于 玲，劉 哲，劉行梅，王冬雪，肖 芳（.吉林大學第二醫(yī)院藥學部，吉林 長春 3004；.吉林大學第二醫(yī)院皮膚科，吉林 長春 3004）

1 臨床資料

患者，男性，55歲，體質量67 kg，乙肝病史30余年。2020年4月因肝癌轉移行腫瘤切除手術，術后1個月開始口服甲磺酸侖伐替尼膠囊（12 mg，qd，衛(wèi)材藥業(yè)有限公司），因胃腸道反應不耐受，自行將劑量調整為8 mg，qd。2020年6月29日患者治療方案調整為侖伐替尼聯(lián)合卡瑞利珠（200 mg+5%葡萄糖100 mL，q 2 w，ivgtt，蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司）治療，滴注時間為30～60 min。自卡瑞利珠首次治療后約12 d患者雙腳及腳踝逐漸出現散在點狀鮮紅色圓形丘疹，數量逐漸增多，后范圍逐漸擴大至腰背部。經皮膚科會診，診斷為反應性毛細血管增生癥（reactive cutaneous capillary endothelial proliferation，RCCEP），未給予特殊處理，建議患者避免抓撓或摩擦，并進行藥學監(jiān)護，治療期間未出現出血及破潰?；颊邞岩蔀閬龇ヌ婺崴拢熳孕型Ｓ?，丘疹范圍進一步擴大，患者自述咽部疼痛，口咽部黏膜出現紅色斑點。經藥師教育勸導，患者恢復口服侖伐替尼（12 mg，qd），約10余天后患者皮疹明顯好轉?？ㄈ鹄榈诙沃委熀蠹s10 d患者雙腳再次出現點狀鮮紅色圓形丘疹，較第一次有所減輕，身體其他部位未見皮疹。未給予特殊處置，于5 d后皮疹完全消失。期間一直未停用侖伐替尼。此后應用卡瑞利珠未再出現RCCEP，患者病情緩解，予以出院。

2 討論

2.1 關聯(lián)性評價

本案例RCCEP出現與卡瑞利珠具有時間相關性，RCCEP是在首次使用卡瑞利珠后出現，且再次使用時RCCEP重復出現，且在卡瑞利珠的說明書中已明確提示，接受單藥治療的患者中RCCEP的發(fā)生率高達97.3%[1]，文獻也有相關報道[2-3]。而侖伐替尼與RCCEP無時間相關性。綜上，卡瑞利珠與RCCEP的諾氏評估量表評分為6分，表明該患者RCCEP與卡瑞利珠很可能相關。

2.2 卡瑞利珠引起RCCEP的現狀及特點

卡瑞利珠是程序性死亡受體1（programmed cell death receptor 1，PD-1）抑制劑，2019年在我國上市，是一種人源性IgG4單克隆抗體?？ㄈ鹄樽畛Ｒ姷拿庖呦嚓P不良事件是RCCEP，而此種皮膚毒性未在其他PD-1抑制劑中發(fā)現，應屬卡瑞利珠特有的異質性反應[2]?？ㄈ鹄橐鸬腞CCEP發(fā)生率很高[4]，且呈現劑量依賴性[5-6]。病理學檢查顯示[7]，RCCEP時真皮層局灶毛細血管增生。局灶細胞分裂活躍，符合毛細血管增殖性病變?？ㄈ鹄橐餜CCEP的發(fā)生從用藥后2周到1個月不等，平均發(fā)生時間為23 d[8]，平均在注射第5.5針時出現，絕大多數發(fā)生在體表皮膚，少數可見于口腔黏膜[9]，鼻腔黏膜以及眼瞼結膜，隨著用藥次數增加，病變范圍可逐漸增大增多，部分部位可能由于摩擦發(fā)生出血，甚至可并發(fā)感染，目前未發(fā)現胃腸黏膜發(fā)生RCCEP[7]。

2.3 卡瑞利珠引起RCCEP的可能原因

卡瑞利珠引起RCCEP的發(fā)生機制尚不清楚?？赡芘c激活CD4+T細胞有關，激活的Th2細胞分泌細胞因子IL-4等，進而促進皮膚內常駐M0型巨噬細胞向M2型分化擴增，并釋放血管內皮生長因子A，刺激真皮層毛細血管內皮細胞異常增殖，產生RCCEP[10]。

2.4 卡瑞利珠與靶向藥物聯(lián)合對RCCEP的影響

臨床抗腫瘤方案常采用抗血管生成藥物（又稱靶向藥物）與PD-1抑制劑聯(lián)用，以增強抗腫瘤免疫效果。單獨應用卡瑞利珠時RCCEP的發(fā)生率較高，而卡瑞利珠聯(lián)合靶向藥物或化療藥時，RCCEP的發(fā)生率明顯降低。有研究表明，單用卡瑞利珠單抗治療肝細胞癌或膽管細胞癌時，RCCEP的發(fā)生率分別為66.8%[11]和77.1%[7]，但卡瑞利珠聯(lián)合阿帕替尼治療肝細胞癌時，RCCEP的發(fā)生率降低為12.1%[12]和33.3%[7]。另一項研究[13]也證實，聯(lián)用靶向藥物時RCCEP發(fā)生率可降至5.4%。因此，推測靶向藥物可減輕卡瑞利珠所致RCCEP不良反應。

同阿帕替尼一樣[14]，侖伐替尼也可減輕卡瑞利珠引起的RCCEP，但未見文獻報道，可能是改變了受體-配體相互作用的平衡狀態(tài)[15]。卡瑞利珠是人體血管內皮生長因子受體2的強激動劑，可上調促血管生成蛋白，激活血管內皮細胞增殖促進血管瘤生成。而侖伐替尼是一種多靶點的酪氨酸激酶抑制劑，抑制參與腫瘤增殖的其他促血管生成和致癌信號通路的激酶活性，二者相互拮抗，可減輕RCCEP。

RCCEP的發(fā)生與卡瑞利珠的客觀療效相關[16]，除非嚴重到需停藥，目前沒有證據表明需調整卡瑞利珠的劑量，而對于靶向藥物拮抗卡瑞利珠所致的RCCEP是否需要調整劑量，仍需進一步研究探討。

2.5 處理措施

卡瑞利珠引起的RCCEP，可根據不同的分級及臨床表現，采取不同的治療建議。輕度皮膚毒性可不進行干預或對癥治療，如局部外用糖皮質激素、應用止癢劑或抗組胺藥物等。對于3級以上或口腔黏膜受累的患者，應暫停使用卡瑞利珠，并請皮膚科會診評估，必要時靜脈給予糖皮質激素，病情惡化考慮加用免疫抑制劑[17]。據目前證據表明，卡瑞利珠所致RCCEP均為1～2級，可繼續(xù)用藥，但需避免出血。

2.6 藥學建議

卡瑞利珠在我國上市不久，其包括RCCEP在內等不良反應有待深入研究，同時建議醫(yī)師、藥師也要對卡瑞利珠引起的RCCEP臨床表現、病理特征、治療措施及轉歸情況有所了解，根據分級情況對癥處置，并進行必要的用藥教育及疏導，確?；颊哂盟幇踩行А?/p>