王冬雪，侯繼秋，馬九龍，王延龍（.吉林大學第二醫(yī)院藥學部，吉林 長春 3004；.吉林大學第二醫(yī)院皮膚科，吉林 長春 3004）

1 臨床資料

患者，男性，59歲，因“發(fā)現血糖升高14年，血肌酐升高7年，規(guī)律腹膜透析3年，腹膜透析聯合血液透析1年，出現幻覺1 d”，于2019年10月13日入院?；颊?年前因糖尿病腎病開始腹膜透析治療，1年前因腹透液混濁，抗感染治療后開始血液透析聯合腹膜透析，血液透析每周3次，腹膜透析每晚一次。5 d前患者無明顯誘因出現右側下肢散發(fā)小紅疹，中央有水皰，瘙癢，當地醫(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，予注射用阿昔洛韋（規(guī)格：0.25 g，批號：20219001-1，武漢人福藥業(yè)有限責任公司）2 g，q 24 h治療3 d后，患者出現幻覺，癥狀持續(xù)1 d后入我院治療，期間患者仍常規(guī)予每晚腹膜透析一次，聯合血液透析每周3次。患者血壓125/86 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），急查血常規(guī)：WBC 4×109·L-1，N% 89%，Hb 96 g·L-1。血生化：K+3.6 mmol·L-1、Na+138.3 mmol·L-1、Glu 5.50 mmol·L-1、Scr 1100 μmol·L-1、Alb 39 g·L-1。頭顱CT：無明顯異常。指標與前無特殊改變。藥師對不良反應關聯性進行評價，考慮可能是注射用阿昔洛韋所致的腦病，建議停用注射用阿昔洛韋。根據藥品說明書，阿昔洛韋血漿蛋白結合率低（9%～33%），且腦脊液濃度是血中濃度的一半，血液透析1次可清除60%，腹膜透析清除量很少，故藥師建議加強血液透析，不必停用其他藥物及治療。醫(yī)師采納藥師建議，治療上給予連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）2次后，改為普通血透，一周3次，同時非血液透析日行腹膜透析每日4次治療，治療8 d后患者幻覺消失，病情好轉出院。

2 討論

根據國家ADR中心制定的關聯性評價標準，患者突發(fā)幻覺的腦病癥狀可能為阿昔洛韋所致，原因如下：①患者既往無精神病及神經系統(tǒng)病史，發(fā)生腦病癥狀后，急查血常規(guī)、生化、血糖等指標，與前無特殊改變，可排除尿毒癥腦病、低鈉血癥及血糖異常所致精神癥狀；發(fā)生不良反應時血常規(guī)WBC指標正常，可排除感染導致的意識障礙；患者肝功能正常，排除肝性腦病；頭部CT未見異常，可排除器質性腦病。因此患者的腦病癥狀不能用原發(fā)病或其他可能疾病來解釋。②發(fā)生腦病時，注射用阿昔洛韋應用3 d，用藥與不良反應發(fā)生有合理的時間關系。③根據注射用阿昔洛韋說明書，該藥可引起昏迷、意識模糊、幻覺、癲癇、下肢抽搐、震顫等中樞神經系統(tǒng)不良反應；文獻亦報道阿昔洛韋[1-3]可誘發(fā)腦病，反應符合該藥已知的不良反應類型。④患者停用阿昔洛韋，未停用其他藥物及治療，8 d后癥狀好轉。⑤患者應用的所有藥物中，只有阿昔洛韋[1-3]可誘發(fā)腦病，且給藥劑量偏大，藥物易蓄積，故注射用阿昔洛韋導致腦病可能性大。

該患者發(fā)生腦病的機制可能有以下3點：①給藥劑量偏大，導致藥物蓄積。阿昔洛韋主要經腎臟清除[4]。根據藥品說明書，正常患者單次5～10 mg·kg-1，q 8 h，患者體質量68 kg，故給藥劑量應單次340～680 mg，q 8 h。根據《熱病》，透析患者應減量，單次給藥劑量為正常量的50%，q 24 h，即170～340 mg，q 24 h透析后給藥[5]。注射用阿昔洛韋規(guī)格為每支0.25 g，故可給予0.25 g，q 24 h，該患者予2 g，q 24 h，劑量偏大。②腎衰竭患者血腦屏障和細胞膜的通透性改變，游離藥物易在神經系統(tǒng)蓄積。

該例患者出現腦病不良反應主要為阿昔洛韋劑量過大所致，故藥師建議停用注射用阿昔洛韋。阿昔洛韋血漿蛋白結合率低（9%～33%），血液透析6 h約清除血中60%的藥物，因此該患者可加強血液透析減少藥物蓄積[6]。治療8 d后，患者神志轉清，幻覺癥狀消失。

綜上，建議血液透析患者在使用注射用阿昔洛韋等抗病毒藥物時，要時刻注意其誘發(fā)腦病的風險，嚴格控制給藥劑量和給藥間隔，且早期診斷、及時停藥、加強血液透析是治療阿昔洛韋致血透患者腦病不良反應的關鍵措施。