包春榮，余自成，周志強(qiáng)（.上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院藥劑科，上海 0805；.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院藥學(xué)部，上海 00090）

腦血管病具有較高的發(fā)病率、病殘率及死亡率，成為威脅人類健康的主要疾病之一[1]。作為治療腦血管病的輔助治療藥物長(zhǎng)春西汀注射液被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較好的效果，但其不合理用藥問(wèn)題日趨嚴(yán)峻[2]。同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院是一所三級(jí)綜合醫(yī)院，實(shí)際開放床位1012張，每年收治大量腦血管疾病患者，使用長(zhǎng)春西汀靜脈制劑病例逐年增加。近年來(lái)，長(zhǎng)春西汀注射液在該院輔助用藥排名中一直名列前茅。本文通過(guò)對(duì)該院長(zhǎng)春西汀注射液使用情況進(jìn)行調(diào)查及合理性分析與評(píng)價(jià)，旨在規(guī)范長(zhǎng)春西汀注射液的臨床應(yīng)用，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用回顧性調(diào)查方法，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）檢索我院2019年1月1日- 12月31日使用長(zhǎng)春西汀注射液（商品名稱：潤(rùn)坦，規(guī)格2 mL∶10 mg，河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司）的出院患者信息，共計(jì)3665例。

1.2 評(píng)價(jià)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2015年版）、《新編藥物學(xué)》（18版）、相關(guān)臨床應(yīng)用專家共識(shí)[2]以及文獻(xiàn)[3-9]、長(zhǎng)春西汀注射液說(shuō)明書等資料，確定合理用藥標(biāo)準(zhǔn)為：適應(yīng)證為用于腦血管病的治療，比如缺血性腦血管病；腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、腦動(dòng)脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀；以及腦小血管病及認(rèn)知功能障礙等；用法用量為20～30 mg·次-1，每天1次，靜脈滴注；溶媒為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，禁用含氨基酸的溶液稀釋；濃度應(yīng)≤ 0.12 mg·mL-1；療程為7 ～14 d；靜脈治療后，推薦口服長(zhǎng)春西汀片繼續(xù)治療。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查的研究方法，查閱病例，按預(yù)先設(shè)計(jì)的Excel記錄以下信息內(nèi)容：病歷號(hào)、性別、年齡、住院天數(shù)、臨床主要診斷及科室分布；長(zhǎng)春西汀注射液用法用量（單次給藥劑量、頻次及給藥途徑）、總用量、溶媒、療程、藥物濃度、是否存在同壺輸注及病程中是否有相關(guān)不良反應(yīng)記錄等，綜合評(píng)價(jià)長(zhǎng)春西汀注射液使用的合理性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 性別及年齡分布

3665例患者中，男性患者1965例（53.62%），年齡范圍25～100歲，平均年齡（72.22±12.64）歲；女性患者1700例（46.38%），年齡范圍21～99歲，平均年齡（75.71±11.85）歲。60歲及以下者504例（13.75%）；60歲以上者3161例（86.25%）?？梢?jiàn)，老年人是住院患者中使用長(zhǎng)春西汀注射液的主要群體。

2.2 科室分布及主要疾病譜

3665例患者中，神經(jīng)內(nèi)科患者2495例（68.08%），普通外科426例（11.62%），老年醫(yī)學(xué)科306例（8.35%），心血管內(nèi)科201例（5.48%），全科92例（2.51%），其他科室[包括呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、骨科、急診內(nèi)科（含急診重癥監(jiān)護(hù)病房）、中醫(yī)科、五官科、泌尿外科及胸外科]145例（3.96%），可見(jiàn)，前3個(gè)科室的患者占全院使用長(zhǎng)春西汀注射液總?cè)藬?shù)的主要部分（88.05%）。使用該藥的主要人群為腦血管疾病患者，共3093例（84.39%），以腦梗死及其后遺癥、后循環(huán)缺血及腦出血后遺癥常見(jiàn)。其次是用于腦部以外疾病的治療，普通外科主要用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變）的輔助治療，心血管內(nèi)科用于冠心病的輔助治療。

2.3 住院天數(shù)及療程

本次調(diào)查的住院患者平均住院天數(shù)為（11.07±5.31）d，平均用藥療程為（9.19±4.76） d。住院天數(shù)及長(zhǎng)春西汀注射液使用療程詳見(jiàn)表1。

表1 患者在各臨床科室的住院天數(shù)及長(zhǎng)春西汀注射液使用療程情況Tab 1 Hospitalization days and treatment course of vinpocetine injection of patients in different clinical departments

2.4 藥物使用及不良反應(yīng)發(fā)生情況

3665例患者中，給藥途徑均為靜脈滴注，未見(jiàn)同壺輸注現(xiàn)象；總使用劑量范圍為2～108支·例-1，平均用量為（22.48±13.38）支·例-1；單次給藥劑量為10 mg，20 mg，30 mg，40 mg；以20 mg和30 mg常見(jiàn)。臨床使用的溶媒有5%葡萄糖注射液（250 mL），0.9%氯化鈉注射液（100 mL和250 mL），果糖注射液（250 mL）及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（250 mL），溶液中均不含有氨基酸，前兩者為藥品說(shuō)明書推薦溶媒。長(zhǎng)春西汀注射液的稀釋濃度有要求（≤ 0.12 mg·mL-1），濃度過(guò)高，有溶血風(fēng)險(xiǎn)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，配制的藥物濃度基本合理，僅有12例濃度＞ 0.12 mg·mL-1，均是由單次劑量過(guò)大引起，主要集中在心血管內(nèi)科。臨床上聯(lián)合活血化瘀類藥物較為常見(jiàn)，主要與舒血寧注射液、生脈注射液、疏血通注射液及銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)用。

3665例出院患者病例中，未見(jiàn)與該藥相關(guān)的嚴(yán)重的、或新的不良反應(yīng)發(fā)生的記錄，僅有18例記錄了常見(jiàn)的藥品不良反應(yīng)，其中14例表現(xiàn)為惡心、反酸，4例為局部皮膚出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，停藥后癥狀消失。

2.5 不合理用藥情況

3665例患者中，1986例（54.19%）存在不合理用藥問(wèn)題。其中，572例（15.61%）無(wú)指征用藥、1036例（28.27%）療程過(guò)短（＜ 7 d）、363例（9.90%）療程過(guò)長(zhǎng)（＞ 14 d）、15例（0.41%）存在用法用量錯(cuò)誤。各臨床科室不合理用藥情況詳見(jiàn)表2、表3。

表2 長(zhǎng)春西汀注射液不合理用藥分布情況Tab 2 Distribution of irrational use of vinpocetine injection

表3 長(zhǎng)春西汀注射液用法用量錯(cuò)誤分布情況Tab 3 Distribution of incorrect usage and dosage of vinpocetine injection

3 討論

3.1 適應(yīng)證

長(zhǎng)春西汀具有促進(jìn)大腦新陳代謝、增加大腦血流量、改善大腦微循環(huán)作用，作為腦血管病的輔助治療藥物應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果表明，納入的病例中大多數(shù)患者具有腦血管病史，用藥適應(yīng)證基本合理；僅15.61%的患者用于腦血管病以外疾病的治療，主要用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變）及冠心病的輔助治療。前兩者可能是利用其擴(kuò)血管作用，但是《下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南》（2008年）及《中國(guó)糖尿病足診治指南》（2017年）均未提到該藥，其合理性有待進(jìn)一步探討。而用于冠心病的治療，僅有少量小樣本研究報(bào)道[10-11]，未見(jiàn)到可信度較高、循證級(jí)別較高的文獻(xiàn)，屬于超說(shuō)明書用藥。

2020年最新發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》[12]指出：合理用藥原則為能口服不肌注，能肌注不輸液。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者僅有腦血管病既往史，入院時(shí)未見(jiàn)新發(fā)病灶，且均能口服藥物，入院后給予長(zhǎng)春西汀靜脈制劑，這與合理用藥原則不符。

3.2 用法、用量及療程

單次劑量過(guò)大將增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]；而劑量不足將影響藥物的治療效果；輸液濃度過(guò)高可能誘發(fā)靜脈炎、肺栓塞[14]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[15]、專家共識(shí)[2]及藥品說(shuō)明書推薦的用法用量，我院臨床使用長(zhǎng)春西汀注射液的用法用量基本合理，但也存在個(gè)別不合理現(xiàn)象。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共有12例單次劑量過(guò)大，3例劑量偏小及12例藥物濃度過(guò)大。建議醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書給藥，確?；颊哂盟幇踩?。

療程過(guò)短達(dá)不到藥物應(yīng)有的治療效果；而療程過(guò)長(zhǎng)既增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[16]中明確指出“不得隨意改變用藥療程”。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，28.27%的患者用藥療程過(guò)短及9.90%的患者療程過(guò)長(zhǎng)，短則1 d，長(zhǎng)則1個(gè)月余。療程過(guò)長(zhǎng)者表現(xiàn)為從入院用到出院方才停用；而療程過(guò)短主要是由于頻繁更換其他腦血管藥物所致。

3.3 序貫治療

文獻(xiàn)[17]報(bào)道，腦梗死急性期后患者繼續(xù)服用長(zhǎng)春西汀片強(qiáng)化治療，可有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善日常生活能力、提高認(rèn)知功能，并改善血液流變學(xué)指標(biāo)。藥品說(shuō)明書及《中華人民共和國(guó)藥典》均推薦序貫治療，即靜脈治療后，口服長(zhǎng)春西汀片繼續(xù)治療。本項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床上未見(jiàn)腦梗死急性期后的患者繼續(xù)服用長(zhǎng)春西汀口服制劑。對(duì)于這類問(wèn)題，臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行專題培訓(xùn)，或者與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通來(lái)促進(jìn)合理用藥。

3.4 輔助用藥的監(jiān)控預(yù)警工作

長(zhǎng)春西汀作為輔助用藥被廣泛應(yīng)用于臨床。醫(yī)院自2017年初對(duì)輔助用藥進(jìn)行監(jiān)控預(yù)警，目前輔助用藥的監(jiān)控預(yù)警工作已開展2年，但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)春西汀注射液不合理用藥問(wèn)題依然存在，尤其是療程不規(guī)范較為突出?？梢?jiàn)，從數(shù)量上對(duì)輔助用藥進(jìn)行限制，是無(wú)法從根本上解決輔助用藥的不合理用藥問(wèn)題，與張敬一等[18]研究報(bào)道結(jié)果相一致。

綜上所述，要從根本上解決輔助用藥不合理用藥問(wèn)題，除了對(duì)使用數(shù)量進(jìn)行監(jiān)控預(yù)警外，輔助用藥的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作是必不可少的，尤其是對(duì)于每月使用金額排名第1位的、用量異常增長(zhǎng)的輔助用藥，需分析其用藥合理性；其次，臨床藥師對(duì)病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通；最后，對(duì)于普遍性的問(wèn)題，如長(zhǎng)春西汀的序貫治療，臨床藥師可與科室主任進(jìn)行溝通，利用早交班、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間等，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行專題培訓(xùn)。