減緩的趨勢。楊欣[42]發(fā)現(xiàn)，復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合倍他洛爾滴眼液可以改善青光眼患者視野與眼部血液循環(huán)，有效降低患者眼壓以提高視力。于靜[43]研究明目地黃湯聯(lián)合拉坦前列腺素治療陰虛型正常眼壓性青光眼患者發(fā)現(xiàn)，治療后患者眼壓和視野平均缺損值均有一定程度的下降。張勁[44]認為，加味桑白皮湯在減少青光眼濾過術(shù)后瘢痕的形成和提高手術(shù)成功率方面有一定療效。

4 小結(jié)

青光眼的病因較為復(fù)雜。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于青光眼的主要治療方式是降低眼內(nèi)壓，保護視神經(jīng)以及改善血流灌注。隨著人們對其發(fā)病機制研究的不斷深入，針對改善青光眼患者的系統(tǒng)性異常的研究也有了較大的價值。在保護視神經(jīng)以及改善血流灌注方面體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的治療特色，合理應(yīng)用針刺、中藥等療法可以延緩青光眼患者病情、改善其生活質(zhì)量。