包春榮，余自成，周志強（.上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院藥劑科，上海 0805；.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院藥學部，上海 00090）

腦血管病具有較高的發(fā)病率、病殘率及死亡率，成為威脅人類健康的主要疾病之一[1]。作為治療腦血管病的輔助治療藥物長春西汀注射液被廣泛應用于臨床，并取得較好的效果，但其不合理用藥問題日趨嚴峻[2]。同濟大學附屬楊浦醫(yī)院是一所三級綜合醫(yī)院，實際開放床位1012張，每年收治大量腦血管疾病患者，使用長春西汀靜脈制劑病例逐年增加。近年來，長春西汀注射液在該院輔助用藥排名中一直名列前茅。本文通過對該院長春西汀注射液使用情況進行調(diào)查及合理性分析與評價，旨在規(guī)范長春西汀注射液的臨床應用，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調(diào)查方法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）檢索我院2019年1月1日- 12月31日使用長春西汀注射液（商品名稱：潤坦，規(guī)格2 mL∶10 mg，河南潤弘制藥股份有限公司）的出院患者信息，共計3665例。

1.2 評價依據(jù)及標準

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2015年版）、《新編藥物學》（18版）、相關(guān)臨床應用專家共識[2]以及文獻[3-9]、長春西汀注射液說明書等資料，確定合理用藥標準為：適應證為用于腦血管病的治療，比如缺血性腦血管病；腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀；以及腦小血管病及認知功能障礙等；用法用量為20～30 mg·次-1，每天1次，靜脈滴注；溶媒為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，禁用含氨基酸的溶液稀釋；濃度應≤ 0.12 mg·mL-1；療程為7 ～14 d；靜脈治療后，推薦口服長春西汀片繼續(xù)治療。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查的研究方法，查閱病例，按預先設(shè)計的Excel記錄以下信息內(nèi)容：病歷號、性別、年齡、住院天數(shù)、臨床主要診斷及科室分布；長春西汀注射液用法用量（單次給藥劑量、頻次及給藥途徑）、總用量、溶媒、療程、藥物濃度、是否存在同壺輸注及病程中是否有相關(guān)不良反應記錄等，綜合評價長春西汀注射液使用的合理性。

1.4 統(tǒng)計分析

應用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 性別及年齡分布

3665例患者中，男性患者1965例（53.62%），年齡范圍25～100歲，平均年齡（72.22±12.64）歲；女性患者1700例（46.38%），年齡范圍21～99歲，平均年齡（75.71±11.85）歲。60歲及以下者504例（13.75%）；60歲以上者3161例（86.25%）?？梢?，老年人是住院患者中使用長春西汀注射液的主要群體。

2.2 科室分布及主要疾病譜

3665例患者中，神經(jīng)內(nèi)科患者2495例（68.08%），普通外科426例（11.62%），老年醫(yī)學科306例（8.35%），心血管內(nèi)科201例（5.48%），全科92例（2.51%），其他科室[包括呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、骨科、急診內(nèi)科（含急診重癥監(jiān)護病房）、中醫(yī)科、五官科、泌尿外科及胸外科]145例（3.96%），可見，前3個科室的患者占全院使用長春西汀注射液總?cè)藬?shù)的主要部分（88.05%）。使用該藥的主要人群為腦血管疾病患者，共3093例（84.39%），以腦梗死及其后遺癥、后循環(huán)缺血及腦出血后遺癥常見。其次是用于腦部以外疾病的治療，普通外科主要用于下肢動脈硬化閉塞癥、2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變）的輔助治療，心血管內(nèi)科用于冠心病的輔助治療。

2.3 住院天數(shù)及療程

本次調(diào)查的住院患者平均住院天數(shù)為（11.07±5.31）d，平均用藥療程為（9.19±4.76） d。住院天數(shù)及長春西汀注射液使用療程詳見表1。

表1 患者在各臨床科室的住院天數(shù)及長春西汀注射液使用療程情況Tab 1 Hospitalization days and treatment course of vinpocetine injection of patients in different clinical departments

2.4 藥物使用及不良反應發(fā)生情況

3665例患者中，給藥途徑均為靜脈滴注，未見同壺輸注現(xiàn)象；總使用劑量范圍為2～108支·例-1，平均用量為（22.48±13.38）支·例-1；單次給藥劑量為10 mg，20 mg，30 mg，40 mg；以20 mg和30 mg常見。臨床使用的溶媒有5%葡萄糖注射液（250 mL），0.9%氯化鈉注射液（100 mL和250 mL），果糖注射液（250 mL）及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（250 mL），溶液中均不含有氨基酸，前兩者為藥品說明書推薦溶媒。長春西汀注射液的稀釋濃度有要求（≤ 0.12 mg·mL-1），濃度過高，有溶血風險。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，配制的藥物濃度基本合理，僅有12例濃度＞ 0.12 mg·mL-1，均是由單次劑量過大引起，主要集中在心血管內(nèi)科。臨床上聯(lián)合活血化瘀類藥物較為常見，主要與舒血寧注射液、生脈注射液、疏血通注射液及銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)用。

3665例出院患者病例中，未見與該藥相關(guān)的嚴重的、或新的不良反應發(fā)生的記錄，僅有18例記錄了常見的藥品不良反應，其中14例表現(xiàn)為惡心、反酸，4例為局部皮膚出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，停藥后癥狀消失。

2.5 不合理用藥情況

3665例患者中，1986例（54.19%）存在不合理用藥問題。其中，572例（15.61%）無指征用藥、1036例（28.27%）療程過短（＜ 7 d）、363例（9.90%）療程過長（＞ 14 d）、15例（0.41%）存在用法用量錯誤。各臨床科室不合理用藥情況詳見表2、表3。

表2 長春西汀注射液不合理用藥分布情況Tab 2 Distribution of irrational use of vinpocetine injection

表3 長春西汀注射液用法用量錯誤分布情況Tab 3 Distribution of incorrect usage and dosage of vinpocetine injection

3 討論

3.1 適應證

長春西汀具有促進大腦新陳代謝、增加大腦血流量、改善大腦微循環(huán)作用，作為腦血管病的輔助治療藥物應用于臨床。本研究結(jié)果表明，納入的病例中大多數(shù)患者具有腦血管病史，用藥適應證基本合理；僅15.61%的患者用于腦血管病以外疾病的治療，主要用于下肢動脈硬化閉塞癥、2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變）及冠心病的輔助治療。前兩者可能是利用其擴血管作用，但是《下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南》（2008年）及《中國糖尿病足診治指南》（2017年）均未提到該藥，其合理性有待進一步探討。而用于冠心病的治療，僅有少量小樣本研究報道[10-11]，未見到可信度較高、循證級別較高的文獻，屬于超說明書用藥。

2020年最新發(fā)布的《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》[12]指出：合理用藥原則為能口服不肌注，能肌注不輸液。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者僅有腦血管病既往史，入院時未見新發(fā)病灶，且均能口服藥物，入院后給予長春西汀靜脈制劑，這與合理用藥原則不符。

3.2 用法、用量及療程

單次劑量過大將增加藥品不良反應發(fā)生的風險[13]；而劑量不足將影響藥物的治療效果；輸液濃度過高可能誘發(fā)靜脈炎、肺栓塞[14]。根據(jù)相關(guān)文獻[15]、專家共識[2]及藥品說明書推薦的用法用量，我院臨床使用長春西汀注射液的用法用量基本合理，但也存在個別不合理現(xiàn)象。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共有12例單次劑量過大，3例劑量偏小及12例藥物濃度過大。建議醫(yī)護人員嚴格按照藥品說明書給藥，確?；颊哂盟幇踩?。

療程過短達不到藥物應有的治療效果；而療程過長既增加藥品不良反應發(fā)生的風險，又增加患者的經(jīng)濟負擔[14]。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于做好輔助用藥臨床應用管理有關(guān)工作的通知》[16]中明確指出“不得隨意改變用藥療程”。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，28.27%的患者用藥療程過短及9.90%的患者療程過長，短則1 d，長則1個月余。療程過長者表現(xiàn)為從入院用到出院方才停用；而療程過短主要是由于頻繁更換其他腦血管藥物所致。

3.3 序貫治療

文獻[17]報道，腦梗死急性期后患者繼續(xù)服用長春西汀片強化治療，可有效促進神經(jīng)功能恢復、改善日常生活能力、提高認知功能，并改善血液流變學指標。藥品說明書及《中華人民共和國藥典》均推薦序貫治療，即靜脈治療后，口服長春西汀片繼續(xù)治療。本項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床上未見腦梗死急性期后的患者繼續(xù)服用長春西汀口服制劑。對于這類問題，臨床藥師應充分發(fā)揮自身藥學專業(yè)優(yōu)勢，通過對臨床醫(yī)師進行專題培訓，或者與臨床醫(yī)師及時溝通來促進合理用藥。

3.4 輔助用藥的監(jiān)控預警工作

長春西汀作為輔助用藥被廣泛應用于臨床。醫(yī)院自2017年初對輔助用藥進行監(jiān)控預警，目前輔助用藥的監(jiān)控預警工作已開展2年，但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長春西汀注射液不合理用藥問題依然存在，尤其是療程不規(guī)范較為突出?？梢?，從數(shù)量上對輔助用藥進行限制，是無法從根本上解決輔助用藥的不合理用藥問題，與張敬一等[18]研究報道結(jié)果相一致。

綜上所述，要從根本上解決輔助用藥不合理用藥問題，除了對使用數(shù)量進行監(jiān)控預警外，輔助用藥的專項點評工作是必不可少的，尤其是對于每月使用金額排名第1位的、用量異常增長的輔助用藥，需分析其用藥合理性；其次，臨床藥師對病區(qū)醫(yī)囑進行實時審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通；最后，對于普遍性的問題，如長春西汀的序貫治療，臨床藥師可與科室主任進行溝通，利用早交班、業(yè)務學習時間等，對臨床醫(yī)師進行專題培訓。